外科学课件：胸部外伤

院前急救
• 保持气道通畅：清理气道分泌物。 • 恢复呼吸功能： 胸腔穿刺或胸腔闭式引流；控制
反常呼吸运动；开放性变为闭合性；辅助通气。 • 防治休克：控制外出血、输血输液补充血容量。 • 其他：镇痛、骨折固定、脊柱保护等合并伤的处
理。
急诊处理
急诊开胸探查指征
①进行性血胸；
②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸 仍很困难，提示广泛肺裂伤或气管、支 气管断裂；
按受伤器官和组织分：
➢胸壁、肋骨和胸骨损伤； ➢心脏和大血管损伤； ➢肺和支气管损伤； ➢食管损伤； ➢胸导管损伤； ➢膈肌损伤。
按损伤暴力性质分
锐器穿透伤 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。
钝性伤 挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 冲击：交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
胸部损伤
Chest Trauma
概论
骨性胸廓
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 保护胸内脏器。 参与呼吸功能。 暴力作用 骨性胸廓完整性 破坏 胸内脏器损伤 器官 功能障碍
胸膜及胸膜腔
• 脏层胸膜：与肺紧贴，伸入叶间裂内； • 壁层胸膜：肋胸膜、膈胸膜、
纵隔胸膜、胸膜顶； • 脏层胸膜与壁层胸膜在肺门处相互
危及生命的严重程度
• 快速致命性胸伤：心包压塞、气道梗阻、 进行性血胸、张力性气胸、开放性气胸、 连枷胸等。
• 潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、 肺心脏挫伤等。
临床表现
1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。 （肋骨骨折为甚）
2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支 气管分泌物增加所致。
3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。
• 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等： 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织 所致。 体检可见相应的体征。
临床表现
换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰 多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动
静脉回流↓→循环衰竭
影像学检查
• 胸部X线或CT：显示骨折线、断端有无错位 、并发的肺挫伤、气胸、血胸等。
清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流， 抗感染。
损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax）
• 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。
• 病理： 1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂 → 空气
逸入胸膜腔；
2.胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入 胸膜腔。
• 分类： 闭合性、开放性、张力性。
连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁 失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼 吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时 外突。
病因
直接暴力：受力处向内弯曲 折断。
间接暴力： 因挤压使肋骨
向外弯曲折断。
病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。
临床表现
• 胸痛：断端刺激肋间神经所致，深呼吸、 咳嗽及活动时加剧，易继发肺不张、肺部 感染。可见胸壁畸形、压痛、挤压痛、骨 擦感（音）。
延续形成的潜在腔隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压：维持纵隔居中 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
分类：
胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸 膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通， 分为闭合性和开放性两大类。 ➢闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝 器碰击所引起。 ➢开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。
病理生理：
①伤侧胸膜腔负压消失 →肺萎陷 →纵隔移位 →健侧 肺扩张受限
②吸气时→纵隔健侧移位
静脉回流↓→循环障碍
纵隔扑动
呼气时→纵隔伤侧移位
呼吸气体重复交换
↓ 严重缺氧
纵隔扑动：
临床表现：
胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅 者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。
• 胸壁反常呼吸运动的局部处理： ①呼吸机正压通气---“内固定”。 ②牵引固定法：
大块胸壁软化或 包扎固定无效者。
③内固定法： 错位较大、病情严重者。
3、开放性肋骨骨折：
③心脏及大血管损伤； ④食管破裂；
⑤膈肌损伤，胸腹联合伤； ⑥胸壁大块缺损； ⑦胸内存留较大的异物。
急诊室开胸探查指征
①穿透伤重度休克者； ②穿透伤濒死者，高度怀疑存在急性心脏压
塞。
手术关Fracture）
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7 肋多见，（1-3,8-10,11-12），可单根 或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一 处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易 发生。
4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。
5、局部体征：
视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常 呼吸等；
触：皮下气肿、局部压痛、骨擦感、纵 隔移位等；
叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音 等。
诊断
根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 胸部X线或CT检查可确定肋骨骨折、气 胸、血胸及胸腔内的其他病变。 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危 急情况下应先作诊断性穿刺。
治疗
治疗原则：止痛、保持呼吸道通畅、固定胸 廓和防治并发症。
1、闭合性单处肋骨骨折： 固定：弹性胸带或宽胶布敷贴，
减少断端活动，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。
2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能
衰竭。
胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。
一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）
病因病理：
肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜 腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷→肺破口缩小闭 合→漏气停止
临床表现：
➢小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状； ➢大量气胸：胸闷、胸痛、呼吸困难，胸廓 饱满，呼吸动度减弱，气管向健侧移位、 叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。
• X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。
治疗：
• 小量气胸： 不需治疗，可于1~2周自行吸收；
• 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防
感染。
二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ）
• 病因：
刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口， 可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放 性气胸。