医院感染暴发案例分析
医院感染的病例分析与总结
医院感染的病例分析与总结感染是指病原微生物侵入机体并在其中扩增，导致机体发生症状和病理变化的过程。
医院感染是指在医疗机构内进行治疗或接受医疗服务的患者，在一定时间后发生的与治疗无关的感染。
医院感染的发生率高、传播速度快、治疗难度大，严重影响患者的健康和生活质量。
本文将通过分析医院感染的病例，总结医院感染的相关问题以及预防措施。
1. 案例一：切口感染一个患有肝癌的病人在手术后出现了切口感染。
切口感染是医院感染中常见的一种类型，原因可能是手术患者免疫力低下、手术器械或操作不符合规范等。
这种感染可以导致伤口愈合缓慢、发热、疼痛、脓液渗出等症状。
为了预防切口感染，医务人员在手术前应遵守严格的洗手和消毒操作，并选择合适的手术器具。
患者术后应做好切口伤口的清洁和包扎，注意防止伤口感染的交叉感染。
2. 案例二：尿路感染一个老年患者被诊断为尿路感染。
尿路感染是医院里常见的感染类型，尤其在长期插管的患者中更为常见。
尿路感染主要由细菌侵入尿路引起，常表现为尿频、尿急、尿痛和腰痛等症状。
为了预防尿路感染，医务人员需要注意正确插入导尿管的方法，及时更换导尿管并保持导尿管的清洁卫生。
对于长期插管的患者，还应加强观察尿液情况，并及时进行尿液培养和抗菌治疗。
3. 案例三：呼吸道感染一个患有慢性呼吸道疾病的病人在住院期间发生了呼吸道感染。
呼吸道感染在医院是较为常见的感染类型，尤其是住院时间长的重症患者更容易感染。
呼吸道感染主要由细菌或病毒引起，常表现为咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
为了预防呼吸道感染，医务人员应注意巧妙地使用呼吸治疗设备，保持设备的清洁卫生，定期更换过滤器和管路，并严格控制院内感染的传播。
4. 案例四：血液感染一个患有白血病的病人在化疗过程中发生了血液感染。
血液感染在医院是最为严重的感染类型之一，往往导致患者严重并发症和死亡。
血液感染主要由细菌侵入血液引起，可能是通过静脉通道、导管等途径进入体内。
为了预防血液感染，医务人员应注意正确操作静脉置管、输血和输液等操作，保持操作区域的清洁，并严格控制医疗器械的无菌操作。
院感案例
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
医院感染暴发案例
整理课件
2
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
整理课件
3
整理课件
4
3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
整理课件
38
医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
有 形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
整理课件
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
整理课件
29
五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
整理课件
30
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
整理课件
31
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
整理课件
18
整理课件
医院感染暴发识别与处置
识别方法
临床观察法
通过医护人员对患者的观 察，发现感染症状异常增 多或出现新的感染病例。
实验室检测法
利用微生物学、血清学等 方法检测病原体，判断是 否发生医院感染暴发。
流行病学调查法
通过调查医院内部感染病 例的分布、传播途径等， 分析是否存在医院感染暴过医护人员手部接触传播
处置措施
暂停手术室使用，对手术室进行彻底清洁和消毒，加强手术过程中的 手卫生和防护措施，对医护人员进行培训和考核。
案例三：某医院血液透析室感染暴发事件
01
感染病原体
丙型肝炎病毒（HCV）
02
感染方式
血液透析机及管道清洁消毒不彻底
03
处置措施
立即暂停血液透析室使用，对血液透析机及管道进行彻底清洁和消毒，
加强监测
医疗机构应建立健全的医院感 染监测体系，及时发现和报告
医院感染病例。
提高手卫生依从性
医护人员应严格执行手卫生规 范，减少交叉感染的风险。
加强抗菌药物管理
合理使用抗菌药物，减少耐药 菌株的产生和传播。
强化环境清洁与消毒
定期对医院环境进行清洁和消 毒，减少病原体在环境中的传
播。
02
CATALOGUE
CATALOGUE
医院感染暴发的案例分析
案例一：某医院新生儿病房感染暴发事件
感染病原体
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
感染方式
通过医护人员手部接触传播
处置措施
立即隔离感染患儿，对病房进行彻底清洁和消毒，加强手卫生措 施，对医护人员进行培训和考核。
案例二：某医院手术室感染暴发事件
感染病原体
耐万古霉素肠球菌（VRE）
医院感染事件分析案例
医院感染事件分析案例一、事件背景某市某大型综合医院，拥有床位1000张，是一家具有较高知名度和良好口碑的医疗机构。
医院在日常工作中，注重医疗质量和服务水平，但也面临着医院感染管理的巨大挑战。
2019年，该医院发生了一起严重的医院感染事件，导致多名患者死亡，引起了社会广泛关注。
二、事件经过1. 感染爆发2019年1月，该医院呼吸内科病房内连续出现患者死亡事件。
经调查发现，死亡患者均存在肺部感染，且病原体相同。
这引起了医院感染管理部门的高度重视，立即展开调查。
2. 感染源追踪医院感染管理部门联合相关部门，对感染病例进行深入分析，发现感染源可能来自于呼吸机。
进一步调查发现，感染患者均使用了同一批次呼吸机，且呼吸机管路未进行充分消毒。
3. 控制措施医院立即采取措施，对感染患者进行隔离治疗，暂停使用涉事呼吸机，并对呼吸机管路进行严格消毒。
同时，对医院全体医护人员进行感染防控培训，提高感染防控意识。
4. 调查结果经过深入调查，确认此次医院感染事件是由于呼吸机管路未进行充分消毒导致的。
感染病原体为多重耐药菌，具有较强的传染性和致病性。
三、事件原因分析1. 感染防控制度不健全虽然医院有感染防控制度，但实际操作中存在漏洞。
呼吸机管路的消毒工作未能做到位，导致病原体传播。
2. 医护人员感染防控意识不足医护人员在操作过程中，未能严格按照感染防控规定进行操作，对呼吸机管路的消毒工作重视不够。
3. 消毒剂选择不当医院使用的消毒剂未能有效杀灭多重耐药菌，导致感染发生。
4. 监管不到位医院感染管理部门对感染防控工作的监管不到位，未能及时发现和纠正存在的问题。
四、教训与启示1. 完善感染防控制度医院应进一步完善感染防控制度，确保各项规定得到有效执行。
特别是对呼吸机等关键设备的消毒工作，要制定严格的标准操作流程，并加强监督。
2. 提高医护人员感染防控意识医院应加强医护人员的感染防控培训，提高他们的防控意识，确保在实际工作中能够严格按照规定操作。
医院感染暴发案例分析
2023《医院感染暴发案例分析》contents •医院感染暴发概述•医院感染暴发的原因分析•医院感染暴发的防控措施•医院感染暴发的应急处理•医院感染暴发案例介绍•总结与展望目录01医院感染暴发概述定义与特点特点医院感染暴发往往具有以下特点定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
传播途径多样可通过直接接触、气溶胶传播、共同媒介物等途径传播。
危险因素复杂包括基础疾病、免疫功能低下、诊疗操作不当等。
易感人群广泛包括住院患者、医务人员、家属等。
1医院感染暴发的危害23医院感染暴发可导致患者病情加重、住院时间延长、死亡等。
患者安全和健康受损医院感染暴发会影响医疗工作的正常进行，导致医疗质量下降。
医疗质量下降医院感染暴发可能引发社会信任危机，影响医院声誉和形象。
社会信任危机医院感染暴发历史悠久，早在20世纪初就有所报道。
医院感染暴发的历史与发展历史回顾随着医学技术的进步和医疗机构管理水平的提高，医院感染暴发得到了有效控制。
发展现状加强医院感染防控体系建设，提高医务人员感染防控意识和能力，是未来医院感染防控的重要方向。
未来展望02医院感染暴发的原因分析03患者之间的交叉感染医院内患者之间可能存在交叉感染的情况，特别是患有相同或相似疾病的患者之间。
患者因素01免疫力低下患有慢性疾病、年老体弱、免疫力低下的患者容易发生医院感染。
02患者不遵医嘱部分患者不遵守医生建议的诊疗程序，不按时服药、不注意个人卫生等，导致感染风险增加。
医护人员缺乏专业知识和技能部分医护人员缺乏对医院感染的认识和防控意识，以及必要的专业知识和技能，导致医院感染暴发。
医护人员因素医护人员操作不当部分医护人员在操作过程中存在不当行为，如手术操作不规范、医疗器械消毒不彻底等，增加了患者感染的风险。
医护人员工作压力过大医护人员工作压力过大，长期处于疲劳状态，容易疏忽感染防控措施，导致医院感染暴发。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。
全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。
近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。
这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。
同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。
美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。
这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。
国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。
加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。
2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。
这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。
对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。
从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。
手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。
医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。
从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。
呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。
这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。
从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。
医院感染暴发案例分析
对感染源进行溯源，了解感染源的来源和传播途径，为控制措施提供依据。
感染源的追踪
感染源的确定
通过医护人员、患者、家属等与感染源直接接触而传播。
接触传播
飞沫传播
空气传播
通过患者咳嗽、打喷嚏等产生的飞沫传播。
通过病原体在空气中长时间悬浮和传播。
03
02
01
感染源的传播途径
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感染源的控制措施
对感染患者进行隔离治疗，减少与其他患者的接触，防止病原体扩散。
建立健全的医院感染防控体系
医院应建立健全的医院感染防控体系，明确各部门职责和工作流程，确保各项措施得到有效执行。
医护人员是医院感染防控的重要力量。医院应定期组织医护人员参加医院感染防控培训和教育，提高他们的意识和技能水平。
随着科学技术的发展，一些先进的医院感染防控技术不断涌现。医院应积极推广这些技术，提高医院感染防控水平。
医疗废物是导致医院感染的重要污染源。医院应加强医疗废物的管理，确保医疗废物得到妥善处理和处置。
加强医护人员培训和教育
推广先进的医院感染防控技术
加强医疗废物管理
对未来医院感染防控的建议
对医疗行业的警示意义
重视医院感染防控工作：医疗行业应高度重视医院感染防控工作，将其作为医院管理的重要内容之一，不断完善和加强相关制度和措施。
防护措施不到位
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
医院感染暴发及控制措施
医院感染暴发对患者的健康和生 命安全构成严重威胁，也给医疗
资源和经济带来巨大损失。
研究目的和意义
研究目的
旨在探讨医院感染暴发的原因、传播途径和控制措施，为医疗机构提供有效的防 控策略，以减少医院感染的发生和传播。
研究意义
通过研究医院感染暴发及控制措施，可以更好地了解医院感染的发病规律和传播 途径，采取针对性的防控措施，减少医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水 平。同时，可以为政府制定医疗政策和相关法规提供科学依据。
展望未来医院感染防控发展方向
智能化监测
强化预防控制
耐药菌株防控
医护人员健康保护
社会公共卫生合作
利用现代技术手段，建 立智能化的医院感染监 测系统，实时收集和分 析数据，提高监测的准 确性和效率。
加强对医院感染危险因 素的研究和分析，采取 更加有效的预防控制措 施，降低医院感染的发 生率。
进一步研究和探索耐药 菌株的防控方法，采取 更加有效的措施来减少 耐药菌株的产生和传播 。
染暴发的风险增加。
医院之间交流不足
不同的医院之间对于感染控制的 经验和知识交流不足，也会导致
医院感染暴发的情况出现。
04 医院感染暴发的控制措施
建立完善的防控机制
建立医院感染管理委员会，制 定医院感染防控方案，明确各 部门职责和任务。
建立医院感染监测系统，及时 发现和报告医院感染暴发情况 ，以及采取有效的干预措施。
总结词：消毒隔离制度不严格、器械消毒不规范、导尿管未及时更换。
详细描述：医院在执行消毒隔离制度和器械消毒方面存在不规范之处，同时术后未及时更换 导尿管，导致尿路感染在医院内传播。
案例三：某妇幼保健院感染暴发事件
01
医院感染暴发案例分析
02
案例二：某医院血液透析 室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液 透析室发现多例患者感染丙肝 病毒。
经过调查，发现感染者均曾在 该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者 在该血液透析室治疗期间，均 使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所 有透析患者进行了排查，并采集 了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发 事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生 一起疑似医院感染暴发事件， 涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲 病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物 体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩 、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质 量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群 等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提 高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如 标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关 问题，及时发现和解决潜在的感染风
医院感染监测案例分析
医院感染监测案例分析一、案例一：某三甲医院外科病房感染事件1. 背景某三甲医院外科病房在一段时间内，出现了多例术后感染病例。
感染病原体主要为金黄色葡萄球菌，给患者带来了严重的后果。
2. 感染原因分析（1）手术操作不当：部分手术操作不规范，手术时间较长，患者术后免疫力下降，容易感染。
（2）抗生素使用不当：术后抗生素使用不规范，剂量不足或过度使用，导致菌群失调，使金黄色葡萄球菌得以繁殖。
（3）病房环境因素：病房空气质量不佳，消毒不彻底，患者间交叉感染。
3. 防控措施（1）加强手术操作规范：提高手术团队技能，缩短手术时间，降低术后感染风险。
（2）合理使用抗生素：遵循抗生素使用指南，合理选用抗生素，避免过度使用。
（3）改善病房环境：加强病房通风，定期消毒，降低交叉感染风险。
二、案例二：某综合医院呼吸科感染事件1. 背景某综合医院呼吸科出现多例病毒性肺炎病例，经调查，感染源为流感病毒。
2. 感染原因分析（1）患者流动性大：呼吸科患者流动性大，容易导致病毒传播。
（2）防护措施不足：医护人员在接诊患者时，个人防护措施不到位，容易感染。
（3）病毒变异：流感病毒变异速度快，疫苗保护效果有限。
3. 防控措施（1）加强患者管理：对疑似感染患者进行隔离治疗，降低患者流动性。
（2）提高防护意识：加强医护人员培训，提高防护意识，做好个人防护。
（3）疫苗接种：鼓励医护人员和患者接种流感疫苗，降低感染风险。
三、案例三：某儿童医院新生儿感染事件1. 背景某儿童医院新生儿病房出现多例新生儿败血症病例，感染病原体为大肠杆菌。
2. 感染原因分析（1）产房感染：部分新生儿在产房过程中，接触到感染源。
（2）医疗器械污染：医疗器械消毒不彻底，导致新生儿感染。
（3）母乳喂养问题：部分母乳喂养不当，如哺乳器清洁不彻底，导致感染。
3. 防控措施（1）加强产房管理：提高产房卫生标准，严格执行消毒措施。
（2）严格医疗器械消毒：确保医疗器械消毒彻底，降低感染风险。
近年国内医院感染案例整理汇总
10、连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5 名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认 为是一起严重的院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没 有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有 全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度； 内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设 置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识 不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配 制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁 用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
3、深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。 • 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
14、临汾市尧都区眼科医院7名白内障 发生术后内眼感染
• 【事件回放】临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施 行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。 • 【调查分析】 主要原因是： （一）医院感染管理组织机构不健全。 （二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
医院感染暴发报告及
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 医院感染暴发情况概述 • 医院感染暴发报告内容 • 医院感染暴发应对措施 • 医院感染暴发案例分析 • 总结与建议
01
引言
目的
为了加强医院感染暴发事件的监测和报告，提高医疗机构的 防控能力，保障患者安全。
背景
医院感染暴发事件是医疗领域的重要问题，不仅影响患者健康， 还可能对医疗机构的声誉和运营造成不良影响。因此，加强医院 感染暴发报告及管理具有重要意义。
感染源 感染源可能为血液透析机、透析 器等医疗器械上的细菌、病毒等 ，也可能与医护人员手部卫生、 环境卫生等因素有关。
传播途径 感染主要通过血液传播途径传播 。
06
总结与建议
对医院感染暴发的认识和重视程度需要提高
增强对医院感染暴发危害的认识
医院感染暴发不仅影响患者健康，还可能造成医疗资源的浪费和医务人员感染的 风险。
预防措施
01
02
03
加强手卫生
严格遵守手卫生规范，医 护人员接触患者前后均应 洗手，防止交叉感染。
强化消毒隔离
对疑似感染患者及时采取 隔离措施，对接触过患者 的物品进行消毒处理。
减少侵入性操作
尽量减少不必要的侵入性 操作，如静脉穿刺、气管 插管等，以降低感染风险 。
控制措施
确诊感染患者
对疑似感染患者进行确诊 ，根据感染类型和病原体 选择合适的治疗方案。
同种细菌或病毒感染暴发
指在一定时间内，同种细菌或病毒感 染的病例增多，超过正常水平。
特殊病原体感染暴发
医院内交叉感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，由 于接触或使用污染的医疗器材、药品 、环境等而引起的交叉感染。
医院感染暴发案例
防控策略
1
教育培训
提供相关培训和教育，使医务人员和患者了解感染防控措施。
2
手卫生
加强手卫生宣传，鼓励医务人员和患者勤洗手或使用消毒剂。
3
清洁消毒
增加医院设备和表面的清洁消毒频率，减少病原体滋生。
4
感染控制
建立有效的感染控制措施，包括隔离和个人防护装备的正确使用。
影响和措施
患者健康
医院感染暴发会导致患者健康状 况恶化，延长康复期。
真菌
• 白色念珠菌 • 曲霉菌 • 隐球菌
导致暴发的原因
1 不恰当的手卫生
医务人员未正确洗手或使用消毒剂，导致病 原体传播。
2 环境清洁不到位
医院设备和表面的清洁不彻底，容易滋生细 菌和病毒。
3 感染控制措施不当
缺乏有效的隔离和防护措施，使病原体传播 范围扩大。
4 抗生素滥用
过度使用抗生素导致病原体产生耐药性，增 加感染风险。
最新案例分析
案例1 案例2 案例3
2020年某医院ICU感染暴发，导致5名患者死亡。
2019年一家医院手术室感染暴发，多名患者需要 重新手术。
2018年产房感染暴发，影响了数十名新生儿的健 康。
常见病原体
细菌
• 金黄色葡萄球菌 • 大肠杆菌 • 肺炎克雷伯菌
病毒
• 流感病毒 • 呼吸道合胞病毒 • 乙肝病毒
医院感染暴发案例
医院感染暴发案例是每个人都应该关注的重要问题。本演示将深入探讨医院 感染暴发的背景、原因、防控策略以及对患者和医院的影响。
背景介绍
统计数据
最新的数据显示医院感染暴发案例在过去五年呈上升趋势。
媒体报道
医院感染暴发频繁出现在新闻中，引起了公众的广泛关注。
医院感染事件案例分析
12/42
规章还有： 《消毒管理方法》（年） 《医疗卫生机构医疗废物管理方法》（年） 《医疗废物管理行政处罚方法》（年） 《医疗机构传染病预检分诊管理方法》(年)
医院感染事件案例分析
13/42
规范及标准： 《医院感染诊疗标准（试行）》（年） 《内镜清洗消毒技术操作规范（年版）》（年) 《医疗机 构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（年） 《抗菌药品临床应用指导标准》（年） 《血液透析器复用操作规范》（年） 《医疗废物分类目录》（年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求》（ 年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准（试行）》 （年）
在发达国家，当代化医院住院患者中约有 5%—10%取得一个或各种感染。发展中国家发生医 院感染危险是发达国家2—20倍。在一些发展中国 家，感染率高达25%。
在美国，每136名住院患者中就有1人因在医 院内被感染而造成病情加重，每年约有200万例病 人发生医院感染，并造成8万病人死亡。
医院感染事件案例分析
30/42
❖医护/患儿百分比
NICU中收治病人 数与院内感染
发生率关系
医院感染事件案例分析
31/42
32起医院内新生儿感染流行事例传染源
传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 组成比（ %) 起 组成比（%）
• 从外院收入 0 0.0
6 50.0
• 产母带入 5 25.0
0
0.0
• 工作人员 4 20.0
当前，我部对开展血液透析医疗机构已经 建立目录。全国开展血液透析治疗医疗机构共 计3297所。其中，三级医院999所、二级医院2058 所、一级医院90所、其它（未定级、专科、民营等） 医院150所。
医院感染事件案例分析
医院感染事件案例
近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参预医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们采集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中吸收教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
1、2022 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部份手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2 、2022 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2022 年11 月14 日中午起相继浮现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3 、2022 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
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关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
传播途径
易感人群
易感人群
感染源
传播途径
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
医院感染的传播链
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医院感染暴发
• 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 • 其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源（同种医疗护理操作， 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者，同种 微生物感染怀疑同一来源等）。
dengzide@
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初期SARS病例
• 2002年12月15日，从 深圳患病回来的一位厨 师因肺炎入住河源市人 民医院。随后发生多例 类似肺炎病例，其中包 括有密切接触史的6名 医护人员。3人出现急 性呼吸衰竭。
河源首例SARS病人胸高危人群
dengzide@
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dengzide@
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据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露， 西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响
西安交通大学医学院第一附属医院
dengzide@ 23
西安交通大学医学院第一附属医院
• 是西北地区最大的综 合性三甲医院 • 始建于1956年 • 现有床位2000余张 • 专家教授300余人 • 全院有48个专业学科 • 是卫生部 国家中医药 管理局 解放军总后卫 生部联合评定的全国 “百佳医院”
dengzide@ 8
汕头产妇医院感染事件
• 广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所 做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18 名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治 不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。 • 调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问 题,感染原因是综合性因素。 • 目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任 人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记 大过,科室主任和护士长撤职。 • 有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合 预计需要3—6个月。
• 救治一线（病房、门诊）的医护人员
– 医生： – 护士：
• • • • • •
同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等
dengzide@ 16
90
dengzide@ 17
香港的SARS疫情
dengzide@ 13
关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 紧急通知
“欣弗” 事件
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华 源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 （“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成 安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。 安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部 门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回 该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品 的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立 即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上 海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司 安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出 现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配 合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部、国 家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用 药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、 调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中 心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对 已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药 品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医 疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品 进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二○○六年八月三日
医院感染暴发案例分析 及暴发的报告与处置原则
中山大学附属第三医院 邓子德 dengzide＠
dengzide@ 1
感染
传染病
医院感染
dengzide@
2
医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
三个环节
dengzide@ 3
易感人群 易感人群
……
dengzide@ 20
医院感染“西安事件”
事件经过
– 2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡
– 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 – 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 – 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。
SARS
威尔斯亲王医院
dengzide@ 18
dengzide@
19
SARS殉职医务人员（部分）
叶 欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长） 卡尔娄·武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生） 李晓红（1974年7月－2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师） 邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师） 梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任） 刘永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士） 林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生） 陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长） 林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士） 谢婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生） 丁秀兰（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记） 林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生） 邓香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理） 郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任） 杨 涛（北京市通州区潞河医院医生） 刘锦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理） 王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理） 郑夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔医院医生）
dengzide@
10
我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒 感染，15名死亡； —— 1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切 口的龟型分支杆菌感染。 —— 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 —— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ——2005年“宿州眼球事件” —— 2006年“欣弗”事件 ——2008年医院感染“西安事件” ——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死 亡事件