急诊(留观)病历质量评价制度
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者的病情和需要，决定将其留观观察一段时间的医疗记录。
急诊留观病历的规范管理对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医疗记录的准确性和完整性。
二、急诊留观病历管理规范的目的1. 确保急诊留观病历的准确性和完整性，为患者提供优质医疗服务。
2. 促进医务人员的规范操作，提高医疗质量和工作效率。
3. 保护患者隐私，确保医疗信息的安全性。
三、急诊留观病历管理规范的内容1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的纸张和格式，确保书写的清晰可读。
b. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，并按照时间顺序记录。
c. 病历应使用规定的缩写和术语，避免使用模糊或不规范的表达方式。
d. 病历中的数字应书写清晰，避免产生歧义。
2. 病历签名和盖章a. 病历应由医生亲自书写，并在每一页病历上签名和注明日期。
b. 病历应在患者离开急诊留观区后的24小时内完成，确保及时性。
c. 病历应经过主治医生审核，并在病历上签名和注明审核日期。
d. 病历应在最后一页盖上医院规定的印章，确保病历的真实性和合法性。
3. 病历保管和归档a. 病历应存放在专门的柜子或柜子中，确保安全可靠。
b. 病历应按照患者的就诊日期和患者编号进行归档，方便查找和管理。
c. 病历应定期进行整理和清理，确保档案的整洁和完整。
d. 病历应按照医院规定的保管期限进行保存，过期病历应及时销毁。
四、急诊留观病历管理规范的执行1. 对医务人员进行规范培训，提高其对急诊留观病历管理规范的认识和理解。
2. 建立监督和检查机制，对急诊留观病历的书写和管理进行定期抽查和评估。
3. 针对病历管理中存在的问题，及时进行整改和改进，并对相关医务人员进行指导和培训。
4. 定期组织病历质量评审会议，总结经验和教训，进一步完善急诊留观病历管理规范。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。
急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。
同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。
2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。
对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。
3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。
包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。
4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。
对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。
5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。
对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。
6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。
医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。
三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。
对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理规范是为了确保急诊留观病历的准确、完整、规范记录和管理，提高医疗质量和安全性，保障医疗服务的连续性和有效性而制定的。
本规范适合于各级医疗机构的急诊留观病历管理。
二、定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察的病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、留观观察记录等内容。
2. 急诊留观病历管理：指对急诊留观病历的记录、归档、保存、查询和评估等管理活动。
三、急诊留观病历管理的要求1. 病历记录（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）主诉：患者自述的主要症状和原因。
（3）现病史：包括病程、症状变化、治疗情况等。
（4）体格检查：详细记录患者的生命体征、病理体征和其他相关检查结果。
（5）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果。
（6）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断或者暂时诊断。
（7）治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和护理措施。
（8）留观观察记录：详细记录患者在留观期间的病情观察、治疗效果和护理情况等。
2. 病历归档和保存（1）病历归档：按照患者姓名、就诊日期等信息，将急诊留观病历进行归档，确保病历的有序存放。
（2）病历保存：急诊留观病历应当按照像关法律法规的要求进行保存，保证病历的完整性和安全性。
3. 病历查询和评估（1）病历查询：医务人员应当能够方便快捷地查询和获取患者的急诊留观病历，以便进行综合评估和决策。
（2）病历评估：定期对急诊留观病历进行评估，发现问题和不足，并及时采取改进措施，提高病历质量。
四、急诊留观病历管理的流程1. 患者就诊登记：患者到达急诊科后，由接待人员进行登记，填写患者基本信息。
2. 医生接诊和记录：医生根据患者的主诉和现病史，进行详细的体格检查和辅助检查，并记录相关信息。
3. 诊断和治疗方案制定：根据患者的病情和检查结果，医生明确诊断，并制定相应的治疗方案和护理措施。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗的重要记录和依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适合范围本规范适合于所有医疗机构的急诊科，包括留观室和急诊留观病区。
三、急诊留观病历的内容要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
同时，应记录患者的主诉和就诊时间。
2. 既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息。
对于有慢性疾病的患者，应详细记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 现病史详细记录患者的主要症状、病程、起病时间，以及症状的变化情况。
对于有外伤的患者，应记录外伤的部位、原因和时间。
4. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
对异常体征或者重要体征的变化，应进行详细描述。
5. 辅助检查记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查、心电图等。
对检查结果进行详细解读和分析，为后续诊断和治疗提供依据。
6. 诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，进行初步诊断并记录。
同时，记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
对于需要留观的患者，应记录留观的原因和留观时间。
7. 病情观察与记录对留观患者进行病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等。
及时记录患者的病情变化和治疗情况，必要时及时调整治疗方案。
8. 医嘱与护理对留观患者的医嘱和护理措施进行详细记录，包括药物的剂量、用法、频次，护理的操作和效果等。
同时，记录患者的饮食、排泄、歇息等情况。
9. 出院与转归对留观患者的出院情况进行记录，包括出院时间、出院诊断、治疗效果等。
对于需要转归其他科室或者医院的患者，应记录转归的时间、科室或者医院的名称。
四、急诊留观病历的书写要求1. 书写规范急诊留观病历应采用规范的书写格式，包括患者基本信息、病历号、日期、科室等。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观是指将疑似需要进一步观察和治疗的急诊患者暂时留在急诊科观察室或者留观室进行观察和处理的一种医疗流程。
为了规范急诊留观病历管理，提高医疗质量和安全性，制定本规范。
二、病历管理要求1. 病历书写规范(1) 病历应使用规定的纸质或者电子病历本，确保书写的规范性和可读性。
(2) 病历书写应按照医学术语和规范化词汇进行，避免使用含糊、含糊或者个人化的表达方式。
(3) 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。
(4) 病历应包括医生的姓名、职称、签名和日期，确保责任明确和追溯性。
2. 病历内容完整性(1) 病历应包含患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要信息，确保医生能够全面了解患者的病情和处理情况。
(2) 病历中的诊断应明确、准确，避免使用含糊或者不明确的诊断名称。
(3) 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、观察要点等内容。
3. 病历书写时间要求(1) 病历应及时书写，避免延误病情和处理机会。
(2) 病历应准确记录患者就诊的时间、留观的时间和出留观的时间。
4. 病历保密性(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
(2) 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历查阅和归档(1) 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，方便查阅和追溯。
(2) 病历查阅应符合相关规定，确保合法、规范和必要性。
6. 病历质控和评估(1) 医院应建立病历质控和评估机制，定期对急诊留观病历进行审核和评估。
(2) 对于存在问题的病历，应及时进行整改和反馈，并进行相关培训和指导。
三、数据统计与分析1. 急诊留观病历数据统计(1) 统计急诊留观的病例数、留观时间、留观原因等数据，分析留观的情况和趋势。
(2) 统计急诊留观的诊断类别、治疗方案等数据，评估留观的有效性和安全性。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理是医疗机构中急诊科重要的工作内容之一，对于确保患者的安全、提高医疗质量具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理，确保病历的准确性、完整性和可追溯性。
二、术语和定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察一段时间的病历。
2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间长度。
3. 留观观察记录：指医务人员对留观患者进行观察、记录的内容。
三、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息：a. 病历编号：每张病历应有唯一的编号，方便查阅和管理。
b. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
c. 就诊时间：记录患者就诊的日期和时间。
d. 主诉：患者主要症状和就诊目的的简要描述。
2. 病史采集：a. 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、发病过程等。
b. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
c. 个人史：包括患者的个人生活习惯、疫苗接种史等。
d. 家族史：记录患者家族中是否有相关疾病史。
3. 体格检查：a. 一般情况：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
b. 系统检查：根据患者病情需要进行相关系统的体格检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
4. 辅助检查：a. 实验室检查：记录患者进行的实验室检查项目和结果。
b. 影像学检查：记录患者进行的影像学检查项目和结果。
c. 其他辅助检查：记录患者进行的其他辅助检查项目和结果。
5. 诊断与治疗：a. 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
b. 治疗方案：根据患者的病情和临床诊断，制定相应的治疗方案。
6. 留观观察记录：a. 留观时间：记录患者的留观开始时间和结束时间。
b. 留观观察内容：记录患者在留观期间的病情观察、生命体征监测、治疗效果等内容。
c. 留观观察结果：根据观察记录，总结患者在留观期间的病情变化和治疗效果。
四、急诊留观病历的管理要求1. 病历归档：a. 病历应按照患者姓名或病历编号进行归档，方便查阅和管理。
急诊留观病历质量评价标准
检查内容 应得分 评价标准 病历首页 2 缺项或错填每处扣0.2分。 一般项目 2 缺一项扣0.5分。 1.不规范扣2分。 主诉 5 2.不能导致第一诊断不得分。 1.现病史记录与主诉不一致扣5分，内容缺乏条理性扣2分， 每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。 病史 12 2.遗漏重要既往病史、个人史和过敏史等记录扣2分。 3.记录错误不得分。 1.遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。 体格检查 10 2.体征记录错误每处扣2分。 3.缺乏条理性扣1分。 1.有检查结果而未记录，每缺一项扣1分。 辅助检查 2 2.记录错误不得分。 1.诊断不规范，扣5分。 诊断 8 2.修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分。 3.诊断错误，不得分。 1.格式不规范，每处扣2分。 2.诊疗措施欠详细，扣2分。 治疗意见 30 3.不符合病情，扣5分。 4.内容错误扣10分。 5.记录缺项，每缺一项扣1分。 1.签名潦草，扣1分。 医师签名 4 2.实习、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名扣2分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.留观期间病情变化记录不全面，扣5分。 一般性 30 3.诊疗措施不具体，扣3分。 病程记录 4.实施中医治疗无四诊内容，扣5分。 5.辨证论治有误，扣5分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.抢救记录、手术记录单、特殊检查（治疗）知情同意书，死亡记录 其他记录 10 等，每缺一项扣10分。 3.留观患者离院时，未记录其离院时病情、去向及随诊要求扣10分。 4.属自动离院者，缺患者或家属签字，扣10分。
门急诊病历质量考评标准
门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。
其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。
处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于疑难病例或者需要进一步观察治疗的患者，在急诊留观室进行医学观察和记录的文书。
良好的急诊留观病历管理规范对于提高急诊科的工作效率、准确诊断和治疗患者具有重要意义。
二、目的急诊留观病历管理规范的目的是确保医务人员对留观患者的观察记录准确、完整，为后续的诊疗提供可靠的依据，同时保护患者的隐私和医疗信息安全。
三、管理要求1. 留观病历书写规范a. 留观病历应使用规定的纸质病历本，每页应包含病历号、姓名、性别、年龄、住院日期、床号等基本信息，并标明留观科室名称。
b. 留观病历书写应规范，字迹清晰、工整，避免使用涂改液或者潦草的书写。
c. 留观病历应包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，且应按照时间顺序记录。
d. 留观病历中的医嘱应明确、具体，包括用药、剂量、频次、途径等信息，并由医生签名和日期。
e. 留观病历中的护理记录应详细、准确，包括生命体征、护理措施、患者病情观察等内容。
2. 留观病历审核与签名a. 留观病历应由医生负责审核，确保病历内容准确完整，符合医学规范。
b. 审核后的留观病历应及时签名，并注明审核日期和时间，确保责任明确。
3. 留观病历保密与信息安全a. 医务人员应严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，确保患者个人信息不被泄露。
b. 留观病历应妥善保存，防止丢失或者被他人非法获取。
c. 电子病历的使用应符合相关信息安全管理规定，确保数据安全和完整性。
4. 留观病历查阅和归档a. 留观病历的查阅应遵循“有权查阅、查阅必要、查阅有据”的原则，确保医务人员对患者的病情了解准确。
b. 完成留观观察的患者病历应及时归档，确保病历的整理、归档和保管有序。
五、培训与质控1. 医疗机构应定期对急诊科医务人员进行相关规范培训，提高他们书写和管理留观病历的能力。
2. 建立留观病历质控机制，定期对留观病历进行质量评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。
急诊病历质量考核标准
急诊病历质量考核标准住院医师：主治医师：检查者：项目分值基本要求缺陷内容标准扣分一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。
每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。
缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史15分须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史缺与本次疾病有关的既往史5分查体10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查项目2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢5救记录分诊断20分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。
缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。
良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部分。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。
2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部分。
医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。
同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。
3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。
体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。
5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。
同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。
6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。
包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。
7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部分。
医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。
对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。
三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。
填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。
2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。
审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或模糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，只有与患者诊治相关的医疗人员才能查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保只有经过授权的人员才能查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理规范是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从五个大点来阐述急诊留观病历管理规范的具体内容和要求。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 病历应准确记录患者的主诉、病史、体格检查结果等，确保信息的完整性和准确性。
1.3 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程，包括医生的诊断意见、治疗方案、用药情况等。
1.4 病历必须用规定的专用纸张书写，字迹清晰、工整，不得有涂改、划线等现象。
1.5 病历应及时完成，不得拖延，确保医生和其他医护人员能够及时了解患者的病情和治疗情况。
2. 病历审核与签字2.1 病历应由主治医师负责审核，确保病历内容的准确性和合理性。
2.2 病历审核应及时完成，不得拖延，以免影响患者的治疗进程。
2.3 病历审核后，主治医师应在病历上签字确认，确保责任明确。
2.4 病历审核和签字的过程应有相关记录，以备查验和追溯。
3. 病历归档与保管3.1 病历应按照科室和患者的顺序归档，方便查找和管理。
3.2 病历归档后，应妥善保管，防止遗失、损坏或泄露。
3.3 病历保管期限应符合相关法律法规的要求，不得随意销毁或丢弃。
3.4 病历保管过程中，应有专人负责，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历查询与传递4.1 医疗机构内部应建立病历查询系统，方便医生和其他医护人员查询患者的病历信息。
4.2 病历查询应有明确的权限管理，确保患者隐私的保护。
4.3 病历查询过程中，应记录查询人员和查询时间，以备查验和追溯。
4.4 病历传递应采用安全可靠的方式，确保病历信息不被篡改或泄露。
5. 病历质量评估与改进5.1 医疗机构应定期对急诊留观病历进行质量评估，发现问题及时改进。
5.2 质量评估应包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的考核。
5.3 质量评估结果应及时反馈给相关医护人员，促使他们提高病历书写和管理的意识。
留观病历质量评分标准
门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值 扣分 1.门急诊病人入观察室应有门急诊病历记录，门急诊病例应符合门急诊病例质量评分标准 留观门急诊病人无急诊病历单项否决为丙级病历15分2留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。
1.缺一项扣5分，入观8小时内未完成的单项否决为丙级病历3.留观病人每日应有病程记录，应按住院病历病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录1.未按住院病历中病程记录质量要求书写病程记录扣5分 25 分2.不能反映病情变化或诊疗处置情况的扣5分3.未记录检查结果的扣5分4.对检查检验结果未进行分析的扣5分4.留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录 达不到要求扣5分5分 5.留观死亡病人应有死亡记录 无死亡记录单项否决为丙级病历，不规范的扣5分5 分 6.留观抢救病人应有抢救记录无抢救记录或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历，不规范的扣10分 10分7.应记录入观时间（月、日、时、分） 缺一项扣5分5 分8.急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。
无会诊记录单项否决未乙级病历。
9.实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗及有创检查、有创操作前患者告知同意应符合规定。
未达到规定要求的单项否决为乙级病历。
10.患者拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患者签字未达到规定要求的扣5分5 分 11.出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（年、月、日、时、分）。
1.无出观记录单项否决为乙级病历8 分2.未记录出观时间和去向的扣5分3.记录不规范的扣3分 12.超过留观时间应说明原因。
未达到规定要求的扣2分 2分 13.在紧急抢救危重患者时，医师下达的临时口头医嘱，事后应及时补记临时医嘱。
未达到规定要求的扣10分10分14.医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整、签名易认。
急诊科留观制度
急诊科留观制度
Ⅰ目的
明确医务人员岗位责任，规范行为，保障患者权益。
Ⅱ范围
本制度适用于急诊科。
Ⅲ制度
一、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察，留观不超过72小时。
二、急诊值班医师和护士应当根据患者病情严密观察、治疗。
凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按规定及时书写病历，随时记录病情变化（包括检验、影像）及处理经过，必要时请相关专业会诊。
三、急诊值班医师早晚各查房一次，重症患者随时查房。
主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
病情有变化时随时检查，避免贻误病情，并及时向患者和家属交代病情变化，取得患者及其家属的配合。
四、急诊科值班护士随时巡视患者，密切观察病情变化，明确
观察项目和注意事项，积极进行治疗和护理，及时记录并向医师反映病情。
五、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行床旁交接班工作，认真书写记录。
六、患者需离开观察室时，应有医师决定患者离院或住院治疗。
离开观察室时，医师和护士应交代病情和注意事项，并结算费用，护士做好终末处理。
Ⅳ参考依据
《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急诊（留观）病历质量评价制度
为规范我院医务人员的急诊〔留观）病历书写行为，同时不断提高我院急诊（留观）病历书写质量，保障医疗质量与安全，根据湖南省2010年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，并结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则》，特制定衡阳市妇幼保健院《急诊（留观）病历质量评价制度》。
一、急诊病历书写内容及要求
（一）急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
（二）就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分
（三）急诊病历分为初诊病历和复诊病历记录：1）初诊病历记录书写内容应包括封面、就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名2）复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。
（四）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时做好补充记录
（五）抢救危重患者时，应按《病历书写规范》的规定书写抢救记录。
（六）急诊病历本的去向
1.患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考；
2.留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病室医师参考；
3.患者SI亡，病历一律留急诊科保存，不得外惜及擅自带出。
二、急诊科留观病历书写要求
急诊科（室）留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1.急诊科（室）就诊患者，需留院观察时，急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
2. 普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病
历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送至急诊科；转至急诊科后必须更换为急诊病历本，由急诊分诊台根据其临床表现，引导至相应科室接诊。
3.急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。
4.留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。
抢救危重患者应有抢救记录。
5.留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。
6.留观患者最后去向（如住院、回家）应有记录。
7.危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。
8急诊留观患者的留观时间一般不超过72小时。
9留观出院者带药一般不超过3天，病假证明一般不超过7天。