外科学课件：胸部外伤
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③心脏及大血管损伤； ④食管破裂；
⑤膈肌损伤，胸腹联合伤； ⑥胸壁大块缺损； ⑦胸内存留较大的异物。
急诊室开胸探查指征
①穿透伤重度休克者； ②穿透伤濒死者，高度怀疑存在急性心脏压
塞。
手术关键：解除心脏压塞、控制出血。
肋骨骨折 （Rib Fracture）
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7 肋多见，（1-3,8-10,11-12），可单根 或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一 处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易 发生。
• X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。
治疗：
• 小量气胸： 不需治疗，可于1~2周自行吸收；
• 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防
感染。
二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ）
• 病因：
刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口， 可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放 性气胸。
清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流， 抗感染。
损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax）
• 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。
• 病理： 1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂 → 空气
逸入胸膜腔；
2.胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入 胸膜腔。
• 分类： 闭合性、开放性、张力性。
危及生命的严重程度
• 快速致命性胸伤：心包压塞、气道梗阻、 进行性血胸、张力性气胸、开放性气胸、 连枷胸等。
• 潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、 肺心脏挫伤等。
临床表现
1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。 （肋骨骨折为甚）
2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支 气管分泌物增加所致。
3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。
治疗
治疗原则：止痛、保持呼吸道通畅、固定胸 廓和防治并发症。
1、闭合性单处肋骨骨折： 固定：弹性胸带或宽胶布敷贴，
减少断端活动，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。
2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能
衰竭。
胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。
4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。
5、局部体征：
视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常 呼吸等；
触：皮下气肿、局部压痛、骨擦感、纵 隔移位等；
叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音 等。
诊断
根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 胸部X线或CT检查可确定肋骨骨折、气 胸、血胸及胸腔内的其他病变。 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危 急情况下应先作诊断性穿刺。
一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）
病因病理：
肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜 腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷→肺破口缩小闭 合→漏气停止
临床表现：
➢小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状； ➢大量气胸：胸闷、胸痛、呼吸困难，胸廓 饱满，呼吸动度减弱，气管向健侧移位、 叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。
延续形成的潜在腔隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压：维持纵隔居中 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
分类：
胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸 膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通， 分为闭合性和开放性两大类。 ➢闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝 器碰击所引起。 ➢开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。
按受伤器官和组织分：
➢胸壁、肋骨和胸骨损伤； ➢心脏和大血管损伤； ➢肺和支气管损伤； ➢食管损伤； ➢胸导管损伤； ➢膈肌损伤。
按损伤暴力性质分
锐器穿透伤 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。
钝性伤 挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 冲击：交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
院前急救
• 保持气道通畅：清理气道分泌物。 • 恢复呼吸功能： 胸腔穿刺或胸腔闭式引流；控制
反常呼吸运动；开放性变为闭合性；辅助通气。 • 防治休克：控制外出血、输血输液补充血容量。 • 其他：镇痛、骨折固定、脊柱保护等合并伤的处
理。
急诊处理
急诊开胸探查指征
①进行性血胸；
②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸 仍很困难，提示广泛肺裂伤或气管、支 气管断裂；
胸部损伤
Chest Trauma
概论
骨性胸廓
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 保护胸内脏器。 参与呼吸功能。 暴力作用 骨性胸廓完整性 破坏 胸内脏器损伤 器官 功能障碍
胸膜及胸膜腔
• 脏层胸膜：与肺紧贴，伸入叶间裂内； • 壁层胸膜：肋胸膜、膈胸膜、
纵隔胸膜、胸膜顶； • 脏层胸膜与壁层胸膜在肺门处相互
胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅 者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。
• 胸壁反常呼吸运动的局部处理： ①呼吸机正压通气---“内固定”。 ②牵引固定法：
大块胸壁软化或 包扎固定无效者。
③内固定法： 错位较大、病情严重者。
3、开放性肋骨骨折：
连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁 失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼 吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时 外突。
病因
直接暴力：受力处向内弯曲 折断。
间接暴力： 因挤压使肋骨
向外弯曲ຫໍສະໝຸດ Baidu断。
病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。
临床表现
• 胸痛：断端刺激肋间神经所致，深呼吸、 咳嗽及活动时加剧，易继发肺不张、肺部 感染。可见胸壁畸形、压痛、挤压痛、骨 擦感（音）。
病理生理：
①伤侧胸膜腔负压消失 →肺萎陷 →纵隔移位 →健侧 肺扩张受限
②吸气时→纵隔健侧移位
静脉回流↓→循环障碍
纵隔扑动
呼气时→纵隔伤侧移位
呼吸气体重复交换
↓ 严重缺氧
纵隔扑动：
临床表现：
• 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等： 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织 所致。 体检可见相应的体征。
临床表现
换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰 多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动
静脉回流↓→循环衰竭
影像学检查
• 胸部X线或CT：显示骨折线、断端有无错位 、并发的肺挫伤、气胸、血胸等。
⑤膈肌损伤，胸腹联合伤； ⑥胸壁大块缺损； ⑦胸内存留较大的异物。
急诊室开胸探查指征
①穿透伤重度休克者； ②穿透伤濒死者，高度怀疑存在急性心脏压
塞。
手术关键：解除心脏压塞、控制出血。
肋骨骨折 （Rib Fracture）
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7 肋多见，（1-3,8-10,11-12），可单根 或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一 处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易 发生。
• X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。
治疗：
• 小量气胸： 不需治疗，可于1~2周自行吸收；
• 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防
感染。
二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ）
• 病因：
刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口， 可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放 性气胸。
清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流， 抗感染。
损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax）
• 定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。
• 病理： 1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂 → 空气
逸入胸膜腔；
2.胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入 胸膜腔。
• 分类： 闭合性、开放性、张力性。
危及生命的严重程度
• 快速致命性胸伤：心包压塞、气道梗阻、 进行性血胸、张力性气胸、开放性气胸、 连枷胸等。
• 潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、 肺心脏挫伤等。
临床表现
1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。 （肋骨骨折为甚）
2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支 气管分泌物增加所致。
3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。
治疗
治疗原则：止痛、保持呼吸道通畅、固定胸 廓和防治并发症。
1、闭合性单处肋骨骨折： 固定：弹性胸带或宽胶布敷贴，
减少断端活动，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。
2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能
衰竭。
胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。
4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。
5、局部体征：
视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常 呼吸等；
触：皮下气肿、局部压痛、骨擦感、纵 隔移位等；
叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音 等。
诊断
根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 胸部X线或CT检查可确定肋骨骨折、气 胸、血胸及胸腔内的其他病变。 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危 急情况下应先作诊断性穿刺。
一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）
病因病理：
肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜 腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷→肺破口缩小闭 合→漏气停止
临床表现：
➢小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状； ➢大量气胸：胸闷、胸痛、呼吸困难，胸廓 饱满，呼吸动度减弱，气管向健侧移位、 叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。
延续形成的潜在腔隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压：维持纵隔居中 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
分类：
胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸 膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通， 分为闭合性和开放性两大类。 ➢闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝 器碰击所引起。 ➢开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。
按受伤器官和组织分：
➢胸壁、肋骨和胸骨损伤； ➢心脏和大血管损伤； ➢肺和支气管损伤； ➢食管损伤； ➢胸导管损伤； ➢膈肌损伤。
按损伤暴力性质分
锐器穿透伤 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。
钝性伤 挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 冲击：交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
院前急救
• 保持气道通畅：清理气道分泌物。 • 恢复呼吸功能： 胸腔穿刺或胸腔闭式引流；控制
反常呼吸运动；开放性变为闭合性；辅助通气。 • 防治休克：控制外出血、输血输液补充血容量。 • 其他：镇痛、骨折固定、脊柱保护等合并伤的处
理。
急诊处理
急诊开胸探查指征
①进行性血胸；
②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸 仍很困难，提示广泛肺裂伤或气管、支 气管断裂；
胸部损伤
Chest Trauma
概论
骨性胸廓
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 保护胸内脏器。 参与呼吸功能。 暴力作用 骨性胸廓完整性 破坏 胸内脏器损伤 器官 功能障碍
胸膜及胸膜腔
• 脏层胸膜：与肺紧贴，伸入叶间裂内； • 壁层胸膜：肋胸膜、膈胸膜、
纵隔胸膜、胸膜顶； • 脏层胸膜与壁层胸膜在肺门处相互
胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅 者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。
• 胸壁反常呼吸运动的局部处理： ①呼吸机正压通气---“内固定”。 ②牵引固定法：
大块胸壁软化或 包扎固定无效者。
③内固定法： 错位较大、病情严重者。
3、开放性肋骨骨折：
连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁 失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼 吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时 外突。
病因
直接暴力：受力处向内弯曲 折断。
间接暴力： 因挤压使肋骨
向外弯曲ຫໍສະໝຸດ Baidu断。
病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。
临床表现
• 胸痛：断端刺激肋间神经所致，深呼吸、 咳嗽及活动时加剧，易继发肺不张、肺部 感染。可见胸壁畸形、压痛、挤压痛、骨 擦感（音）。
病理生理：
①伤侧胸膜腔负压消失 →肺萎陷 →纵隔移位 →健侧 肺扩张受限
②吸气时→纵隔健侧移位
静脉回流↓→循环障碍
纵隔扑动
呼气时→纵隔伤侧移位
呼吸气体重复交换
↓ 严重缺氧
纵隔扑动：
临床表现：
• 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等： 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织 所致。 体检可见相应的体征。
临床表现
换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰 多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动
静脉回流↓→循环衰竭
影像学检查
• 胸部X线或CT：显示骨折线、断端有无错位 、并发的肺挫伤、气胸、血胸等。