住院病历抗菌药物点评
住院病历抗菌药物使用情况分析
住院病历抗菌药物使用情况分析蔡蕤临床不合理应用抗菌药物增加了细菌耐药性及不良反应的发生率，诱导细菌耐药菌株不断产生、药物不良反应(A D R)增加，甚至发生二重感染…，因此，规范、合理应用十分重要。
分析2009年10月至2010年8月我院320例住院患者抗菌药物使用情况，为临床安全、合理用药提供参考。
1资料与方法1．1一般资料：随机抽取2009年10月至2010年8月我院出院病历320份，患者性别、年龄不限，住院时间1～32d，平均10．5d。
其中手术科室病历179份，非手术科室病历141份。
对320例患者调查抗菌药物使用率、治疗性应用及预防性应用所占比例、使用抗菌药物的种类、联合应用、用药频率和时间、细菌标本送检等，依据《抗菌药物临床指导原则》等有关资料，对抗菌药物使用情况进行统计，分为合理使用、不合理使用。
1．2统计学方法：用Excel电子表格处理，用描述性分析方法进行频数和率的计算。
2结果本组320例，286例使用抗菌药物，占89．3％，其中治疗性应用174例，占54．38％，预防性应用112例，占35．O％；单用抗菌药物193例，占60．31％，二联抗菌药物81例，占25．31％，三联抗菌药物12例，占3．75％，累计使用2～3种抗菌药物者93例，占29．06％，共使用抗菌药物8类23种，依次为B一内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、其他类；抗菌药物使用频次统计前5位依次为酶抑制剂+0一内酰胺类(28．1％)，氟喹诺酮类(20．3％)，头孢菌素类(19．1％)，林可霉素及克林霉素类(10．6％)，青霉素类(8．1％)。
药敏试验送检率非手术科室为21．28％，手术科室送检率为5．03％，阳性率为41．03％。
依照《抗菌药物临床指导原则》等评价合理用药132例，占41．25％，不合理用药154例，占48．13％。
3讨论据统计本组320例患者中抗菌药物使用率为89．3％，合理用药132例，占41．25％，不合理用药154例，占48．13％，与卫生部要求抗菌药物使用率<50％差距较大。
2007～2008我院住院病历抗菌药物应用分析
从 我院药 库微机 系统提 取２０年 １ ２０年 ｌ月５０ ０ ７ 月～ ０ ８ ２ ０ 例 患 者使 用 抗 菌 药 物 的 资料 ， 计 逐 份 填 写 调查 表 ， 中 包 括科 设 其 别 、病 案 号 、性 别 、 年龄 、住 院时 间 、 诊 断 、感 染 疾 病 类 别 、 药 敏 结 果 、用 药 名 称 、用 法 、用 量 、用 药 天 数 、用 药 途 径 以及 不 良反应 等 。 时 分 析 抗菌 药 的采 购 数 量 及 金额 、 售 数 量及 同 销 金额 ，对其用药频度 （ Ｄｓ ＤＤ ）及排序、每 日药 费、购药金额 序 号进 行统计分析 。其 中限定 日剂量 （ ＤＤ）根据 《 Ｄ 临床用 药 须 知 》、 《 新编 药物 学 》 、医 生 用 药 习惯 及 新药 说 明书 推 荐 的剂量 ，制定平均 日剂量 ，确定Ｄ Ｄ值。用药频度 （ Ｄ ）： Ｄ Ｄ Ｄｓ 药 品消 耗 的总 量 除 以相 应 药物 的Ｄ ＤＤ；ＤＤ 值 越 大 ，说 明药 Ｄｓ 品 的使 用 频 率 越 高 。 ２ 结 果
・
论
著 ・
２ ９ 月 ８ 第４ Ｃｎａｏ ａ ０ 年２ 第ｌ ０ 卷 期 ｌｃＪｒｌ ｉ ｌｕ ｉ ｎ
２０～ ０８ ０７２０ 我院住院病历抗菌药物应用分析
汤文 香
（ 南省 永 兴 县人 民 医院 湖
４ ３０ ） ２３０
『 要 １ 目的 了 解我 院 ２ ０ ～２ ０ 抗 菌 药物 应 用 的现 状 及 合 理 性 。 方 法 从 我 院 药库 微机 系统 提 取 ２ ０ 摘 ０ ７ ０ ８年 ０ ７年 １月 ～２ ０ ０８ 年１ ２月 ５ ０例患者使 用抗 菌药物的资料进行 回顾性分析。结果 本组抗 茵药物单用 １５例，占 ２ ． ０ ０ １ ％；合用 ２种药物的 ３种或 ３种 以上 药物的 ８ ，占 １．％。青霉素类临床 用药量 最为广泛。结论 我 院抗茵药物 的使 用结 ４ ３例 ６７ 构基本合理 ，个别品种的应用缺乏合理性 ，还需进一步加 强管理 ，促进相关措施 的落实。
抗菌药物处方点评
WHO对促进合理用药提出的12条建议
1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。
2.使用临床应用指南 3.发展和使用国家基本药品目录上的药物 4.在地区和医院建立药物治疗委员会 5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难
……
15
处方点评指南
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11.单张门急诊处方超过五种药品的； 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年
《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
专项整治重点内容
加强抗菌药物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2
种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和 注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗 菌药物不超过5个品规(品种)。
药师签名：
2011年，世界卫生日的主题：
控制抗菌药物的耐药性(Combat Drug Resistance)
Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow
住院病历抗菌药物使用合理性分析
住院病历抗菌药物使用合理性分析【关键词】抗菌药物;合理使用;细菌耐药随着抗菌药物的广泛使用，随之而来的是各种耐药菌株的不断出现，近期一种可抗绝大多数抗菌药物的耐药性新型“超级细菌”的出现，为滥用抗菌药物再次敲响了警钟。
为了解我院抗菌药物的使用情况和存在问题，对我院住院患者抗菌药物的使用情况进行调查分析。
现报告如下:1资料与方法我院2010年1月1日至3月31日住院患者的病历。
运用电子病例系统，采取随机抽样法，随机抽取我院病历内科200份、外科200份。
按卫生部颁发的“抗菌药物使用调查方案”填写相关项目。
内科填写项目有:患者性别、年龄、诊断、有无感染性疾病、有无手术、有无使用抗菌药物，抗菌药物使用目的、疗效，抗菌药物通用名称、使用时间，有无病原学检查，有无药物敏感试验等。
外科填写项目有:除内科填写项外有手术名称、手术切口等级、手术时间、术前中后有无使用抗菌药物等。
2结果2.1基本信息男192例、女208例;年龄29天～81岁。
2.2使用抗菌药物的情况2.2.1基本情况使用抗菌药物的病历194份，使用率为48.5%;抗菌药物用于治疗感染76份，用于预防感染118份;其中，内科有应用抗菌药明确指征57份，无明确指征19份;外科有预防用药指征98份，无预防用药指征21份。
使用特殊抗菌药51份，使用非特殊抗菌药143份。
送细菌药物敏感试验22份，送检阴性19份，未送细菌学检查35份。
2.2.2抗菌药物联合应用单一用药106份，占使用抗菌药物病例的54.64%;二联用药58例，占29.90%;三联用药18例，占9.29%;四联及以上用药12例，占6.19%。
2.2.3抗菌药物使用时间≤24小时24例;25～48小时58例;49～72小时70例;74小时及以上42例。
3讨论近年来，抗菌药物不合理使用使致病菌的耐药菌株越来越多，许多抗菌药物对致病菌的敏感性不足20%。
世界卫生组织已发出警告，全球耐抗菌药物感染发病率上升，使一度可以治疗的疾病难以治愈，耐药已经成为全球性问题。
抗菌药物处方、医嘱点评实施细则
3—07: 抗菌药物处方、医嘱点评实施细则根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，为贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强我院抗菌药物的规范使用，特制订抗菌药物处方、医嘱点评实施细则。
一、组织管理医院成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由医务科、院内感染科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。
药剂科负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评及咨询工作。
二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施点评周期：每月一次。
点评范围：全院门诊处方、运行病历、出院病历。
(1)利用医院信息化平台，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的门诊医师所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方低于50份的，应全部点评；(2)每个月抽取住院科室具有代表性的运行或出院病历50—100份，对抗菌药物的使用情况进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科等临床科室；(3)抽取全院当月I类切口的出院病历，对I类切口预防性用药情况进行点评。
3、点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告药剂科和医务科，并在每月形成点评结果报告。
抗菌药物处方、医嘱点评的内容与结果（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
1、不规范处方的判定：有下列情况之一的：⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。
抗菌药物处方(医嘱)专项点评制度及实施细则
抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度及实施细则1.目的：为了规范抗菌药物处方（医嘱）管理，规范医疗用药行为，促进合理安全用药，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发{2011}56号）等有关规定的要求，制定本细则。
2.使用范围：适用于本院抗菌药物处方（医嘱）点评。
3.定义：无4.内容：4.1 点评内容4.1.1 医院实行抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月进行一次。
点评人员由医院抗菌药物管理工作组成员、医院处方点评工作组成员组成。
4.1.2 除上述规范性文件所规定的处方及医嘱的管理要求外，对抗菌药物处方、医嘱点评执行医院下发的《处方点评管理制度》。
4.2 点评标准及方法4.2.1 抗菌药物临床使用医嘱点评标准及内容4.2.1.1 运用信息化手段，每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸内科和重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入诊疗病历。
每个季度抽取使用万古霉素、碳青霉烯类抗菌药物病历各10份进行点评。
4.2.1.2 重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法及品质要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，预防感染应选用有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛；对头孢菌素过敏者可选用克林霉素；对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者当医院 MRSA 发生率高时，可选用万古霉素。
皮肤黏膜切开前0.5～1小时内，或麻醉开始时首次给药；万古霉素等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始给药。
手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
分析住院病历抗菌药物调查
分析住院病历抗菌药物调查近年来，抗菌药物被广泛应用于临床医学中，它们在治疗感染性疾病中发挥了巨大的作用。
然而，由于滥用和不恰当的应用，抗菌药物也引发了严重的问题，包括抗药性问题和不良反应等。
为了优化抗菌药物的应用，我们需要对患者住院过程中使用的抗菌药物进行细致的调查。
本文将对住院病历中抗菌药物使用情况进行分析，以期对临床医学实践提出合理建议。
一、分析方法我们选择100份随机抽样的住院病例进行调查，通过查看病历记录，收集以下信息：1.患者个人信息：包括年龄、性别、住院时间等。
2.病情情况：包括疾病种类、疾病严重程度等。
3.抗菌药物使用情况：记录使用抗菌药物的种类、剂量、用药时间以及是否出现不良反应等。
4.诊断情况：记录诊断结果、治疗方案和效果等。
二、结果分析1.患者基本信息在我们的100份病历中，男性占53%，女性占47%，年龄范围为15-80岁。
从住院时间来看，大多数患者留院时间在7天以内。
2.病情情况我们的病例中主要涉及肺炎、泌尿系统感染、消化系统感染、皮肤软组织感染等疾病。
其中，肺炎是最为常见的疾病，占33%。
大部分患者的疾病情况较为严重，需要进行抗菌治疗。
3.抗菌药物使用情况在我们的病例中，98%的患者使用了抗菌药物。
其中，第一代头孢菌素、青霉素和氨基糖苷类抗生素是最常用的抗菌药物。
抗菌药物的使用时间平均为7天，剂量与疾病严重程度匹配。
在使用抗菌药物的过程中，有14%的患者出现了不良反应，主要表现为恶心、腹泻、皮肤瘙痒等。
4.诊断情况在我们的病例中，根据患者的病情情况，大部分使用了联合用药，治疗效果较为满意。
但也有少数患者需要更换抗菌药物，或者在抗菌药物治疗有效后还需继续给予抗菌药物进行维持治疗。
三、讨论从以上结果分析可以看出，抗菌药物在临床治疗中发挥了重要作用。
然而，我们也需要对抗菌药物的使用情况进行合理的规范和控制。
为此，我们需要：1.合理选择抗菌药物和剂量，避免滥用和不必要的使用。
2.加强抗菌药物的监测与管理，及时发现抗药性问题。
对住院病历处方抗菌药物不合理应用的点评
６ ４・
临床合理用药 ２ ０ １ ４年 １ ２月 第 ７卷 第 ｌ ２期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４ 。 Ｖ ｏ １ ． ７ Ｎ ｏ ． １ ２ Ｂ
２ ０ ０ ６， ３ （ ３ Ｏ ） ： １ ２ ２ ．
方合 理用药的情况进行最后 的质量把关 ， 如果发现不合理或不 妥之处 ， 应及时报告开具处方的临床医师， 及 时进 行 调 整。 （ ３ ） 认真 组织 学习 ， 加 强宣 传教 育。 在 今后 的 临床工 作 中 ， 我
４ 陈爱民． 几剜抗生素配伍用药 浅释 ［ Ｍ］ ． 中国临床医学研 究 ， １ ９ ９ ５：
达到 ９ ４ ． ８ ％， 但是 仍然 存 在 一些 问 题 ， 主 要有 药 物 选用 不 合
理、 不符合药代动力学 、 溶媒 选用不 当 、 毒性相加 、 理 化性状 改 变、 重复用药等 。针对这种情况 ， 应该 采取如下措施予 以改进 ： （ １ ） 完 善药 品配伍 自动化提示系统 。 目前 已有 相关 软件问世 。
药的发生 。
１ 资料与方法
２ ． ２ 手术预 防用药不合 理
２ ０ ９份 预防用药 不合理 病历处 方
１ ． １ 一般 资料
选择 ２ ０ １ ３年 １ ～１ ２月 归档 的病历 ， 根 据《 抗
中， 不合理 问题共 ３ ４ １ 个， 主要为用药持续时间过长 、 药物 单次 剂量过大 、 药物选择 不合 理等 ， 见表 １ 。 表 １ 住院患者处方预 防使用抗生素存在 的问题
院应注重认真贯彻执行 《 处方管理办法》、 《 抗 菌物 临床使用 原
对住院病历处方抗菌药物不合理应用的点评分析
对住院病历处方抗菌药物不合理应用的点评分析【摘要】目的：分析住院病历处方抗菌药物不合理应用情况。
方法：调取2021年1-12月我院收治的100例住院患者的病历处方进行研究，分析其存在的抗菌药物不合理使用情况。
结果：100份住院病历处方中，抗菌药物不合理应用情况总计有18例，占比18.00％，其中临床治疗用药不合理有5例，占比5.00％，而手术预防用药不合理有13例，占比13.00％，手术预防用药不合理率显著高于临床治疗用药不合理率（P＜0.05）。
结论：在现阶段的临床用药中，尚存在不少抗菌药物不合理应用情况，需要积极地加以改善和调整。
【关键词】住院病历处方；抗菌药物；不合理应用抗菌药物指的是具有杀菌或抑菌作用的药物，包括抗生素、磺胺类、咪唑类等药物。
因此，抗菌药物的合理使用可以有效控制疾病发展及传染性疾病发生[1]。
但是，在抗菌药物广泛使用的临床医疗环境下，存在不少抗菌药物不合理使用情况，使得病菌耐药性增加，从而对患者的疾病治疗产生较大影响。
为此，明确探究抗菌药物不合理使用情况并针对性加以改善是非常必要的。
本文以2021年我院收治的100例住院患者为研究对象，详细分析了其病历处方中抗菌药物的不合理使用情况，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料调取2021年1-12月我院收治的100例住院患者的病历处方进行研究，其中男性患者有55例，女性患者有45例；内科患者有47例，外科患者有53例；同时患者最大年龄65岁，最小年龄40岁，平均年龄（52.5±0.5）岁。
1.2方法依据具体药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规文件对100例住院患者病历处方中抗菌药物的使用合理性进行分析、点评。
1.3观察指标观察抗菌药物不合理应用情况，包括临床治疗用药不合理与手术预防用药不合理两个类别。
1.4统计学分析以spss25.0软件处理数据，P＜0.05表示有统计学意义。
2.结果2.1抗菌药物不合理应用情况分析抗菌药物不合理应用情况总计有18例，占比18.00％，其中临床治疗用药不合理有5例，占比5.00％，而手术预防用药不合理有13例，占比13.00％，后者显著高于前者（P＜0.05），详见表1。
住院病历抗菌药物调查分析
下降 １ ０—１ ｍ ｇ 但 未 降至 正 常者 ， Ｓ Ｐ下 降 ≥ ３ ｍ ９ ｍＨ ， 或 Ｂ ０ ｍＨｇ
者； ③无效 ： 血压下降未 达上述 标准者 。 ２ 结 果
３ 讨 论
原发性高血压 的病 因尚示完 全阐 明， 目前认 为高血 压是遗 传易感性 和环境 因素 相互作 用 的结果 ， 即在一定 遗传背 景下 由 于多种后天环境因素作 用使 正常血压 调节机 制失代偿 所致 ， 一 般来 说 ， 遗传因素约 占 ４ ％， ０ 环境因素 占 ６ ％… 。Ｐ ｇ ０ ａｅ的镶 嵌 学说认 为 ： 高血压病是 由许多互相关 连的机制 ， 即遗传 、 环境 、 解 剖结构 、 适应性 、 神经 、 内分 泌、 液和血液 动力学 综合导致 的。 体 国际公认的高血压 发病危 险 因素是超重 、 高盐膳 食 和 中度 以上 饮酒 。原发性高血压诊 断一旦 确定 ， 通常需 要终 身治疗 。高血 压病的非药物治疗越 来越 受到重 视 ， 其适 用于所 有 的高血压患 者， 自然也包括使用降压药物的患者 。 目前临床上常用 降压药 物可归 纳分为 五大类 ， 即利尿剂 、 ８ 受体阻滞剂 、 钙通道阻滞剂 、 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 缩索 Ⅱ受体阻滞剂。 （０ ３欧洲高血压指 南》 ２０ 中推荐利尿剂 作为 治疗老年高血压及 收缩期 高血 压的药物 ， Ｊ Ｃ７和４０ ３ 在 Ｎ ２ ０ 欧洲 高血压指南》 推荐 利尿剂 作为抗 高血压 的首选药 物。吲达 帕胺 是一种磺胺类利尿剂 ， 化学结构类似氯噻酮 ， 通过 抑制 远端 肾小 管皮质重吸收水分 和 电解 质而发 挥利尿作 用 ， 但其利尿 作用较 弱， 降低血压作用甚佳。其机制可能为 ： 抑制血管平滑肌 Ｃ ２ 内 ａ＋ 流， 减少细胞内 Ｃ ２ 促进前列腺素 Ｐ ２和 Ｐ Ｉ合成 ， ａ ； ＧＥ Ｇ２ 抑制血 栓素 Ａ 的形成 ， ： 促进血管 内皮细胞产生 内皮源性血 管舒张因子 （ Ｅ—Ｄ Ｆ ； Ｒ ） 降低血管对血管加压胺 的超敏感性 。卡托普 利为血
病历抗菌药物使用点评
2月份病历抽查抗生素使用分析报告
本月对我院30名住院病人的抗生素使用情况进行了评估，其中感染二科4份，内一科4份，感染一科4份，ICU 3份，内二科4份，肝病科2份，耳鼻喉科4份，外科5份；涉及病种21种，十二指肠球部溃疡并出血1例；社区获得性肺炎2例；慢性阻塞性肺病1例；肺部感染3例；上呼吸道感染1例；麻疹并感染1例；手足口病4例；获得性免疫缺陷综合症4例；流行性腮腺炎1例；病毒性脑炎1例；肝硬化2例；鼻窦炎1例；肥厚性鼻炎2例；左腮腺混合瘤1例；全身多发性脂肪瘤1例；头部清创缝合1例；左拇指畸形1例；左胫腓骨闭合性粉碎性骨折1例；根据医嘱用药现评估总结如下：30份使用抗生素病历中，无联合用药22例，二联用药5例，三联用药3例。
1、耳鼻喉科，病历号34843，诊断为慢性鼻炎、鼻窦炎，医生医
嘱用注射用克林霉素磷酸酯，1.0g 静脉滴注 Qd （2.2-2.6）；
据药动学和药效学特点，注射用克林霉素磷酸酯属于时间依懒
抗菌药物，且无抗菌后效应，其疗效取决于血药浓度大于最低
抑菌浓度，而血药浓度大于最低抑菌浓度的时间占两次给药间
隔的40%-50%才可达到满意的抗菌效果。
该例病历给药频次不
适宜。
2、外科，病历号34969，诊断为左胫腓骨闭合性粉碎性骨折。
使
用抗菌药物注射用头孢曲松钠2.0g Bid（2.10-2.24）。
该例病
历用药指征：有 1）药物选择:适宜 2）用药时间术前:适宜 ;
术后:不应超过72小时 3）其它①单次剂量:适宜②给药频次:不适宜，由于半衰期长，也可考虑一日一次给药。
抗生素使用等级分析如下表：。
本院临床用药和处方点评总结
2011年1-9月份临床用药与处方点评分析小结2011年我院临床药学室每月抽查住院病历30份（用药超标病历和部分手术病历）及处方100张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与不合理用药分析。
今年已进行九期，均以药讯形式发放至各临床科室。
其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。
同时制定了《山西省第二人民医院关于临床合理用药管理规定》，对医师不合理用药处方进行了通报、批评专人培训等。
对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。
我院从5月份开始，根据卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和实施方案，将抗菌药物的合理应用作为每月的质控指标来抓，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题进行集中治理，经过四个月的督促检查和通报，针对问题进行分析点评，使得抗菌药物的临床应用合理化有了较大的提高。
对用药超标病历和部分手术病历的抽取，依据《抗菌药物临床应用管理规定》、卫生部第38号文件和山西省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，对其中的抗菌药物临床应用进行检查。
检查中发现，我院在抗菌药物的应用方面有了很大提高逐渐趋于规范，值得提出的有以下几点：1、部分手术科室围手术期预防应用抗菌药物由原来的从进院用到出院，逐渐减到72小时（5月份的情况），6月份又减到了术后24小时---48小时停药，7月份外2科又尝试对乳腺切除术（Ⅰ类切口）针对情况部分患者围手术期不用抗菌药物预防感染，结果患者无一例发生感染，8月份外2科几乎所有一类切口（乳腺切除）围手术期都不用抗菌药物预防感染，结果患者也无一例感染。
骨科在抗菌药物的临床应用方面也逐渐趋于规范，妇科的剖宫产手术已基本做到术后48小时停药。
2、手术科室择期手术已经能按要求用药。
3、住院患者抗菌药物临床应用比例有所下降。
虽然抗菌药物的临床应用方面有了很大提高，但不合理与不规范之处仍然存在，现就1月-9月发现的问题点评如下：一、处方书写不规范1、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断不全”。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
抗菌药物围手术期使用病历点评指南
抗菌药物围手术期用药处方点评指南一、围手术期抗菌药物的使用1、围手术期与手术部位感染的定义围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。
SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等）。
2、手术切口分类目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容见表1。
表1 中华医学会外科学分会手术切口分类规定切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口Ⅳ类严重污染-感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管3、预防性应用抗菌药物的适应证一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。
本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析
关节骨性关节炎能够显著改善临床症状，缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能活动，提高生活质量，经济实惠，值得在临床治疗上推广使用。
参考文献〔１〕申震，黄勇，曾志奎，等 参麦注射液治疗膝骨关节疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析〔Ｊ〕 中华中医药学刊，２０１９，３７（４）：７９６ ８０２ 〔２〕ＬｉｕＳＣ，ＱｉａｏＸＦ，ＴａｎｇＱＸ，ｅｔａｌ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｙａｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄｏｎｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ〔Ｊ〕 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１９，９８（８）：５８６ ５８９〔３〕邝高艳，严可，卢敏，等 从毒瘀论治膝骨关节炎及毒瘀本质的分析〔Ｊ〕 辽宁中医杂志，２０１９，４６（３）：４９２ ４９４〔４〕中国中医药研究促进会骨科专业委员会，２中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会 膝骨关节炎中医诊疗专家共识（２０１５年版）〔Ｊ〕 中医正骨，２０１５，（７）：４ ５〔５〕徐方琼，于德宁，石立鹏，等 中医药治疗膝骨关节炎研究进展〔Ｊ〕 中医临床研究，２０１８，１０（１０）：１４０ １４３〔６〕施栋，陈玲，曾荣华 银质针配合冲击波治疗膝关节骨性关节炎疗效观察〔Ｊ〕 现代中西医结合杂志，２０２０，２９（１０）：１１１１ １１１４ 〔７〕唐霞珠，杜晓梅，沈录峰，等 中药包热敷配合针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究〔Ｊ〕 江西中医药，２０２０，５１（５）：５５ ５６，８０ 〔８〕杨博鸿，田聪阳，张志清，等 自拟活血壮骨汤对膝关节骨性关节炎大鼠作用机制研究〔Ｊ〕 中国中医急症，２０２０，２９（５）：８５０ ８５３，８５７〔９〕黄建辉 养血止痛汤辅治膝关节骨性关节炎临床观察〔Ｊ〕 实用中医药杂志，２０１９，３５（１２）：１４５６ １４５７〔１０〕沈斌，裘伟国，应建伟，等 补肾活血中药联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎并滑囊炎的临床研究〔Ｊ〕 中国中医药科技，２０２０，２７（３）：３３７ ３４０本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析张富东１，朱敏凤２，陈 曦１，胡利群３（１ 乐山职业技术学院，四川乐山６１４０００；２ 乐山市食品药品检验检测中心，四川乐山６１４０００；３ 乐山职业技术学院附属医院，四川乐山６１４０００）摘要：目的 评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进抗菌药物评价工作。
抗菌药物合理应用专项点评制度
抗菌药物合理应用专项点评制度Ⅰ目的规范抗菌药物临床应用，保障医疗质量与安全。
Ⅱ范围适用于全院各临床科室、药学部、医务科。
Ⅲ制度一、点评范围抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。
二、评价依据按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）、《处方管理办法》（卫生部令〔2006〕第53号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部〔2012〕令第84号）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等文件制定医院抗菌药物使用规范和合理用药评价细则，作为处方评价的指导性文件，规范医师用药行为，强化合理用药意识。
三、点评措施（一）医院抗菌药物临床应用管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评并提供专业技术咨询。
（二）医院抗菌药物临床应用管理工作组每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点检查外科、呼吸科、内科重症监护病房等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。
（三）药学部会同医务科、质控科、医院感染防控科对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方400张、住院病历100份。
四、点评结果的应用与持续改进（一）每月公布处方点评结果，通报不合理处方。
（二）根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。
发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
（三）根据提交的质量改进建议，医疗质量与安全管理委员和药事管理与药物治疗学委员会研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
住院病历处方分析点评实例
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
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抗菌药物临床应用医嘱点评总结
通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下：
一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。
各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数：
内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染；
儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿；
普外科2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎；
神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。
五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗
菌药物。
二、存在问题
1、使用指征不明确。
非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。
2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。
按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。
8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。
3、使用权限的管理。
按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。
但在我院病历抽查中发现，大部分病历在记录中未发现相关人员讨论情况及同意的记载，存在超权限使用情况。
三、整改措施
1、各科室加强抗菌药物临床应用知识培训，严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握应用特殊使用级抗菌药物指征，应
用前由科主任（副主任医师或主任医师）组织讨论并在病程记录中详细记载讨论情况，每例应用前需微生物送检。
坚决杜绝特殊使用级抗菌药物的预防性使用。
2、对于特殊使用级抗菌药物不合理应用者每例处罚100元。
应用特殊使用级抗菌药物未送检，每例处罚50元。
将科室特殊使用级抗菌药物临床应用情况纳入科主任考核中。
3、对8月份出现不合理、不规范应用特殊使用级抗菌药物的科室进行经济处罚：
神经外科：500元；儿科：300元；外科：300元。
2012年9月2日
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