医保结算常见问题的处理
医保工作检查存在问题整改措施
医保工作检查存在问题整改措施医保工作是一个重要的社会保障制度，旨在保障民众的医疗权益，提供合理的医疗服务。
然而，在医保工作中存在着一些问题，这些问题需要我们进行整改和改进，以进一步提高医保工作的效率和质量。
下面，我将结合我所在医院的实际情况，提出医保工作存在的问题及相应的整改措施。
首先，医保工作中存在资金管理不规范的问题。
医保资金是公共财政资金的一部分，必须严格按照相应的法律法规进行管理。
然而，在实际操作中，我们发现一些医院存在着虚报医疗费用、骗取医保款项等问题。
为了解决这个问题，我们需要加强医保资金的监管和审查工作。
一方面，建立健全医保资金的使用管理制度，明确资金使用的程序和要求。
另一方面，加强对医院的监督和检查，及时发现并处理违规行为。
其次，医保报销的流程复杂，导致办理手续繁琐。
在现行的医保制度下，患者需要提供一系列的证明文件才能够获得报销。
然而，这些证明文件的准备和审核过程往往非常繁琐，让患者感到困扰。
为了解决这个问题，我们可以借鉴其他国家的经验，简化医保报销的流程。
例如，可以引入电子报销系统，让患者通过手机或电脑提交报销申请，减少患者的办理成本和时间。
另外，还可以加强对医院的培训和宣传，提高医务人员的服务水平，减少填写错误和遗漏，从而提高报销的效率和准确性。
再次，医保支付方式单一，无法满足多样化的医疗需求。
目前的医保支付方式主要是按项目付费，这种方式适合于一些简单且常见的疾病，但对于一些复杂和罕见的疾病，支付方式则显得不够灵活。
为了解决这个问题，我们可以探索引入按病种付费的方式。
按病种付费可以根据患者的病情和治疗的复杂程度进行支付，从而更加准确地反映医疗服务的成本。
此外，还可以发挥医保基金的作用，建立专项资金，对于一些罕见病的患者进行资助和补偿，提高医疗服务的公平性和可及性。
最后，医保监管体系建设不完善的问题也需要解决。
医保是一个复杂的系统工程，需要各个环节的协调和配合。
然而，在现实中，我们发现医保监管的责任部门和相关机构之间缺乏有效的沟通和合作。
医保常见问题处理方法
•
6.delete from 保险结算记录 where 病人ID=? And 记录ID=“结帐ID”
•
昆明医保常见问题处理方法
• 7. insert into 病人未结费用
• select 病人ID,主页ID,病人病区ID,病人科室ID,开单部门ID
•
,执行部门ID,收入项目ID,2 as 来源途径,sum(实收金额) as 金额
• 下:
本次病人住院结算所产生所有”结帐ID”和”支付顺序号”,相关语句如
•
1. update 病人费用记录 set 结帐金额= null,结帐ID=null where 病人ID=?
•
and 结帐ID=?(本次住院结算所有产生的ID)
•
2.delete from 病人结帐记录 where 病人ID=? and 结帐ID=?(同上)
• 处理方法:撤消出院后再出院即可
昆明医保常见问题处理方法
• 5101错误:病人已出院或顺序号错误
• 原因分析:病人在HIS未出院,但中心已出院或 HIS的顺序号错误
• 处理方法:1.让银海改为在院状态
•
2.改HIS保险帐户的顺序号为
•
中心最近的顺序号,语句如下:
update 保险帐户 set 顺序号=?
•
3.delete from 病人预交记录 where 病人ID=? And 结帐ID=?(同上) And
•
记录性质<>1
•
4.update 病人预交记录 set 冲预交=null,结帐ID=null where 病人ID=?
•
And 结帐ID=?(同上)
•
5.delete from 保险结算计算 where 结帐ID=?(同上)
农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析
农村合作医疗保险存在问题及解决策略分析【摘要】农村合作医疗保险是解决农村居民医疗保障问题的重要途径，但在实施过程中存在诸多问题。
资金不足、参保意愿不高、报销比例低是当前主要挑战。
为此，可以通过增加政府投入、加强宣传提高参保意愿、提高报销比例、建立健全的监管机制等策略来解决问题。
未来，农村合作医疗保险应当更加注重制度建设和政策支持，以提高保障水平和便捷性，推动医疗保险制度向全覆盖、全方位发展。
【关键词】农村合作医疗保险、问题、解决策略、资金、参保意愿、报销比例、政府投入、宣传、监管机制、展望、发展方向。
1. 引言1.1 研究背景农村合作医疗保险是我国在农村地区推行的一项重要社会保障制度，旨在为农村居民提供基本医疗保障，降低医疗费用负担，保障健康权益。
随着我国农村经济的发展和人民生活水平的提高，农村合作医疗保险的覆盖范围和保障水平逐步提升，取得了一定成效。
在实施过程中，农村合作医疗保险也面临着一些问题和挑战。
资金不足是农村合作医疗保险面临的主要问题之一。
由于农村地区经济发展水平相对较低，财政支出有限，政府难以为农村合作医疗保险提供足够的经费支持。
参保意愿不高也是一个突出的问题。
部分农民对农村合作医疗保险的保障范围和报销比例不够清晰，缺乏参保的积极性。
报销比例低也导致了农村居民在就医过程中的实际费用负担过重。
有必要对农村合作医疗保险的现状及存在的问题进行深入研究和分析，并提出相应的解决策略，以进一步完善和提升农村合作医疗保险制度，更好地为农村居民提供医疗保障。
1.2 研究目的研究目的是通过深入分析农村合作医疗保险存在的问题和解决策略，探讨如何提升农村合作医疗保险的运行效率和覆盖面，为健全农村医疗保障体系提供参考。
具体目的包括：一是深入了解农村合作医疗保险的现状及存在的问题，为针对性提出解决策略提供依据；二是分析资金、参保意愿、报销比例等问题的根本原因，找出症结所在；三是探讨政府、社会、医疗机构等多方力量如何协同合作，共同推动农村合作医疗保险的改进和完善；四是为未来农村合作医疗保险的发展提供指导建议，促进农村居民的健康福祉和全面小康社会的建设。
医院医保工作中存在的问题及措施
医院医保工作中存在的问题及措施医保工作是医院运行中至关重要的一环，涉及到医院与患者、医保部门的协调合作，以及医保政策的贯彻执行等方面。
但是在实际工作中，医保工作存在一些问题，例如资金拖欠、医保政策不透明、医保数据不准确等，这些问题需要医院采取相应的措施进行解决。
本文将从不同角度进行详细分析并提出相应的解决措施。
一、资金拖欠问题医院医保工作中普遍存在的问题之一就是资金拖欠。
由于各地医保部门经费紧张、管理不善，导致医院的医疗费用无法及时得到报销，甚至出现多年未结算的情况。
这给医院带来了巨大的财务风险，也影响了医院的正常运营。
解决措施：1.加强与医保部门的沟通与协调。
医院应与医保部门保持密切联系，及时了解医保政策的变化，提前预知资金拖欠的风险，并积极协助医保部门进行诊疗费用核查工作。
2.强化内部医保管理。
医院应建立健全医保管理制度，规范医保操作流程，确保医院内部医保工作的规范和高效。
二、医保政策不透明问题医保政策的不透明是医院医保工作中另一个重要问题。
由于医保政策的频繁调整和变化，医院及时了解和掌握最新政策成为一项难题，很多医院在报销过程中容易发生操作不当导致费用不能报销的情况。
解决措施：1.加强政策宣传和培训。
医院应加强与医保部门的合作与沟通，及时了解最新的医保政策，组织内部培训，确保医院医生和相关人员对医保政策的理解和掌握。
2.建立医保政策查询机制。
医院可以建立医保政策查询平台，为医生和患者提供医保政策的查询和解答服务，使政策透明化，便于医院内部人员和患者了解和遵守医保政策。
三、医保数据不准确问题医院医保工作中常见的问题之一是医保数据不准确。
由于医院和医保部门之间的数据传递和对接不畅，导致医保费用报销的准确性和及时性受到了影响，给医院和患者带来了不便。
解决措施：1.建立医保数据管理系统。
医院可以建立医保数据管理系统，与医保部门建立数据对接和传输的机制，确保医院和医保部门之间的数据同步和准确性。
2.加强数据监控和核对。
医院医保常见问题及处理
加强管理，合理收费
五个一致
• 诊断、医嘱、检查、治疗、报告一致；
按物价标准收费
• 严格按照《泰安市医疗机构医疗服务价格》收费，不得变通、分解、 重复、自立项目收费；
不可打包收费 、
• 治疗费、材料费记账要细化到具体项目，不可打包收费；
计费要准确无误
• 收费不可有错记、漏记、多记，床位费、诊疗费记账与住院天数一 致；
超
只支付其中一项
医
保 限
运动疗法每日医保支付不超过2次
定
范
作业疗法每日医保支付不超过1次
围
支
付
超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用
医保行为自查自纠-串换项目
将可见光治疗（威伐光照射）串换为“手术仪器设备使用费-冷光源”
串
项目
换
项
目
疑似串通项目计费：单间费用串换成心电监护、重症监护等项目。
转科床位费、护理费，只能按一天计价
多
出院当天有治疗项目收费，住院诊察、护理收费
记
一次性注射器和输液器等一次性材料费用，实际销售数量大于出库数量
费
用
未执行“持续低流量吸氧48元/日”计费规定
“特殊物理降温费”和“微量泵或输液泵加收”应按小时收费，每日不得 超过24小时
清创缝合，只做一项按全价
医保行为自查自纠-多计费用
医院医保常见问题及处理
医保行为自查自纠
医疗 医技
医院内
药品 耗材
部协同
医院 管理
合作
医保 办
医保常见违规问题
重复计费 多记费用 串换项目 超医保范围支付 与医嘱不符
医保行为自查自纠-重复收费
医保方面存在的主要问题和不足
医保方面存在的主要问题和不足医保方面存在的主要问题和不足近年来，随着人口老龄化和医疗费用不断攀升，医保制度的重要性日益凸显。
然而，尽管医保制度在一定程度上缓解了人们的经济压力，但也存在着一些主要问题和不足。
本文将从保障范围、资金来源、服务质量、管理体制等方面进行探讨。
首先，医保的保障范围较为狭窄，无法满足人们全面的医疗需求。
目前，大部分医保制度主要集中在大病、重病和特定药物的报销上，对于常见病、多发病以及慢性病等并未给予足够的关注。
这使得很多人在患上这些病症时仍然面临较大的经济负担，容易造成“大病保、小病难”的局面。
其次，医保资金的来源也存在问题。
目前，医保基金主要通过职工缴费、企业缴费和政府财政补贴等方式筹集，但由于收入分配不均，部分地区和群体缴费能力有限，导致了医保基金运行紧张。
而且，医保基金的管理和使用也存在问题，一些地方医保资金被滥用和挪用，影响了基金的正常运作。
第三，现有医保制度下的服务质量亟待提高。
由于医保制度对医疗服务的价格、医保定点医院的选择等方面存在一定的限制，导致有些医院为了获取更多的医保资金而提供低价低质的医疗服务，甚至存在“以药养医”的现象，给患者的健康造成了不小的隐患。
此外，医保报销的流程繁琐、时间长，也给患者就医带来了不便。
最后，现行医保管理体制还需要进一步完善。
目前，医保管理主要由政府部门独立负责，缺乏协同机制和监督机制。
这导致医保政策实施不够灵活，无法及时进行调整和改进，对于医保基金的使用和医疗服务的合理性监管也存在一定的缺陷。
此外，医保管理人员的业务水平和职业操守也需要进一步提高，以提升医保管理的效果。
针对上述问题和不足，应采取一系列的措施进行改进。
首先，需要扩大医保的保障范围，将保障对象从大病延伸到常见病、多发病和慢性病等，提高保障层次。
其次，应优化医保资金筹集方式，通过税收等方式增加医保财政补贴，提高基金运行的平稳性。
同时，加强对医保资金的监督和管理，严惩滥用和挪用医保资金的行为。
医保审核扣款常见问题解析qqq
扣款操作延迟
总结词
扣款操作延迟是指医保审核扣款操作未能及时完成，导致扣款时间晚于预期时间 。
详细描述
这可能是由于系统繁忙、网络延迟或工作人员操作失误等原因造成的。遇到这种 情况，应保持耐心，并关注系统通知或与相关部门沟通，了解扣款操作的最新进 展。
扣款通知不及时
总结词
扣款通知不及时是指医保审核扣款后，未能及时通知到相关人员。
处理建议
参保人应核对医疗费用明细，及 时向医疗机构或医保经办机构提 出更正申请。
审核周期过长
原因分析
可能由于资料不全、系统故障或工作人员繁忙等原因导致。
处理建议
参保人可主动与医保经办机构联系，了解审核进度，补充缺 失资料。
扣款后无法使用医保个人账户余额
原因分析
可能是由于账户信息有误、系统更新 维护等原因导致。
建立数据管理和核对制度，确保扣款依据的准确性和完整性。
加强数据管理和核对
建立数据管理制度
制定数据管理制度，明确数据的 采集、存储、使用和保护等方面
的要求。
加强数据质量监控
建立数据质量监控机制，及时发 现和纠正数据错误和不一致问题。
定期进行数据核对
定期进行数据核对，确保数据的 准确性和一致性。
案例分享与经验总结
目的和意义
通过对医保审核扣款常见问题的解析 ，帮助相关人员更好地了解和解决这 些问题，提高医保基金的使用效率。
通过对问题的深入剖析，为医保政策 的制定和调整提供参考，促进医疗保 险制度的不断完善和发展。
医保审核扣款流程概
02
述
扣款金额与实际医疗费用不符
原因分析
可能由于医疗费用录入错误、药 品或检查项目价格调整等原因导 致。
医疗保险异地就医存在的问题及对策分析
医疗保险异地就医存在的问题及对策分析随着人们的生活水平不断提高，健康意识逐渐增强，医疗保险成为越来越多人的选择。
然而，在异地就医时，医疗保险产生了一系列问题。
本文将对医疗保险异地就医存在的问题进行分析，并提出对策。
一、价格不透明带来的问题在异地就医时，很多人会发现医疗费用的价格不透明，存在一定的差异。
这不仅给患者带来了困扰，也给医院和保险公司带来了不必要的麻烦。
例如，同样的手术在不同地区可以有不同的费用，医疗保险的报销标准和费用限制也不尽相同。
对策：1.建立统一的医疗费用标准。
政府应该加强对医疗机构的监管，确保医疗费用的合理性和公平性。
2.加强医疗保险信息共享。
各个地方的医疗保险部门应该加强信息共享，提供及时准确的医疗费用信息。
二、保险报销流程繁琐在异地就医时，有些患者会发现保险报销流程繁琐，需要提供大量的材料和证明。
这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了医院和保险公司的成本。
对策：1.简化报销流程。
政府和保险公司应该共同努力，简化保险报销流程，减少患者的负担。
2.推广电子化报销。
建立电子化报销系统，提供在线报销和电子发票，方便患者和医生。
三、医保跨地区问题在异地就医时，有些人发现自己的医保无法跨地区使用，导致无法获得相应的报销。
这给患者造成了负担，也限制了就医的选择权。
对策：1.推动医保制度的统一。
政府应该加强各地医保政策的协调，消除地区间的差异，使医保能够在全国范围内通用。
2.建立医保跨地区报销机制。
设立专门的机构，负责处理异地就医的医保报销问题，提供便捷的服务。
四、异地就医信息共享不畅在异地就医时，医生对患者的病史和过往治疗情况不了解，可能会影响诊断和治疗效果。
然而，由于医疗信息系统的不兼容或信息共享不畅，这一问题变得常见。
对策：1.建立健全的电子病历信息系统。
各地医疗机构应该共同努力，建立健全的电子病历信息系统，方便医生随时查询患者的病史和治疗情况。
2.推广患者病历电子化。
鼓励患者主动将自己的病历电子化，减少纸质病历的使用，提高信息共享的效率。
医保新规如何应对医疗纠纷问题
医保新规如何应对医疗纠纷问题在医疗领域，医疗纠纷是一个复杂且棘手的问题，不仅影响着医患关系的和谐，也对医疗行业的正常秩序造成冲击。
近年来，随着医保新规的出台，为应对医疗纠纷提供了新的思路和方法。
首先，我们需要明确医疗纠纷产生的一些常见原因。
医疗结果未达到患者预期是引发纠纷的重要因素之一。
患者往往对治疗效果抱有较高的期望，但由于疾病的复杂性和个体差异，有时实际治疗结果可能不尽如人意。
医疗费用问题也是纠纷的一个导火索。
高昂的医疗费用可能给患者带来沉重的经济负担，尤其是在费用不清晰、存在不合理收费的情况下，容易引发矛盾。
再者，医患之间沟通不畅也会导致误解和不满，进而升级为纠纷。
那么，医保新规在应对这些医疗纠纷问题方面发挥了怎样的作用呢？医保新规加强了对医疗服务质量的监管。
通过规范医疗机构的诊疗行为，明确医疗服务的标准和流程，减少了因医疗服务不规范而引发的纠纷。
例如，新规要求医疗机构必须按照临床路径进行诊疗，确保患者得到合理、有效的治疗。
这不仅提高了医疗质量，也让患者对治疗过程有了更清晰的预期，降低了因治疗不确定性带来的纠纷风险。
在费用管理方面，医保新规发挥了重要作用。
新规严格控制医疗费用的不合理增长，杜绝过度医疗和乱收费现象。
通过医保支付方式的改革，如按病种付费、按人头付费等，促使医疗机构合理控制成本，减轻患者的经济负担。
同时，医保新规要求医疗机构对医疗费用进行详细的公示和解释，让患者明白消费。
这样一来，因费用问题引发的纠纷大大减少。
医保新规还促进了医患之间的信息对称。
规定医疗机构必须向患者充分告知治疗方案、费用情况以及可能的风险等，保障患者的知情权。
患者在充分了解的基础上做出决策，减少了因信息不对称导致的误解和纠纷。
然而，尽管医保新规为应对医疗纠纷提供了有力的支持，但在实际操作中仍面临一些挑战。
部分医疗机构对医保新规的执行不够到位。
一些医务人员对新规的内容和要求不够熟悉，导致在诊疗过程中未能严格遵守规定，从而引发纠纷。
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法
医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法北京市医疗保险持卡就医，实时结算自2009年7月底开始试运行。
患者看病不用垫付全部医疗费用，而是直接由医保按比例报销，让广大患者切实感受到就医的便利。
既保障了参保患者的健康，又有利于降低医疗服务成本、控制医疗费用的增长、促进医疗保险事业的平稳发展。
本文就我院在运行持卡就医、实时结算的过程中的常见问题，以及相应的处理方法进行归纳小结。
1.持卡就医，实时结算持卡就医，实时结算是指参保患者到联网的医疗保险定点机构就医刷卡时，在医院只交纳自己应负担的费用，其余费用由医院先行垫付，然后医院再将费用数据上传给医保中心，医保中心审核一致后将费用返回给医院，参保患者不用再全额垫付。
如参保患者在门诊就医时，可直接用医保卡刷卡结算，若门诊费用累计超过起付线后，患者只需负担自费的部分，其余由医院垫付。
这在一定程度上减轻了参保患者的经济压力，节省了时间，缩短了报销周期。
2.持卡就医，实时结算使用过程中出现的问题2.1 网络故障。
计算机网络在医院及医保管理中起着非常关键的作用，医保联网运行中，网络故障时有发生。
一方面由于医院内部软硬件配置不到位，导致多次读卡失败或读卡速度缓慢，致使收费速度减慢，排队等候时间延长，引发矛盾；另一方面医保中心网络运行不稳定，导致数据传输中断。
这些都会影响参保患者刷卡结算失败，需要全额垫付。
2.2 参保单位未按医保中心规定时间及时为参保人员缴纳参保费用，导致患者就医时因欠费停保；有些小型企业委托其他机构进行参保缴费，导致参保单位及参保人员对缴费情况均不了解，就医时不能实时结算，也需要全额垫付医药费回单位报销。
2.3 参保患者对医保政策不了解，门诊、急诊就医不带社保卡；使用医保卡不当，使医保卡损坏、消磁；医保卡丢失正在办理阶段，仍需参保人员全额垫付医疗费用。
3.持卡就医，实时结算工作中出现问题的处理方法3.1 完善计算机硬件设施的建设，加强软件系统维护。
医院医保常见问题及处理
医保行为自查自纠
医疗 医技
医院内
药品 耗材
部协同
医院 管理
合作
医保 办
医保常见违规问题
重复计费 多记费用 串换项目 超医保范围支付 与医嘱不符
医保行为自查自纠-重复收费
一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理不得重复 收取
收取呼吸机辅助呼吸费用的同时，重复收取氧气吸入费
超
只支付其中一项
医
保 限
运动疗法每日医保支付不超过2次
定
范
作业疗法每日医保支付不超过1次
围
支
付
超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用
医保行为自查自纠-串换项目
将可见光治疗（威伐光照射）串换为“手术仪器设备使用费-冷光源”
串
项目
换
项ห้องสมุดไป่ตู้
目
疑似串通项目计费：单间费用串换成心电监护、重症监护等项目。
重 收取胃、肠粘膜剥离术费用的同时，重复收取经胃十二指肠镜检查、特殊治疗费
复 收 收取心脏彩超费用的同时，重复收取普通二维超声心动图和普通心脏M型超声检
查费
费
收取静脉注射同时，重复收取静脉输液费
收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费
医保行为自查自纠-重复收费
收取监护费同时，重复收取心电监测、血氧饱和度（气管切开、气管插管、一般 专项）费
血糖试纸、取石网篮、PICC导管
据根
比据
对
分 析 ， 部 分 耗 材 溢 库
系 统 、 耗 材 出 入 库 及
上
传
医
保
数
医保行为自查自纠-违规收费
医保常见问题处理
医保常见问题一、门诊医保病人1.医保病人在进行收费核取时，提示病人的挂号日期不对？医保规定只能是当天挂号当天取药，可先登录医生工作站，读卡后单日“重新挂号”按钮即可。
2.医保病人在药房收费核取时，出现错误？1)医保提示不能在0~99999之间。
传送医保时，不能将负数传送过。
药品数量为负数时，主要是存在冲销药品。
操作步骤为：单击门诊药品冲销→医保读卡→医保退药→门诊取药→收费核取。
2)金额不足提示时，请先通知病人补缴现金。
3)收费核取时提示明细太长，常见原因有：医保编码未对应（可到医保编码对应窗口中，对就相对编码）；发票类别对应错误（如：西药对成成药，可通知药库人员到药品目录及价格窗口中对应相对编码）；4)没有任何信息，只有出错提示时，请双击医保接口窗口，查看医保提示信息。
二、住院医保病人1.医保病人在未携带医保卡的情况下，要办理入院?可先将此医保病人办成普通入院，之后再转医保入院。
操作过程为：日常业务——入院——普通入院，普通入院→病人查找——输入住院号——转医保入院。
注意：住院病人分为很多种情况,有自费、保险、计生、无主、新农合，在办理入院时应在病人结算中进行相应的选择。
特殊病种也类似。
2.医保病人的费用不够时，应如何处理？医保病人在未结账之前，所产生的费用是直接从病人的预缴金中扣除的。
所以如果出现这种情况时，可让病人进行中途结账（住院管理的出院窗口中），在发票设置完之后，应单击“中途结账”，其它的和正常出院的病人类似。
注意：药品分抄时，如果医保病人欠费可直接单击右键，选择单人分抄；3．医保出院病人办理出院时常见问题a)医保病人在办理出院时，提示某个项目的医保明细太长或者和医保中心的信息不一致时，应如何处理？通常医保病人在办理出院时会提示出错，是因为某个项目的医保编码对应出错或者是发票类别设置出错。
操作过程为：先在医保编码对应窗口，对应该药品的医保编码，住院管理→日常业务→出院→数据维护→住院医保编码更改→医保比例替换或农保比例替换→退出该窗口→重新办理出院。
DRG下的医保结算常见违规问题
DRG下的医保结算常见违规问题1.偏差病例偏差病例是指某一个病种组合病例医疗费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用相比低于50%以下或高于2倍（不同省份标准不同）,这类病例将不能正常结算。
其中，低倍率病例为基层医院主要偏差原因，而费用偏高病历是二三级医院主要偏差原因。
（1）通过原始病历与上传数据分析，低倍率病历出现的主要原因为：①治疗不足。
包括患者入院后未完成既定的诊疗方案提前出院，或因病情原因中途转院等。
基层医院由于诊疗能力局限性，无法完成某些疾病更深层次治疗，患者在进行初步临床评估后，通常会选择转入上级医院继续治疗，住院时间小于3天以及离院方式为转院是此类病例明显特征。
医疗机构应该严格质控医保结算清单其他诊断中是否明确“未完成诊疗方案”，以及离院方式是否正确选择。
②不合理入院。
患者病情不符合入院指征，可在门诊治疗的患者收治住院，实际为低标住院或体检住院，病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗，以健康查体为主要目的。
包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的，如慢性胃炎；可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的门诊常见疾病、手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。
此类问题还涉及到“体检入院”这项本次重点考核违规行为，考核监管会予以扣罚。
医保结算清单“离院方式”是判定体检入院条件之一，医疗机构应该正确解读并据实填写患者离院方式。
③分解住院。
将原本应属于一次住院过程分解为两次甚至多次住院，造成费用偏低。
如在15日内因同一种疾病（因突发危急重症）又入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院。
④转移费用。
将住院药品、检查甚至手术操作等费用分解到门诊。
⑤低码高编。
主观或客观错误选择主要诊断和手术操作，导致较低分值病种入组高分值病组。
⑥政策原因。
DIP病组分值是依据既往历史数据测算，历史数据的不准确有可能导致分值的不合理。
比如，某个病种的实际例均费用在4000元左右，但病种分值费用标准为10000元，这种情况会导致这个病种更容易成为低倍率。
医保局工作中存在的主要问题及建议
医保局工作中存在的主要问题及建议一、医保局工作中存在的主要问题近年来，医疗保险在我国得到了极大的推广和普及，有效地保障了居民就医需求。
然而，在医保局工作中依然存在着一些主要问题，这些问题需要得到进一步的关注和解决。
1. 医疗保险信息系统不完善当前，我国各地医保局使用的信息系统不统一、不兼容，导致医保数据无法实现互通共享。
这给受益人就医报销造成了困扰，以及增加了医院与医保之间的沟通障碍。
同时，在跨地区就医时也会面临报销问题，造成双重负担。
2. 报销流程繁琐、耗时长当前的报销流程仍然较为复杂，包括填写大量纸质表格和提交相关材料等环节。
这不仅增加了参保者的办理成本和时间成本，也给医保局带来了巨大的工作量。
此外，受益人还要经历长时间等待审核结果的过程，往往意味着耽误治疗或缺乏资金支持。
3. 报销审核标准不明确医保局对待不同疾病的报销审核标准并不统一，导致了参保者的权益无法得到公平保障。
由于缺乏明确的评估指标，医生和患者都很难预测哪些费用是可以报销的，这给就医过程中造成了无谓的困惑和纠纷。
4. 医药价格监控不力医疗保险在结算阶段与医院之间存在一系列价格博弈问题。
部分医院将药品购进价和零售价之间形成巨大差距，从而以高价向患者出售。
而医保局对于这种价格虚高现象往往显得力不从心，未能有效监督、制止和处罚。
二、解决以上问题的建议针对上述存在的主要问题，以下是我对医保局工作提出的一些建议：1. 完善信息系统建设政府应加大投入，推动各地区统一使用高效、兼容性强的信息系统，并实现跨地区数据互联互通。
此举有助于提高受益人就医报销时的便捷性，并优化与医院之间的沟通流程。
2. 简化报销流程医保局应加强与各级医院的合作，共同建设电子报销平台。
通过建立在线提交材料和自动审核系统，消除冗余表格和繁琐环节，减少参保者的办理成本和时间成本。
此外，探索推广直接结算等便民服务模式，提高就医过程的效率。
3. 统一报销审核标准医保局应制定统一、明确的报销审核标准，并加强对各地区实施情况的监督。
医保卡常见问题及处理办法有哪些
医保卡常见问题及处理办法有哪些医保卡常见问题及处理办法
1、卡的挂失、解挂
医保卡挂失、解挂都由交通银⾏处理，由于我市医疗保障卡是⼀种脱机卡，所以卡挂失、解挂⽣效都要在24⼩时以后。
2、坏卡的处理
当参保⼈员的卡⽆法使⽤，应当由参保⼈员持卡、本⼈⾝份证到社保中⼼3楼12号柜台，进⾏鉴定后处理。
3、查询消费纪录
参保⼈员查询医疗保障卡刷卡纪录，可携带本⼈⾝份征、医疗保障卡到社保中⼼医疗保险各个柜台查询。
4、充值问题
医疗保险卡的充值可以在各点定医疗机构、交通银⾏各⽹点进⾏。
对于在充值过程中发⽣意外造成数据丢失，参保⼈需持医保卡、和本⼈⾝份证到结算科登记，由医疗保险专业维护技术员统⼀处理。
5、误刷卡的处理
定点医疗机构在刷卡过程中由于硬件⽹络的问题，可能发⽣将参保⼈员医保卡上的⾦额误刷的情况，此时，可由定点医疗机构持卡或者由参保⼈持卡和本⼈⾝份证到结算科登记，由医疗保险专业维护技术员统⼀处理。
6、⿊名单问题
由于单位⽋缴医疗保险费或不按规定时间缴纳医疗保险费，产⽣单位⿊名单，单位⿊名单由财务科负责查询到帐情况，信息科负责解除⿊名单。
个⼈参保政策中明确规定补缴不补报销，所以不存在解除个⼈⿊名单。
7、年度结转
每个财年⾸次使⽤医保卡需要做年度结转，年度结转可以在定点医疗机构以及社保中⼼医保管理科和结算科处理。
医保工作中常见问题的防范措施
次性交清 ， 易造成 门诊 费用高 ； 的患者不能 完成 治疗需 有 未按 医保 特殊病种 门诊有关 规
１２ ９ 降低住 院标 准 医师对入 院标准把 关不 ， 为提 ．． 或 高收治率 ， 将可在门诊检 查或治疗 患者收住 院 ， 违反 医保 规
定。
要 退 费 ， 公 务 员 门诊 退 费 需 到 医 保 中心 协 调 处 理 。 而
２ 防 范 措 施
２ １ 门 诊 ．
・０ ９ １・
（０ ０元 以上 ） ， ５０ 时 应先 填 申请 表 ， 审批后使 用 （ 急救抢 救 除 外） 。体 内置放材 料使 用后 ， 条形码 应贴 于申请表并 附 于病 历， 在病 程记 录中应有使用记录 。
２ ２ ８ 外伤须备案 ．．
作 者 单 位 ：５ ０ ９贵 阳 ， 放 军 ４ ５００ 解 ４医 院 医务 处
西南 国防 医药 ２ １ 年 ８月第 ２ ０１ １卷第 ８期
费录入错误 ， 导致 差价未 自付 ， 医保 多支付床位费。另外 ， 重
症 监护病房患者病情好转后未及 时转入普通病房 ， 也导 致医 保 多支付床位费 。
２ ２ １ 新增项 目按程 序 申报 ． ．４ 新开 展检 查或 治疗项 目如 无 收费标准 ， 应按程序 向经 管科 提 申请 ， 向物 价局及 卫生 并
诊治特殊病种 门诊病 人时 ， 一定要根据所 办理的病种严格把
握使用 的药 品范 围及 检查 项 目， 如患者 因特殊 原因所开药量
超过医 院权 限， 应到医保 中心备案 。 ２ １ ６ 严禁 冒名就 医 门诊 医师应认真核对 就诊 参保 患者 ．． 的身份 ， 如发现冒名就 医现象 ， 应通知医保办交医保 中心处理。 ２ １ ７ 完善 留观记 录 ．． 凡 是在 门诊进行 留观的 患者 ， 了 除 门诊 日志有登记 ， 医师还应 认真 书写 留观记 录 ， 以备 医保检 查 有据可依 ， 同时也是医疗安全 的要求 。
医保结算常见问题的处理
医保结算常见问题的处理一、医保病人资料资料准确问题处理方法：核对病人资料，身份证。
二，上传费用明细时：原因：有收费项目未匹配医保码和上传处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。
三、上传费用明细时：原因：有药品未完善维护好。
处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。
四、上传费用明细时：原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。
处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。
五、上传费用明细时：原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。
但发票未打印出来。
处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。
取消上传费用明细，再上传费用明细。
六：作废发票时：处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。
取消上传费用明细，再上传费用明细。
七、上传登记时，系统无病人资料处理方法：叫病人返社保咨询。
八、结算时原因：未上传费用明细处理方法：重新上传费用明细。
九、上传费用明细时：原因：未上传医保登记。
处理方法：重新上传医保登记。
十、上传费用明细时：原因：医保网络中断。
十一、上传登记时：原因：病人未出院又办理入院登记上传。
或出院未结算。
处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。
十二、上传费用明细时：原因：记帐费用里有手工录入的负数。
处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。
十三、上传登记时：原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。
处理方法：在入院登记取消医保登记上传。
或在后台删除HIS系统登记记录。
十四、上传明细时：原因：未上传登记。
处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。
十五、结算费用金额与医保结算金额不一致：1、相差1分钱原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。
处理方法：后台处理数据。
先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。
2、相差部份数量金额原因：某个收费项目系统生成记帐时可能造成单价与数量不符。
河南省医保收费系统-常见问题及错误处理办法解析
河南居民大病保险系统、定点webhis软件常见问题及错误处理办法日常问题问题一:医保接口：没有查询到卡号为Q12345678的人员基本信息提示1：如下图：【医保接口："^^没有查询到卡号为Q12345678的人员基本信息！"】处理办法：说明此人未参加居民或者身份证号错误，请到所属医保中心核实个人参保情况。
问题二:医保接口：^^从省卡库校验人员信息时错误.原因未:封存^提示2：如下图：【医保接口：^^从省卡库校验人员信息时错误.原因未:封存^】处理办法：社保卡卡未激活，请到所属卡管中心启用社保卡。
问题三:医保接口：^^该人员没有待遇享受资格！^提示如下图：【医保接口：^^该人员没有待遇享受资格！^】此问题在办理入院、门诊慢性病等涉及统筹支付时出现该提示。
处理办法：人员可能当前停保，或者本年度未缴费；请到所属参保地医保中心核实。
问题四:无卡就医提示没有找到证件号码为***姓名为xx其他人员信息提示如下图：无卡就医提示【调用交易函数失败：^^没有找到证件号码为**********姓名为xxx其他人员信息^有在**河南省居民找到eapagent.ini文件】处理办法：人员姓名错误，请到医保中心核对并修改正确。
问题五:提示‘配置文件代码错误’。
提示4，如图提示：”获取卡信息失败！居民读卡：配置文件城市代码错误”处理办法：1，检查读卡器是否正常，连接是否正常。
2，必须为社保卡，如下图社保卡卡样，老居民卡不再使用3，卡是否正确插入读卡器中4，读卡器配置文件是否正确：配置方法如下：根据使用的读卡器类型修改。
目前默认华大读卡器，所以德卡读卡器的需要修改内容，【华大读卡器不用修改】1，两个文件：电脑桌面上的HN_SiCard.ini 文件和C:\Windows\System32文件夹下的HN_SiCard.ini 文件；如果在C:\Windows\System32下找不到HN_SiCard.ini，请查看自己操作系统是否为64位，同时在C:\Windows\SysWOW64下查找HN_SiCard.ini。
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医保结算常见问题的处理
一、医保病人资料资料准确问题
处理方法：核对病人资料，身份证。
二，上传费用明细时：
原因：有收费项目未匹配医保码和上传
处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。
三、上传费用明细时：
原因：有药品未完善维护好。
处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。
四、上传费用明细时：
原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。
处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。
五、上传费用明细时：
原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。
但发票未打印出来。
处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。
取消上传费用明细，再上传费用明细。
六：作废发票时：
处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。
取消上传费用明细，再上传费用明细。
七、上传登记时，系统无病人资料
处理方法：叫病人返社保咨询。
八、结算时
原因：未上传费用明细
处理方法：重新上传费用明细。
九、上传费用明细时：
原因：未上传医保登记。
处理方法：重新上传医保登记。
十、上传费用明细时：
原因：医保网络中断。
十一、上传登记时：
原因：病人未出院又办理入院登记上传。
或出院未结算。
处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。
十二、上传费用明细时：
原因：记帐费用里有手工录入的负数。
处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。
十三、上传登记时：
原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。
处理方法：在入院登记取消医保登记上传。
或在后台删除HIS系统登记记录。
十四、上传明细时：
原因：未上传登记。
处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。
十五、结算费用金额与医保结算金额不一致：
1、相差1分钱
原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。
处理方法：后台处理数据。
先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。
2、相差部份数量金额
原因：某个收费项目系统生成记帐时可能造成单价与数量不符。
处理方法：取消上传费用明细，逐条查看费用，查出后，后台删除该条记帐，并重新补录费用。
再重新上传费用明细，结
算。
（现在撤消上传再重新上传也可经结算）
3、相关金额为倍数的
原因：重复上传费用明细
处理方法：相关多少倍就取消上传多少次。
再重新上传明细，结算。
十六、结算时“违反唯一约束条件”
原因：护士在记账管理里某个项目数量部份退费。
处理方法：取消上传费用明细。
要求护士在记帐里退费某项目时，某项目的数量要全退，再补收差额。
后台删除该费用，补收。
再上传费用明细，结算。