患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度

市一医

吴柏茂

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：

保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。

二、评估范围：

凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参

照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。

5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。

6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。

7、住院患者阶段小结时。

8、出院前的病情评估。

9、急诊危重病情判断和评分。

10、专科疾病病情评估。

三、评估时限要求：

普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。

四、评估标准与内容：

1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。

2、住院患者病情发生变化、告病重病危、阶段小结时以及实施危重症抢救后，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。

3、手术患者术前手术风险使用《手术风险评估表》进行评估。

4、住院患者阶段小结以及出院时，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。

5、急诊危重病情评估，使用下列标准表格：

RAPS －评价院前或住院病人转运风险

REMS －预测急诊病人的病死危险性

EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人

MEWS －对急诊病人去向的分拣和类选治疗

SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性

MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

6、专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估

五、评估人资质要求：

一般患者由具备执业资格的本院医师、护士进行，病重病危患者的评估必须有主治以上人员及时审签；手术及有创操作同分级管理权限规定的资质要求。

附件一：《住院患者风险评估表》

附件二：《住院患者再评估表》

附件三：《手术风险评估制度》含《手术风险评估表》

附件四：《常用急诊危重患者病情评估评分表》

医务科

2012-6-15

附件一

住院患者风险评估表

科室床号住院号

附件二住院患者再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

附件三

手术风险评估制度

为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》，我院特制订手术风险评估制度如下：

一、对需实施手术治疗的患者应进行手术风险评估。

二、对患者进行术前讨论时，其手术风险评估要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，制订出合理、有效的手术方案，并做好术前知情同意工作。

三、术前在对患者按照手术风险评估表内容逐项评估时，术前评估级别超过NNIS 2级（2分），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级（3分）的按照《手术分级管理办法》中四级手术相关规定进行。

四、经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，征得同意后，做好外请教授或者转院工作。

一、手术风险标准依据

手术风险标准是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

（一）手术切口清洁程度

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号]。

类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

2.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。

3.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（二）麻醉分级(ASA分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级)。

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；