急性脑梗塞个案护理

1.94ug/mL 34.3sec
血红蛋白 138g/L 132g/L 130g/L 尿 素 氮 8.1mmol/L
总 蛋 白 66.6g/L 白蛋白 30g/L
66.2g/L 30g/L
67.1g/ L
30g/L
肌红蛋白 甘油三酯
109.7ng/ml 3.24mmol/L
辅助检查
时间
检查项目
检查结果
面色红润，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无 浮肿。
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
大小便均正常
实验室检查
化验项目 22/10 23/10 28/10 化验项目
24/10
4.64x10 4.48x10E 4.33x1 D-二聚体
红细胞 E12/L
12/L 0E12/L APTT
10月22日
10月23日
10月24日 11月14 11月28
头颅CT
老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥 样硬化
MR（3.0T)
桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、 放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及 缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化 性脑病。
双侧颈动脉 双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉 超声检查 狭窄。
情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。
离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平 时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏 通血管和控制血糖。
护理评估
生命体征
神经系统
呼吸系统 循环系统 消化系统 排泄系统
以23号查体评估：36.3℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压： 134/83mmHg ，体重58公斤，身高152cm
右侧肢体活动 吞咽功能
右侧肢体活动 吞咽功能
10月24 10月26 10月26 10月31
2、教会口腔操锻炼: ，每次15-20分钟。 右侧肢体活动 10月31
口舌牵拉、舌力量训
练、唇力度训练，咀 3、教会体位转移技
吞咽功能
11月14 石溪中医院
嚼训练、空吞咽训练 ,每日3-4次，每次5-
巧,从床转移到椅。
病例介绍
基本资料 黄某某 73岁 女
主诉
患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内 容物多次
现病史
22号入院当天神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射 灵敏，四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心， CT检查：老年性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供 血不足”住院进一步治疗。
10月23
巧：进食时取坐位， 每日3-4次，每次5勿用吸管饮水，使用 10分钟。
右侧肢体活动
10月23
长柄勺子，勿汤泡饭
吞咽功能
10月24
，进食糊餐，从左侧 口腔进食，每口之间 检查口腔，勿催促其 进食，进食时勿讲话 。
2、教会陪护床边行 右下肢被动运动锻炼 ：髋关节的内旋、外 展、膝关节的伸展、 屈曲，踝关节的内旋 、外旋，每日3-4次
右侧肢体活动
11月14 石溪中医院
10分钟。
吞咽功能
11月28
广医二院南院
右侧肢体活动 11月28 广医二院南院
结果
洼田饮水试验等级3级 肌力评级4级
洼田饮水试验等级4级 肌力评级2级
洼田饮水试验等级2级 肌力评级3级
洼田饮水试验等级1级 肌力评级3级
洼田饮水试验等级2级 肌力评级3级
洼田饮水试验等级1级 肌力评级3级
23号14点生命体征平稳，神志清楚，发现患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常， 右上肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗 塞灶及缺血灶。
既往有糖尿病，高血压病史。
既往病史
病例介绍
临床诊断 过敏史 个人史 家族史 婚育史
情绪/睡眠
社会评估
百度文库
1.突发脑梗塞 2.高血压 3糖尿病
出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好， 无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。 家族有高血压病史 已婚已育，家庭和睦，子女健康
急性脑梗塞个案护理
主要内容
• 1 概述 • 2 病案介绍 • 3 护理评估及护理诊断 • 4 护理目标及护理措施 • 5 随访及康复情况 • 6 总结 • 7 反思及讨论
脑梗塞概述：
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄， 进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑 组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
DR 头颅CT
心影增大，主动脉硬化
多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医 二院分院无CT机）
护理目标及措施
吞咽困难 肢体活动障碍 营养问题 潜在跌倒的高风险
吞咽困难
洼田饮水试验
吞咽困难和肢体活动障碍的护理措施及结果
吞咽困难护理措施 肢体活动障碍护理 检查项目 检查时间
措施
1、教会安全进食技 1、教会拱桥运动， 吞咽功能
跌倒风险及护理措施
护理问题 依据
护理措施
结局评价
存在跌倒 高风险
1、活动级 别评估：4 级
2、mouse 评分：60 分
3、ADL评 分：25分
4、右下肢 肌力4级
1、病人如厕需由护工陪同，坐坐 便椅，旁边有扶手。
2、厕所地面保持干爽，积水及时 清理夜间不关灯。
3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。
4、把平时常用的生活用品放在随 手可拿处，教会使用床头铃，有 需求时，及时按铃求助，上好两 边床栏。
神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验 阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜， 伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴 性，右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四 肢肌张力正常 呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音
5坐着洗澡、坐着穿衣裤。
22/10患者至今 未发生跌倒
Barthel 指数评分及应用
评估项目
自理能力
先兆症状：
脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发 黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。
栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将 某一支脑血管堵塞。
脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂 症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。 类型：1、高血压 2、动脉炎 3、血液病 4、机械压迫 5、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓