针 灸 科知情同意书
针灸治疗知情同意书01
针灸治疗知情同意书姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现新病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13、其他不可预见的意外情况。
针灸治疗知情同意书
针灸治疗知情同意书
本文档旨在确保患者在接受针灸治疗之前充分了解治疗的过程
和可能的风险。
请您在签署前仔细阅读以下内容，并提出任何疑问。
针灸治疗的描述
针灸治疗是一种传统的中医疗法，通过在特定的穴位上插入细
针来调节身体的平衡和促进自愈能力。
此治疗方法被认为可以缓解
疼痛、改善身体功能和促进整体的健康。
风险和不适可能性
尽管针灸治疗被广泛认为是安全的，但在某些情况下可能会出
现一些不适和风险。
以下是可能的风险和不适：
1. 疼痛或不适感：某些患者可能会感到短暂的疼痛、酸胀或刺痛。
2. 出血和淤青：在插入针头时，可能会引起轻微的出血或皮下
淤青。
3. 管道感染：如果在治疗过程中发生感染，可能会导致红肿、疼痛或者其他感染相关症状。
4. 刺激神经或器官：在罕见情况下，可能会发生针灸时神经或器官刺激的情况，导致临时性的感觉异常或其他反应。
请注意，以上所列的风险和不适并不是全部，也不一定会在您的治疗中发生。
如果您有任何个人健康问题或担忧，请在接受治疗之前与您的医生或针灸师进行讨论。
知情同意
我已阅读并了解了上述有关针灸治疗的信息。
我理解针灸治疗的过程以及可能的风险和不适。
我已经提出了自己的疑问，并得到了满意的回答。
我自愿地同意接受这种治疗，并承担由此可能引起的任何风险和责任。
请在下方签字确认您的同意。
____________________________
（患者姓名）
日期：______________。
针灸治疗知情同意书
针灸治疗知情同意书姓名：性别：囗男囗女年龄：住址：电话：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13、其他不可预见的意外情况。
针灸疗法知情同意书
針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。
为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。
请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。
一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。
本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。
二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。
2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。
针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。
3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。
三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。
对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。
3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。
对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。
四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。
2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。
五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。
在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。
如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。
患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。
2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。
感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书背景针灸是一种古老的中医疗法，通过在特定穴位上插入细针来调整人体的气血流动，以达到治疗疾病和促进健康的目的。
本文档旨在向患者提供针灸治疗方案的知情同意书，确保患者充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿决定接受针灸治疗。
针灸治疗方案1. 治疗目的：本次针灸治疗旨在缓解患者所述的症状，并促进身体的自然愈合能力。
2. 治疗方法：针灸师将根据患者的症状和身体状况，选择适当的穴位进行针灸治疗。
治疗过程中，细针将被轻柔地插入皮肤，并在特定的时间内保持在穴位上。
3. 治疗频率和持续时间：具体的治疗频率和持续时间将根据患者的病情而定，针灸师会根据需要提供相应的建议和调整。
潜在风险和不良反应1. 不适或疼痛感：在针灸治疗过程中，患者可能会感到一定的不适或疼痛感，但通常是暂时的且轻微的。
2. 瘀血和淤血：在穴位周围可能会出现瘀血和淤血的现象，这是正常的生理反应，通常会自行消退。
3. 感染风险：如果操作不当或治疗环境不洁净，可能会导致感染的风险，但这种情况非常罕见。
治疗效果和预期结果1. 针灸治疗的效果因人而异，具体效果可能因患者的病情和身体状况而有所差异。
2. 针灸治疗可能并不能立即缓解症状，需要一定的时间和连续治疗才能达到预期的效果。
3. 针灸治疗并不能保证完全治愈疾病，但可以促进身体的自愈能力，提高整体健康水平。
自愿同意我已经充分了解了上述针灸治疗方案的内容，包括治疗目的、方法、潜在风险和不良反应，以及治疗效果和预期结果。
我理解并接受，在决定接受针灸治疗之前，我可以随时向针灸师咨询和寻求进一步的解释。
我自愿决定接受针灸治疗，并明白治疗过程中可能出现的不适或疼痛感，并愿意承担相关的风险和责任。
患者姓名：_________________ 日期：_________________。
中医针灸治疗同意书
中醫針灸治療同意書尊敬的患者/法定代表人：感謝您對我院中医针灸治疗工作的信任与支持。
为确保医患双方的权益，请您仔细阅读并充分理解本同意书的内容。
在您签署本文档后，我们将按照协议内容为您提供中医针灸治疗服务。
一、治療內容1. 本协议所指的中医针灸治疗，是指根据中医理论，运用针灸技术对人体特定穴位进行刺激，以调整阴阳、气血、脏腑功能，达到防治疾病的目的。
2. 治疗过程中，医生将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
治疗手段包括但不限于：毫针刺法、灸法、拔罐、耳针、头皮针等。
3. 针灸治疗期间，可能出现以下情况：局部疼痛、不适、出血、感染等。
医生将尽力避免上述情况发生，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
二、治疗效果1. 针灸治疗效果受多种因素影响，如病情、病程、患者体质、治疗方案等。
因此，我们不能保证治疗一定能达到预期效果。
2. 治疗过程中，患者需遵循医嘱，配合医生完成治疗计划。
如患者自行调整治疗方案或中断治疗，可能导致治疗效果不佳。
3. 针灸治疗可能需要一个过程才能显现效果。
患者应在医生的指导下，耐心接受治疗，切勿急于求成。
三、治疗风险1. 针灸治疗是一种侵入性操作，可能引起局部疼痛、出血、感染等不良反应。
医生将严格控制治疗过程中的风险，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
医生将采取措施预防此类事件发生，并在发生时及时处理。
3. 针灸治疗可能对孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群产生不良影响。
请在治疗前告知医生您的实际情况，以便医生制定合适的治疗方案。
四、知情同意1. 您有权了解治疗方案、治疗过程及可能出现的风险。
请在治疗前向医生咨询相关问题，确保充分了解并同意治疗方案。
2. 您有权选择或拒绝治疗。
如您拒绝治疗，医生应尊重您的意愿，并告知可能产生的后果。
3. 您有权要求解除或终止治疗。
如您要求解除或终止治疗，请及时告知医生，医生将根据实际情况为您处理。
五、其他事项1. 针灸治疗费用按医院规定收取。
中医药与针灸治疗知情同意书
中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。
请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。
一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。
1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。
二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。
- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。
- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。
2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。
- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。
- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。
三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。
3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。
4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。
3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。
3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。
4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。
四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。
通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。
4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。
2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。
3. 如有不适，及时向医生反馈。
针灸知情同意书
针灸患者知情同意书
针灸是目前绿色的治疗手段，因其经济、简便、价廉而深受群众喜爱。
但也有其注意事项需向患者交代：
1、糖尿病患者需主动告知医生其有糖尿病史。
2、肝炎等传染病患者不进行针刺。
3、患者在针刺过程中出现头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等不舒服感觉时及时告知医生，以免耽误病情。
4、针刺治疗时针感强烈要及时告知医生。
5、起针后少量出血是正常现象，按压针孔片刻即可，不必惊慌。
6、起针后当天针孔处不要洗浴，以防感染。
7、针具可选择一次性毫针，也可购买毫针后供自己专用。
针具选择：
患者如能做到以上条款并同意，请签字：
联系电话：
医生签字：
XXX卫生院针灸科。
针灸科治疗病人知情同意书
针灸科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。
1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症治疗周期、积极性、配合程度休、养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者就家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕目、眩心、慌、恶心甚、至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿，淤血，后果由患者及其家属承担；6.患者在扎针过程中，医生不可避免会扎到血管，出针后有出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。
7.拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.灸法治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；9.针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；10.针灸治疗过中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；11.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；12.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；13.治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；14.在本中心针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊疗，否则出现任何不良、不适反应、与本中心无关，并且本中心对其本人出现的任何不良，不适反应免责；15.其他不可预见的意外情况；治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
针灸理疗科患者知情同意书
知情同意书一、前项：就诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、电话号码、职业：就诊时间患者姓名性别年龄住址电话号码职业二、主诉或诊断：三、医生告知事项：1、病人的体质和目前的病情概况：病人年老体弱，并且患有高血压、冠心病、血管性痴呆。
体格检查时配合不佳。
2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在进一步检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或新的病变，比如：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低等，甚至危及生命。
3、在进行针刺或穴位注射时可能发生滞针、晕针或断针，或刺伤脊髓、脑组织、肺（引起气胸）、肝脏、神经、血管、眼球、或其它组织器官。
针刺可能产生不良反应或副作用，比如：头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉异常或不适、动作不稳、乏力、出血、肿胀或其它组织器官功能障碍，甚至危及生命。
4、电针、直流电治疗可能引起电击伤、引起头晕或眩晕、呕吐、耳鸣、疼痛、麻木、感觉不适、心跳异常甚至停止。
5、红外线治疗、药物离子导入疗法、脉冲电治疗和磁疗，可能引起电击伤、烫伤、继发感染、电磁波辐射或其它损伤。
红外线治疗可能损伤眼球、引起烧伤。
6、牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）7、所用药物可能产生副作用，包括轻度的皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
8、治疗时必须有家属陪伴，在治疗中如果出现不适症状，要及时告知接诊的医务人员。
四、医生建议：建议转上级医院诊治。
医师签名：时间：年月日五、患者或患者家属意见：我明白上述风险，拒绝转院，自行承担出现上述风险的后果，现在我授权医生和其同事对本患者给予治疗。
针灸治疗知情同意书
.实用文档.
XXX医院接受针灸治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
尊敬的患者；
您好！
针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法防止的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:
1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；
2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；
3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；
4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；
5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；
6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；
7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；
8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。
我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我〔患者〕实施针刺治疗的过程中，为我〔患者〕的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原那么，实施相应的治疗措施。
并愿意承当因本治疗带来的各种风险。
患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：
签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科
.。
针灸科穴位植入术知情同意书
针灸科穴位植入术知情同意书
本知情同意书为进行针灸科穴位植入术前的必要程序，旨在确保您充分了解并同意参与该手术。
在签署本同意书前，请仔细阅读以下内容。
1. 关于手术
针灸科穴位植入术是一种医疗过程，通过将针灸针或其他种类的穴位植入物插入特定的穴位，以治疗特定疾病或症状。
该手术需要经过专业医师的操作，并且在多种情况下被认为是一种安全有效的治疗方法。
2. 可能的风险和并发症
尽管针灸科穴位植入术具有一定的疗效，但在手术过程中仍存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：
- 出血或瘀伤：穿刺穴位时，有可能发生出血或瘀伤，这可能导致一定的不适和疼痛。
- 感染：可能会发生感染，尤其是在手术后未能正确护理和保
护穴位的情况下。
- 过敏反应：有些人可能对植入物材料或麻醉药物产生过敏反应，包括严重的过敏反应或过敏性休克。
- 穴位破裂或脱出：极少数情况下，植入物可能在穴位内破裂
或脱出，这可能需要额外的治疗或手术修复。
请注意，以上列举的风险和并发症仅为例示，并非详尽无遗。
具体风险取决于您的个人情况和医生的操作技巧。
3. 参与选择
您有权选择是否接受针灸科穴位植入术治疗，您可以咨询多个
专业医师的建议，并详细了解手术的风险和效果。
在做出决定之前，请确保您已充分了解治疗方式和可能的风险。
4. 同意和授权
我已阅读并理解上述内容，已经得到医生的解释和回答，对手术的风险和潜在并发症有了充分的了解和认识。
我同意接受针灸科穴位植入术治疗，并知悉治疗过程中可能出现的风险。
签字：_________________
日期：_________________。
针灸科治疗病人知情同意书
针灸科治疗病人知情同意书姓名：性别: 住院号：诊断：在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行。
特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异，单位或家庭支持情况，合并症治疗周期、积极性、配合程度休、养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。
2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病程和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常的现象，非针灸治疗造成。
3.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕目眩，恶心甚至晕厥）的情况。
4.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿、淤血，后果由患者及家属承担。
5.患者在扎针过程中，医师不可避免会扎到血管，出针后出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属于正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。
6.针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微的疼痛，属于正常现象。
7.针灸治疗过程中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针，所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担。
8.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或出现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗。
9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同，如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承担。
10.治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器，如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担。
11.在本中心针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构之骨科、伤科、放射科、推拿科进行同时诊疗，否者出现任何不良、不适反应，与本中心无关并在本中心对其本人出现的任何不良，不适反应免责。
12.其他不可预见的意外情况，治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）第一篇：中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；/ 27.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
针灸医疗过程的同意书
针灸医疗过程的同意书本同意书是由患者（以下简称“甲方”）与针灸医师（以下简称“乙方”）之间签订的，在接受针灸医疗治疗前，甲方必须阅读并同意以下条款：1. 甲方明确了解针灸医疗是一种传统的中医治疗方法，通过刺激特定穴位来调整身体的功能和促进自愈能力。
2. 甲方已经详细告知乙方自身的身体状况、病史、过敏史以及正在接受的其他治疗方法，并如实提供相关资料。
3. 乙方将根据甲方的身体状况和病情，制定相应的针灸治疗方案，并告知甲方治疗的预期效果和可能的风险。
4. 甲方明确了解针灸治疗过程中可能出现的一些常见不适感，如局部疼痛、麻木、出血、淤血、瘀斑等，以及极少数情况下可能出现的感染、过敏反应等风险。
5. 甲方了解在接受针灸治疗过程中，乙方会使用一次性、无菌的针具，并采取必要的消毒措施，以确保治疗的安全性。
6. 甲方同意在接受针灸治疗前，配合乙方进行必要的身体检查和评估，并遵守乙方的治疗建议和指导。
7. 甲方明确了解针灸治疗并不能保证百分之百的痊愈，并存在治疗效果因人而异的情况。
8. 甲方同意在治疗过程中随时向乙方提供治疗效果的反馈，并及时告知乙方出现的任何不适症状。
9. 甲方同意在治疗过程中如有需要，乙方可以与其他医疗机构或医生进行必要的协商和沟通。
10. 甲方明确了解自愿接受针灸治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和责任。
11. 甲方同意在治疗过程中，乙方可能会记录和保留甲方的个人信息和治疗记录，但乙方将严格遵守相关法律法规，保护甲方的隐私。
甲方已经阅读并理解上述内容，在明确了解治疗方法、效果和风险的前提下，自愿签署本同意书，并同意接受针灸医疗治疗。
甲方（患者）签名：_________________ 日期：________________乙方（针灸医师）签名：_________________ 日期：________________（本同意书一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
）。
针灸治疗知情同意书
6）患者在针刺过程中，医生不可避免会刺到血管，出针后有出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。
7）拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
针灸治疗知情同意书
患者姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要针灸治疗。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。
12）行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；
13）治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；
14）在本科室针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构进行同时诊疗，否则出现任何不良不适反应、与科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良，不适反应免责；
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下针灸治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手法技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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桐梓县燎原镇卫生院中医科
知情同意书
患者及家属，
您好，
欢迎您及家人选择针灸科为您治疗疾病，我科是以中医适宜技术治疗为特色、中西医结合为主的临床科室，在治疗过程中易出现下列情况：
1.针刺时易伤及周围血管神经和组织，出现皮下出血、瘀斑、滞针、
断针、晕针。
2.在灸法、热奄包治疗过程中或治疗后可能会出现晕灸（热），灼
伤皮肤的情况。
3.在穴位注射和外用药物时皮肤可能会出现红肿、瘙痒、皮疹、水
疱、休克等过敏情况，甚至危及生命。
4.静脉用药时可能会出现过敏、静脉炎、休克、危及生命等情况。
5.其他不可预知的情况。
出现上列情况时，我们会积极抢救，全力为您治疗。
同意我们为您治疗，请签字：（手印）
年月日时分
医师签名：。