癌痛患者护理常规

成都市第七人民医院成都市肿瘤医院癌痛患者护理常规疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛发生率约为25％，晚期癌症患者的疼痛发生率可高达60％—80％，其中三分之一的患者为重度疼痛。

癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

为进一步规范我院癌痛护理行为，改善癌症患者生活质量，保障护理质量和医疗安全，特制定本护理常规。

一、癌痛评估方法正确评估疼痛的程度是有效治疗癌痛的关键，疼痛是患者的主观症状和感受，护理人员应该以患者的主诉为主要依据，以观察到的患者的行为及生命体征为辅助依据，结合临床目前使用的评估工具，掌握正确的评估方法，为医疗选择疼痛治疗的方法提供参考依据，有效控制癌症患者的疼痛，减轻患者的痛苦。

（一）数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛(7-10)。

（二）面部表情评估量表法（三）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰。

中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

二、癌痛患者筛查（一）新入院患者：1.每一位新入院的患者都要在2小时内完成评估。

2.癌痛评分≥4分（中度）和长期使用阿片类药物止痛处理的病员应建立《癌痛评估观察护理记录单》。

3. 《癌痛评估观察护理记录单》和《癌痛护理记录单（首页）》填写必须详细、客观。

应相信病员的主诉，患者感觉有多痛就有多痛，不宜主观臆断。

《癌痛护理记录单（首页）》填写完成后，请各楼层的疼痛护士审核、签名，并请病员或家属确认并签名。

护理人员所评的NRS评分必须和医生所评的NRS评分保持一致。

（二）住院患者每日常规进行两次疼痛评分（固定在每日6：00、14:00），癌痛评分≥4分（中度）的建立记录《癌痛评估观察护理记录单》。

三、癌痛患者观察（一）肿瘤住院患者每日将疼痛评分作为第五生命体征，固定时间（6：00、14:00）评估，并书写在体温单上。

NRS评分应记录在电子病历体温单的相应栏内(若手绘体温单则用蓝笔记录在脉搏30~40次／分一栏对应的时间下面)。

若病员发生暴发痛只需记录在《癌痛评估观察护理记录单》上，并根据使用的止痛药物或处理措施按时观察并记录。

（二）对患者疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等评估疼痛及对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响，应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

（三）对于疼痛评分≥4分（中度）的患者，癌痛处理（口服给药1小时、皮下注射30分钟、静脉注射15分钟）后持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。

动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

四、癌痛报告、处理、交班（一）疼痛评分≥4分（中度）的患者立即报告主管医师，及时处理。

（二）疼痛评分≥4分（中度）的患者处理后根据药物作用时间再次动态评估，如疼痛缓解不明显，再次报告医师，及时调整药物的滴定浓度。

（三）医师根据患者前24小时的疼痛及药物滴定，调节当日药物滴定。

（四）将《疼痛观察量表》作为交接班内容，班班交接，既交接疼痛评分，又交接动态处理，还同时交接药物毒副作用。

五、癌痛患者教育根据患者的具体情况，有针对性地进行健康教育，让患者接受“无需忍痛，提升生活质量”的观念，纠正患者对麻醉药品成瘾性、依赖性、耐受性等的认识误区，增加患者对癌痛治疗的依从性，提高癌痛治疗效果。

（一）疼痛是一种主观感觉，告诉患者和家属对于疼痛的情感反应是正常的，并且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。

1.教会病员同医生和护士的交流至关重要，只有告诉医生和护士否则医生和护士无法知道病员有多痛。

2.医生和护士希望了解病员认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，包括止痛效果及副作用，对于副作用医护人员可能有很多方法来解决这些问题3.对于服用止痛药物有任何疑问，请告知医生和护士，医护人员有处理类似问题的经验会帮助到你。

4.我们期望获得最佳止痛效果和最少副作用，告诉患者他们有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分。

(二)疼痛产生的机制和癌痛的原因：疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，人体的多数组织都有疼痛感受器。

导致癌症疼痛的原因很多，如：肿瘤直接侵犯骨骼、神经、软组织及内脏；癌症手术、放化疗及穿刺检查等诊治措施；晚期癌症机体过度消耗、营养不良导致压疮、便秘、肌肉痉挛等引起疼痛。

（三）教会患者准确评估疼痛强度，并如实告知医护人员。

（四）癌性疼痛的治疗：癌痛的控制包括结合原发病的治疗与镇痛药、麻醉、神经外科手术、康复、心理治疗等。

1.疼痛大多可以通过止痛药物得到很好的控制，对于持续性的疼痛，有规律的服用止痛药物将提高疼痛控制的疗效。

2.如果这些药物无效，还有其它方法可供选择。

3.强效止痛药物只能由医生处方，禁止自行调整剂量和频次。

（五）药物治疗可能产生的副作用及预防：吗啡及吗啡类药物常用于缓解疼痛，这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。

患者现在服用这些药有效，将来仍然有效。

告知患者在用药期间感到头晕、轻度的头痛、呼吸减慢、口干、皮肤瘙痒或出疹、惊厥、肌肉痉挛、噩梦、出现幻觉或尿潴留，务必向医护人员咨询。

（六）出院健康宣教1.吗啡及吗啡类药物应在家中妥善保管，不得和酒精或其他药物混放2.按医嘱用药，不得随意更改剂量和频率。

3.当病人出现以下问题，应立即与医院取得联系，获得专业指导。

1).新出现的疼痛，疼痛发生变化或现有药物不能缓解疼痛。

2).出现影响进食的恶心、呕吐超过1天。

3).3天未排便。

4).患者白天容易入睡且很难唤醒。

5).意识模糊。

（七）配合药物治疗的干预技术：使用各种止痛药物的同时可配合使用音乐疗法、转移或分散注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等干预方法，提高镇痛效果。

六、准确及时给药掌握正确的给药途径，指导并帮助患者正确使用止痛药物。

（一）口服给药是治疗慢性疼痛的首选途径。

阿片类口服止痛药物为控（缓）片，口服时应整片吞服，不能嚼碎或切开，吞咽困难者可采用直肠给药，否则影响药物吸收，达不到疗效。

（二）镇痛泵的使用：1．区别不同的镇痛泵，镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外泵和静脉泵两种。

硬膜外泵常使用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用芬太尼等，两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症。

除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。

2．镇痛泵的使用。

硬膜外泵应固定妥当，静脉泵连接输液通道，保证通畅，向病人或家属解释有关注意事项。

告知病人活动时，注意保持镇痛泵的连接不能脱开与折断，如有脱开现象及时告知护士进行处理。

教会患者自己使用镇痛泵的方法，即患者感到疼痛加剧时自行按压加药键，这样就能够获得满意的镇痛效果，同时也使患者增强战胜疼痛的信心。

3．镇痛泵的观察。

在镇痛泵使用过程中，检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况。

观察穿刺部位有无红肿，协助患者翻身时不要牵拉，防止管道脱落，保持管道通畅。

严密监测生命体征、镇痛效果及副作用，注意呼吸频率、脉搏及血压的变化，如出现异常或病人疼痛难忍，应及时报告医生给予处理。

注意观察病人的按键次数及注入的总药量，特别对老人、低血容量的病人尤为重要，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现象。

4．使用镇痛泵。

硬膜外泵须由麻醉医生执行，静脉泵则可由病房护士卸除。

（三）芬太尼贴剂的使用：1.部位选择：选择在躯体或上臂未受到刺激及未受照射的平整皮肤表现；可持续贴用72小时，但有部分患者需要每隔48小时更换。

更换贴剂时，应更换粘贴部位，几天后才可选择相同部位重复贴用。

2.局部皮肤准备：剪去局部毛发（勿用剃须刀剔除）；使用前清水清洗贴用部位，不能使用肥皂、油剂洗剂或其他可能刺激皮肤或改变改变皮肤性状的用品；使用前皮肤应完全干透。

3.贴用方法：打开密封袋后立即使用；在使用时用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其是边缘部分。

4.根据医嘱调整贴剂剂量或增加短效镇痛药。

5.芬太尼透皮贴使用禁忌：发热或局部加热（如使用灯加热、电热毯）能加速芬太尼透皮贴剂的吸收。

七、药物副反应观察及护理（一）阿片类药物副作用，随时间延长而逐渐改善，便秘除外。

1.便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，发生率为90％—100％。

预防措施包括：维持足够的液体摄入、保持平衡、高纤维素的饮食；适当运动，养成规律排便习惯；如果医生建议，使用便通药，当阿片类药物剂量增加时，也应根据医嘱增加缓泻剂的剂量。

2.恶心呕吐：一般发生在用药初期，多在4—7天缓解。

预防措施包括：使用阿片类止痛药物后卧床休息或遵医嘱使用抑制恶心呕吐的药物。

3.过度镇静：避免需呀保持警觉的活动，例如开车、做饭、爬楼梯以及使用动力工具；让医生改变剂量或者换用别的剂型。

4.尿潴留：若发生尿潴留，可通过听流水声、热水冲洗会阴部、膀胱区按摩等方法诱导排尿，必要时导尿或更换止痛药。

5.瘙痒。

6.谵妄。

7.呼吸抑制。

（二）非甾体类药物副作用：对肾脏、胃肠道、心脏或血小板减少，出血性疾病高危患者慎用非甾体类药物1.胃肠道反应：表现为恶心呕吐、胃烧灼感或轻度消化不良、胃肠道溃疡及出血及时停药给予对症处理。

2.过敏：皮肤瘙痒、皮疹，必要时停药给予对症处理。

肿瘤科。