2015版病历书写规范-
2015版病历书写规范-
第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。
第一节 病历的定义
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
病历的价值
真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
病历书写基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
第二章 病历书写要求与格式
第一节 门（急）诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院录书写要求与格式
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第三节 病历价值与意义
病历书写的意义
书写完整而规范的病历是临床实践中一项 十分重要的工作
是培养临床医务人员临床思维能力的基本 方法
2015新版病历书写规范
2015新版病历书写规范篇一：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月新版《病历书写规范》修编要点与解读启东市第四人民医院姚洪宇（2015年6月16日）江苏省卫生计生委医政管理规范之一–省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过程：–自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论–2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议– 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论–2014年1～3月，三次编委会议定稿修编原则??以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；??增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ??增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；??修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据? 卫生部《病历书写基本规范》（2010年）（2010年）卫生部办公厅关于印? 卫生部《电子病历基本规范》发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住?院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- ?-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅? 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医（2013年31号文件）? 疗机构病历管理规定》? …… ?十五个核心制度? 首诊负责制度危重患者抢救制度? ? 三级医师查房制度? 会诊制度? 交接班制度? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度?手术安全核查制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……篇二：新旧版病历书写规范不同之处(2015版)新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。
2015版病历书写规范资料PPT课件
2020年9月28日
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第一节 病历的定义
对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，
不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历（病案）资料。
2020年9月28日
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随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
2020年9月28日
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病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、 手术物品清点记录、手术记录
10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录
2020年9月28日
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住院病历的组成
12.植入性医疗器械使用登记表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同意书 15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单
2020年9月28日
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第一节 病历的定义
目前，临床对医学记录通常用病案和病 历两个术语。病历是指患者正在治疗中， 医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的 文件资料；病案是指患者出院后，病历资 料经过整理，装订成册后，称之病案。
安徽省2015版病历书写规范(中医)解读
入院记录
既往史
主要内容应包括 一般的健康状况
疾病史
传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
入院记录
个人史
主要内容应包括
（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限
入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成）
修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊 断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→ 其他伴发疾病 诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现 诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断
４ 、抢救记录的内容： （１）出现险情的确切时间及主要征象、简要症 状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。 （２）抢救时生命体征变化。
（３）详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会 诊意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。
（４）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救 成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理 应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的 死亡时间（年、月、日、 时、 分），并记录 确定患者死亡的依据（如呼吸、 心跳停止， 心电图直线）。家属对抢救措施的意愿，如 “同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等， 注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。
（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史
（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等
入院记录
月经史、生育史 记录格式如下
新旧版病历书写规范不同之处(2015版)
新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。
（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。
删除：急危重患者门急诊记录要求。
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。
主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。
病史：增加伴随症状、体征。
初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。
如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。
增加：收住院病人写明收住院科室。
增加：医师签名，字迹应清楚易认。
【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。
病历书写规范及病案管理规定2015
入院记录
❖ 再次入院记录--- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。现 病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然 后再书写本次入院的病史变化情况。
❖ 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外）
❖ 入院24小时内转科者
--转出科室：首次病程记录、
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
病历书写的修改
病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录 清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹， 须在修改处签名，并注明修改日期。
2021/2/1
陕西省洋县医院 7
病历书写的修改
上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双 横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改 完后签全名并注明修改日期。
2021/2/1
陕西省洋县医院 4
病历书写的一般要求
入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记 录、首程）
急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书 写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师 书写并于抢救结束后立即完成
2021/2/1
医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验 结果归入或者录入门(急)诊病历
2021/2/1
陕西省洋县医院9
入院记录（24小时内完成）
➢ 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不 超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检 查结果代替主诉，
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
2015年安徽省病历书写规范(1)
病程记录
11.术前小结 1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结。包括病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
病程记录
12.术前讨论记录 （1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。 1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手 术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂 者在全科讨论的前提下进行全院讨论，并要求手术者参加 （未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加 丙级） （2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 进行讨论 （3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名 等
病程记录
（5）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理 由 （特别是抗菌素应用指征及其他药物应用理由） （6）特殊情况向患者及其近亲属告知目前病情及 其意愿，必要时请患方签名 （7）实习医生书写的病程记录必须由有上级医师 按规定的时限签改 （8）输血当天病程记录中记录输血适应证、输血 品种及数量，有无输血不良反应 （9）患者出院后24小时内应有上级医师评估同意 出院的病程记录
入院记录
7.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称 及检查号 8.初步诊断入院诊断 （1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。主要 诊和次要诊断 写好后在右下角签名及日期 （2）患者入院后48小时内有主治医师以上级医师 签字的入院诊断在左下角用红笔签名及日期 9.医师签名 ：本院执业医师书写并签名
安徽省2015版病历书写规范PPT课件
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
.
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
.
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
2015年江苏省门诊病历书写规范
附二：门诊病历格式
××医院××专科 （手写或盖章） ×年×月×日 （1）主诉 （2）病史 （﹡含既往史等） （3）体格检查 （4）实验室及器械检查 （5）初步诊断（靠右侧书写） （6）处理（靠左侧书写） （7）医师签名：（靠右侧书写）
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊 断一并写出； （7）处理措施：要求同初诊； （8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患 者并按初诊病历要求书写病历。 注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相 关专科规范执行。
【急诊初诊和复诊病历】 急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、 分），时间按24小时制记录。其余内容同门诊 初诊、复诊病历。急危重患者必须记录患者体 温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢 救措施等。 【急诊观察病历】对收入急诊观察室的患者，应 书写观察病历，并书写出医院观察室小结。
4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称 及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。 5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医 师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措 施写在左半侧。 6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊病历、住院证可用黑色签字笔、圆珠笔书写，字 迹应清晰易认。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救无效 的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员 姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊 断等。 急诊观察病历应包括以下主要内容：体 温单、医嘱单、急诊观察病历、急诊观察病程 记录、出医院观察室记录。
9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下： 【门诊初诊】 （1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 （2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日 期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗 效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史 及家族史（不需列题）。 （3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别 诊断的阴性体征。 （4）实验室检查、器械检查或会诊记录。 （5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能 明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应 注意的事项。
医疗文书书写规范-2015
• 认真执行省卫生厅《医院各科手术分级及批准 权限规范》，特别强调一类手术，本院医生至 少在台旁指导，二类以上手术本院医生必须担 任术者或第一助手切实保证手术安全和质量。 • 术前病历完备（急诊手术可先完成首次病志） 三类以上手术有术前讨论记录，完成术前各项 检查、术前准备。手术按时按级进行，术中有 困难及时向上级医生报告，或请专科医生共同 完成手术。 需要手术的病人一定要填写手术 同意书，请家属签字，不得在病志中签字。
• 手术记录
• 手术记录由手术医师书写，特殊情况下 可由第一助手书写，但必须由手术者审 查并签名。手术记录应该在术后24小时 内完成。术后病程记录应连续3天，伤口 愈合情况及拆线日期等应在病程记录中 记述。
手术安全核查记录
• 手术医师、麻醉师、巡回护士三方在麻醉前、 手术开始前、和病人离开室前、共同对病人身 份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、 手术使用药物物品等内容进行核对的记录。输 血的病人还应对血型。用血量进行核对。应有 三方核对、确认并签字。与手术清点记录有
• 入院记录
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于 患者入院后24小时内完成；24小时内入 出院记录应当于患者出院后24小时内完 成，24小时内入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时内完成。
• 主要内容： • 1.患者的一般情况内容，包括：姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院 日期、记录日期、病史陈述者。 • 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 • 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写。
2015病历书写制度
2015病历书写制度第1篇:病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。
3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等,由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
安徽省2015年版病历书写规范
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
可使用外文 • பைடு நூலகம்范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
病历书写规范
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病历书写规范
? 病历作为临床医学文书，客观记录了患者 疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为 的全过程，是医疗、教学、科研的第一手 资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医院管理水平的依据。
? 随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历书写规范
? 全书共分十三章。 ? 672面
第一章 病历书写基本要求
? 第一节 病历的定义 ? 第二节 病历的类型与组成 ? 第三节 病历价值与意义 ? 第四节 病历书写原则与基本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
? 病历作为临床医疗文书，客观真实地记录
着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医 疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书 写既是临床医务人员从业必须掌握的基本 功，更是医疗机构依法执业、规范管理不 可忽视的重要环节。
? 为进一步规范医务人员的病历书写，提高 医疗机构的病历管理水平，切实做好卫生 部《病历书写基本规范》文件的贯彻落实， 安徽省卫计委结合临床工作实际，在安徽 省原有的《病历书写规范》修订版的基础 上进行修订，重新编写了安徽省《病历书 写规范》，作为医务人员病历书写的基本 要求和指南。
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
?病历的价值
? 真实反映患者的病情 ? 直接反映医院的医疗质量、学术水平 ? 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 ? 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 ? 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 ? 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
第一节 病历的定义
目前，临床对医学记录通常用病案和病 历两个术语。病历是指患者正在治疗中， 医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的 文件资料；病案是指患者出院后，病历资 料经过整理，装订成册后，称之病案。
病历与病案的区别是前者指患者在医院 正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后 者是指已经完成的医疗记录。
第二节 病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。包括门（急）诊病历和住院 病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
?按种类
第四节病历书写原则及基本要求
? 病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定
的时间内由符合资质的医务人员水肿完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注 “取消”字样并签名。
病历书写基本要求
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。
第一节 病历的定义
第三节 病历价值与意义
?病历书写的意义
? 书写完整而规范的病历是临床实践中一项 十分重要的工作
? 是培养临床医务人员临床思维能力的基本 方法
? 是提供医务人员工作能力的客观
检验标准之一
第四节病历书写原则及基本要求 ?病历书写原则
客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、 急诊留观病历和住院病历。
?按时间
分为运行病历和出院病历
病历的组成
?一、门（急）诊病历的组成
1.病历首页（手册封面） 2.病历记录 3.化验单（检验报告） 4.医学影像检查资料等
病历的组成
? 二、住院病历的组成
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、 上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前 小结等 4.会诊记录 5.疑难病例讨论记录
病历的定义
? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
? 高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
? 病历质量管理已成为医院管理的重要内容 之一。
对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，
不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、 X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历（病案）资料。
4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
住院病历的组成
6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、麻醉术后访视记录 9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、 手术物品清点记录、手术记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录
住院病历的组成
12.植入性医疗器械使用登记表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同意书 15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单