护理不良事件案例1
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理不良事件安全警示案例与主要原因分析和预防措施
1
Hale Waihona Puke Baidu
案例分享一：新发压疮
2
3
主要原因分析 （1） 压力 压力是发生压疮的最主要外源性因素。局部组织处于持续不减轻的压迫下， 产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细 胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不 良而导致软组织溃烂坏死。 （2）感觉和自主运动功能丧失 由于感觉功能减退，瘫痪肢体反应迟钝，感受冷、热、硬、 潮湿等物理因素的能力下降，对疼痛不敏感，长时间没有改变体位也未觉得受压部位疼痛；病 人不能或不愿意活动，不能通过变换体位来减轻局部压力，容易造成皮肤损伤，发生压疮。 （3） 营养不良 年老体弱长期卧床病人，胃肠蠕动慢、消化功能差或由于无法进食，也 易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症；皮肤的基本物质是蛋白质，低蛋白血症使皮肤抵抗 力下降。 （4） 年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩，易受损伤。 （5） 潮湿 皮肤受潮湿刺激可导致表皮角质层的保护能力下降,使皮肤松弛，弹性和光泽
（6） 护理不当 为病人使用便盆、坐轮椅、清洁皮肤等方法不当而导致压疮形成。不正 确翻身牵拉皮肤、不正确按摩等，亦可造成压疮出现。
（7） 知识缺乏 有些病人或家属，不知道压疮的诱因，故也不会采取相应的预防措施， 一旦形成压疮，又不懂的如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。
（8） 社区护理和专职家庭护理欠完善 医疗费用的上涨使大多数经医院治疗病情稳定的 患者及慢性病患者需要在家中接受康复治疗，但社区护理和专职家庭护理欠完善，造成在家中 发生压疮的比例高。
8
三、预防不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
5
压疮的预防措施： 1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一次。 2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复 方氨基酸。 4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。 5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。 6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其 自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
4
三、预防发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
6
案例分享二：化疗药物外渗
7
主要原因分析 1、 药物本身因素 与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关。当药物在很短时间 内量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积， 而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤. 2、患者因素 （1）患者血管。由于长期输液，反复大剂量化疗，经常采集血标本，对患者 血管内膜有不同程度损伤，使血管壁变薄，脆性增加，弹性下降，容易造成药物外渗。（2）患 者活动。由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机 会，针头容易滑出血管，引起药物外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖 穿破血管。（3）患者年龄。老年人的行为失控容易导致注射针头移位，老年人的生理性退化— —反应迟钝、痛阈降低、皮肤松弛、静脉脆弱也增加外渗的可能。（4）沟通障碍。如气管切开 患者、听力障碍患者难以表达自己的感觉。 3、护理操作技术因素 （1）护理人员专科知识缺乏，对化疗药物的特性及使用方法缺乏了 解。（2）没有经验的低年资护士进行化疗操作，未做到定时巡视静脉通道。（3）静脉穿刺技 术水平差，穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针尖斜面未能完全进入血管，药物经破口和针尖斜面 渗至皮下组织。（4）穿刺成功后，针柄固定不牢固，随肢体的活动，针尖滑出血管。（5）对 同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成血管损伤。（6）选用了局部血管有 病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。（7）选用钢针，钢针外渗 率是留置针的2倍。（8）选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及 时发现，容易导致血管、神经损伤。（9）用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针 眼外渗。
1
Hale Waihona Puke Baidu
案例分享一：新发压疮
2
3
主要原因分析 （1） 压力 压力是发生压疮的最主要外源性因素。局部组织处于持续不减轻的压迫下， 产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细 胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不 良而导致软组织溃烂坏死。 （2）感觉和自主运动功能丧失 由于感觉功能减退，瘫痪肢体反应迟钝，感受冷、热、硬、 潮湿等物理因素的能力下降，对疼痛不敏感，长时间没有改变体位也未觉得受压部位疼痛；病 人不能或不愿意活动，不能通过变换体位来减轻局部压力，容易造成皮肤损伤，发生压疮。 （3） 营养不良 年老体弱长期卧床病人，胃肠蠕动慢、消化功能差或由于无法进食，也 易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症；皮肤的基本物质是蛋白质，低蛋白血症使皮肤抵抗 力下降。 （4） 年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩，易受损伤。 （5） 潮湿 皮肤受潮湿刺激可导致表皮角质层的保护能力下降,使皮肤松弛，弹性和光泽
（6） 护理不当 为病人使用便盆、坐轮椅、清洁皮肤等方法不当而导致压疮形成。不正 确翻身牵拉皮肤、不正确按摩等，亦可造成压疮出现。
（7） 知识缺乏 有些病人或家属，不知道压疮的诱因，故也不会采取相应的预防措施， 一旦形成压疮，又不懂的如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。
（8） 社区护理和专职家庭护理欠完善 医疗费用的上涨使大多数经医院治疗病情稳定的 患者及慢性病患者需要在家中接受康复治疗，但社区护理和专职家庭护理欠完善，造成在家中 发生压疮的比例高。
8
三、预防不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
5
压疮的预防措施： 1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一次。 2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复 方氨基酸。 4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。 5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。 6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其 自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
4
三、预防发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
6
案例分享二：化疗药物外渗
7
主要原因分析 1、 药物本身因素 与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关。当药物在很短时间 内量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积， 而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤. 2、患者因素 （1）患者血管。由于长期输液，反复大剂量化疗，经常采集血标本，对患者 血管内膜有不同程度损伤，使血管壁变薄，脆性增加，弹性下降，容易造成药物外渗。（2）患 者活动。由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机 会，针头容易滑出血管，引起药物外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖 穿破血管。（3）患者年龄。老年人的行为失控容易导致注射针头移位，老年人的生理性退化— —反应迟钝、痛阈降低、皮肤松弛、静脉脆弱也增加外渗的可能。（4）沟通障碍。如气管切开 患者、听力障碍患者难以表达自己的感觉。 3、护理操作技术因素 （1）护理人员专科知识缺乏，对化疗药物的特性及使用方法缺乏了 解。（2）没有经验的低年资护士进行化疗操作，未做到定时巡视静脉通道。（3）静脉穿刺技 术水平差，穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针尖斜面未能完全进入血管，药物经破口和针尖斜面 渗至皮下组织。（4）穿刺成功后，针柄固定不牢固，随肢体的活动，针尖滑出血管。（5）对 同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成血管损伤。（6）选用了局部血管有 病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。（7）选用钢针，钢针外渗 率是留置针的2倍。（8）选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及 时发现，容易导致血管、神经损伤。（9）用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针 眼外渗。