肠结核和结核性腹膜炎详解

肠 结 核 intestinal tuberculosis
中日友好医院消化科 张明刚
病因
是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染



结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。 肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。 腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。 患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部 陈旧病灶）。 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。 ①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘 膜的感染机会 ②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因 此成为肠结核的好发部位。 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功 能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。
厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。
(三)混合型肠结核
病理特征
临床表现
(一)腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或 排气后缓解。痛的发生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。 体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。 (二)大便习惯改变（腹泻与便秘） 腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异， 一般每日2~4 次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会 出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以 便秘为主要表现。 (三)腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹 部肿块 多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。 (四)全身症状和肠外结核表现 结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消 瘦、贫血，
变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可
见大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价 值。
典型肠结核图片
诊断思路
诊断思路

有肠外结核病史，主要是肺结核。 临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。 伴有发热、盗汗等结核毒血症状。 PPD (结核菌素〉试验强阳性。 结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。 X 线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠 梗阻的病例，应先行肠镜检查。
治疗
（
一）休息与营养 休息与营养可加强患者的低抗力.是治疗的基础。营养对结核病的治疗是非常重要的，
必要时可用肠内或场外营养。
（二）抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。
（三）对症治疗
对不完全性肠梗阻患者，有时需进行胃肠减压。在有效的抗结核治疗过程中，肠梗阻 有时会加重。 （四）手术治疗 适应证包括:①完全性肠梗阻;②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能 闭合者:③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者:④诊断困难需剖腹探查者。


发病部位

肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。 其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结 肠、降结肠。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌 不易停留）罕见。 回盲部>升结肠>回肠>空肠>阑尾>横结肠>降结肠>十二 指肠>乙状结肠、直肠

正常回盲部及回肠末段
病理（大体病理分型）
鉴别诊断
Crohn disease
鉴别诊断

肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。 其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌〈多见于艾
滋病患者〉、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线
菌病等鉴别。
鉴别诊断
结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，一般无发热、盗汗等结核毒血 症表现。 结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。

如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义.活检组织中找到抗酸染色阳
性杆菌有助珍断。

对高度怀疑肠结核的病例.如抗结核治疗数周(2~6 周〉症状明显改善， 2 至3 个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。 对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。


鉴别诊断
克罗恩 Crohn disease 本病的临床表现、X 线及内镜所见常和肠结核酷似.两者鉴别有时非 常困难.然而两病治疗方案及预后截然不同. 对鉴别有困难不能除外肠 结核者，应先行诊断断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗2~6 周 后症状多无明显改善。有手术指征者可行手术探查.同时对病变肠段 及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。
结核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis
中日友好医院 张明刚
病因
结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病直接蔓延为主，肠系 膜淋巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例 由血行播散引起，常可发现活动性肺结核。
病理
(一)渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物.有许多黄白色或灰白色细小结节， 可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量 至中等量，呈草黄色，有时可为血性，偶见乳廉性腹水。 (二)粘连型
辅助检查
（一）实验室检查 贫血，炎性指标（ESR，CRP），PPD，结核抗体，ADA，结核菌培养 （二）X 线检查 X 线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快， 充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充 盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、 肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。 （三）结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病
(一)溃疡性肠结核 肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进→步发展为干酷样坏 死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累 及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围 组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤 维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。 (二)增生型肠结核 病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增