NCCN胃癌临床实践指南中国版解读.ppt
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胃癌NCCN(v1)指南解读精品PPT课件
• 组织学分级（G） • Gx 分级无法评估 • G1 高分化 • G2 中分化 • G3 低分化 • G4 未分化
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
Workup and Additional Evaluation
Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
Workup and Additional Evaluation
Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
胃癌指南解读ppt课件
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）
• 遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学 胃癌，为常染色体显性遗传综合征。 • 特点：弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。 • 30-50%遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变 。 • 确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在 80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%， CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。 • 18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突 变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要 D2淋巴结清扫）。
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放疗
放疗（术前、术后或姑息性）是胃癌治疗中的重要 的一部分 。 专家组推荐使用CT模拟定位及三维适形放疗，重 要器官需要降低剂量时推荐IMRT。放射计划对于 减少重要器官（如肝脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其 是左心室，和肺）受到的不必要的放射剂量尤为重 要。
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（2）二线治疗 把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐， 证据水平为1 级。这主要是基于RAINBOW研究结 果作了更新。 除此之外，一些单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫 杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1级。均 由于最近的一些II或III期临床结果发布，做了证据 级别的调整，使得临床治疗依据更加充足。
2015年NCCN指南对手术的推荐
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日本回顾性研究显示ESD整块切除 在早期胃癌治疗中更具优势
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logo2015年nccn指南对手术的推荐10wwwthemegallerycomlogo11wwwthemegallerycomlogo日本回顾性研究显示esd整块切除在早期胃癌治疗中更具优势12wwwthemegallerycomlogo对于进展期可切除胃癌d2根治术是指南公认的亚洲标准术式13wwwthemegallerycomlogonccn指南基于dutch研究15年随访结果推荐d2手术14wwwthemegallerycomlogo指南推荐保留胰脾的d2手术15wwwthemegallerycomlogo2014年系统性分析显示保留胰脾的d2手术胃癌相关死亡风险显著降低16wwwthemegallerycomlogo虽然东西方标准术式不同但至少切取15枚淋巴结已成共识17wwwthemegallerycomlogo2014asco发表的大型研究显示胃癌术后生存率与淋巴结清扫数目呈正相关18logo腹腔镜切除术目前在国内已经逐渐开展对于胃癌患者它比其他开腹手术有更多重要的优势术中出血少术后疼痛轻恢复快肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短2015年asco上李国新教授发起的腹腔镜治疗局部进展期胃癌多中心rct研究结果获得国际认可
nccn胃癌指南更新ppt课件
PS 0-1 PS 1
Age <60 Age ≥60 局部进展期组
转移组 总体疗效
卡培他滨联 合对≧60方案
的患者 风险值更低
0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40
卡培他滨更好
风险比
5-FU更好
Okines AF, et al. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34.
基础方案
EOX Vs ECF XP/FP XP Vs FP X Vs 5-Fu XP Xelox XP EOX XP ECX Xelox
联合靶向 -Trastuzumab --Bevacizumab -(放疗) Panitumumab Cetuximab Avastin Lapatinib
围手术期化疗更新
方案
I+X1 (n=29)
Folfiri2 (n=138)
I + P2 (n=83)
X:1000mg/m2 bid d1-14g/m2静推d1,2 /600mg/m2静滴d1,2
L:200mg/m2
I:180mg/m2 d1 (2weeks×12 cycle)
SFDA未批准曲妥珠单抗用于胃癌的治疗 SFDA未批准希罗达用于早期胃癌的治疗
研究类型 Phase III Phase III Phase III Meta分析 Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III
I :65mg/m2 d1,8 P :35mg/m2 d1,8 (3weeks)
ORR (%)
41
胃癌NCCN指南课件
●检出淋巴结的数目 尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误， 目前推荐至少需检出15枚淋巴结
病理检查及HER2-neu检测原则
胃癌HER2-neu过表达的评估 对于不能手术的局部进展，复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲 妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他 原位杂交方法检测HER2-neu表达。推荐以下ToGA研究中采用的评价标准：
内镜分期及治疗原则
诊断 ● 诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部 位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包 括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及 幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记 录，以利于治疗计划的制定及随访检查。 ● 应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检 查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位。较大活检钳有利于 提高活检量。 ● EMR或ESD可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶 ≤2cm可以安全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生 更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行 更准确的T分期。这样的切除活检是潜在治疗的方法。 ● 刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在 活检无法确诊时可确认癌症是否存在。
病理检查及HER2-neu检测原则
病理检查及HER2-neu检测原则
疗效评估 原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成 一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于 直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后 可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。
NCCN胃癌临床实践指导更新要点护理课件
综合运用手术、化疗、放疗等多种治疗手段，提高治疗效果，减 少复发和转移的风险。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心、 积极配合治疗。
康复护理
对患者进行康复护理和日常生活的指导，提高患者的生活质量。同 时定期随访和复查，及时发现和处理复发和转移的情况。
THANKS
感谢观看
针对患者的具体情况，提供营养补充剂或肠内营养支持，以满足患者的营养需求。
个性化饮食计划
根据患者的病情和饮食习惯， 制定个性化的饮食计划，包括 食物种类、烹饪方式、进食量等。
强调食物的多样性和均衡性， 确保患者获得足够的营养素和 能量。
针对患者的具体情况，提供饮 食调整建议，如增加膳食纤维 摄入、减少盐分摄入等。
诊断和筛查
诊断方法
推荐采用内镜和病理学检查作为 胃癌的主要诊断方法，同时结合 影像学检查和实验室检查辅助诊断。
筛查
建议对高危人群进行定期筛查， 包括胃部不适、消化不良等症状 的患者，以及有胃癌家族史的人群。
治疗策略
早期胃癌
对于早期胃癌，推荐采用手术切除和淋巴结清扫的治疗方式，同时根据病理结 果决定是否需要进行化疗和放疗。
nccn胃癌临床实践指导更新要 点护理课件
• 引言 • nccn胃癌临床实践指南更新要点 • 护理在胃癌治疗中的作用 • 胃癌患者的心理护理 • 营养与饮食护理 • 最新研究进展和展望
01
引言
目的和背景
提高胃癌患者生存率 和生活质量
促进医护人员对胃癌 的认识和护理水平的 提升
提供最新、最全面的 胃癌临床实践指导
放松训练
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪， 促进身心放松。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心、 积极配合治疗。
康复护理
对患者进行康复护理和日常生活的指导，提高患者的生活质量。同 时定期随访和复查，及时发现和处理复发和转移的情况。
THANKS
感谢观看
针对患者的具体情况，提供营养补充剂或肠内营养支持，以满足患者的营养需求。
个性化饮食计划
根据患者的病情和饮食习惯， 制定个性化的饮食计划，包括 食物种类、烹饪方式、进食量等。
强调食物的多样性和均衡性， 确保患者获得足够的营养素和 能量。
针对患者的具体情况，提供饮 食调整建议，如增加膳食纤维 摄入、减少盐分摄入等。
诊断和筛查
诊断方法
推荐采用内镜和病理学检查作为 胃癌的主要诊断方法，同时结合 影像学检查和实验室检查辅助诊断。
筛查
建议对高危人群进行定期筛查， 包括胃部不适、消化不良等症状 的患者，以及有胃癌家族史的人群。
治疗策略
早期胃癌
对于早期胃癌，推荐采用手术切除和淋巴结清扫的治疗方式，同时根据病理结 果决定是否需要进行化疗和放疗。
nccn胃癌临床实践指导更新要 点护理课件
• 引言 • nccn胃癌临床实践指南更新要点 • 护理在胃癌治疗中的作用 • 胃癌患者的心理护理 • 营养与饮食护理 • 最新研究进展和展望
01
引言
目的和背景
提高胃癌患者生存率 和生活质量
促进医护人员对胃癌 的认识和护理水平的 提升
提供最新、最全面的 胃癌临床实践指导
放松训练
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪， 促进身心放松。
nccn胃癌治疗指南解读北京大学沈琳 ppt课件
● 姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。
胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C 2-1)
治疗指南更细化， ● 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。
● 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期
早诊率低 治疗水平差异大上海市胃癌发病流行现况 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少
更要求规范 治疗行为， 统一诊疗标 准，特别是 综合治疗
J Surg Concepts Pract 2019, Vol.13, No.1：24
东方国家胃癌预后好于西方的可能原因
➢ 早期诊断
– 日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上 消化道造影/胃镜）
T, trastuzumab
Secondary end point: PFS
Event
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0
5.5 246
Median Events PFS HR 95% CI p value
FC + T 226 6.7 0.71 0.59, 0.85 0.0002
2021/3/17
# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2019
中国大城市中胃癌的发病率
上海 (2019-2019): • 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位 • 疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为12.68%
北京 (2019-2019)
Patients (%)
胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C 2-1)
治疗指南更细化， ● 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。
● 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期
早诊率低 治疗水平差异大上海市胃癌发病流行现况 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少
更要求规范 治疗行为， 统一诊疗标 准，特别是 综合治疗
J Surg Concepts Pract 2019, Vol.13, No.1：24
东方国家胃癌预后好于西方的可能原因
➢ 早期诊断
– 日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上 消化道造影/胃镜）
T, trastuzumab
Secondary end point: PFS
Event
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0
5.5 246
Median Events PFS HR 95% CI p value
FC + T 226 6.7 0.71 0.59, 0.85 0.0002
2021/3/17
# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2019
中国大城市中胃癌的发病率
上海 (2019-2019): • 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位 • 疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为12.68%
北京 (2019-2019)
Patients (%)
胃癌高通量测序临床应用中国专家共识(2023年版)解读PPT课件
解读范围
本文将从共识的背景与意义、高通量 测序技术在胃癌研究中的应用、共识 的主要内容等方面进行解读，重点阐 述高通量测序技术在胃癌临床实践中 的指导意义和应用价值。
02 胃癌高通量测序技术概述
高通量测序技术原理及流程
高通量测序技术原理
基于DNA片段得到海量序列数据。
03 胃癌高通量测序临床应用价值
早期筛查与诊断辅助
提高早期胃癌检出率
通过高通量测序技术，可以实现对胃癌相关基因变异的快速、准确检测，有助于在早期 阶段发现胃癌，提高检出率。
辅助诊断
高通量测序技术可以检测肿瘤组织中的基因突变、基因表达异常等，为胃癌的诊断提供 重要辅助信息。
个体化治疗方案制定依据
基因拷贝数变异检测
通过高通量测序技术，检测胃癌相关基因的拷贝数变异情况，如基因扩增或缺失。这些变异可能影响基因的表达和功 能，与胃癌的进展和预后有关。
基因融合检测
利用高通量测序技术，检测胃癌中可能存在的基因融合现象。基因融合可能导致新的融合蛋白的产生， 从而影响胃癌细胞的生长和转移能力。
数据质量控制与标准化处理
指导靶向治疗
高通量测序技术可以检测胃癌患者的基因突 变情况，为患者提供个性化的靶向治疗方案 。
预测化疗药物敏感性
通过对胃癌患者的基因表达谱进行分析，可 以预测患者对化疗药物的敏感性，指导临床 用药。
预后评估及复发监测
评估预后
高通量测序技术可以检测与胃癌预后 相关的基因变异，为患者提供预后评 估信息。
专家共识的重要性
为了规范高通量测序技术在胃癌研究中的应用，提高胃癌的诊疗水平，中国专家制定了《胃癌高通量测序临床应 用中国专家共识（2023年版）》。该共识对于指导临床医生合理应用高通量测序技术，推动胃癌精准医疗的发展 具有重要意义。
本文将从共识的背景与意义、高通量 测序技术在胃癌研究中的应用、共识 的主要内容等方面进行解读，重点阐 述高通量测序技术在胃癌临床实践中 的指导意义和应用价值。
02 胃癌高通量测序技术概述
高通量测序技术原理及流程
高通量测序技术原理
基于DNA片段得到海量序列数据。
03 胃癌高通量测序临床应用价值
早期筛查与诊断辅助
提高早期胃癌检出率
通过高通量测序技术，可以实现对胃癌相关基因变异的快速、准确检测，有助于在早期 阶段发现胃癌，提高检出率。
辅助诊断
高通量测序技术可以检测肿瘤组织中的基因突变、基因表达异常等，为胃癌的诊断提供 重要辅助信息。
个体化治疗方案制定依据
基因拷贝数变异检测
通过高通量测序技术，检测胃癌相关基因的拷贝数变异情况，如基因扩增或缺失。这些变异可能影响基因的表达和功 能，与胃癌的进展和预后有关。
基因融合检测
利用高通量测序技术，检测胃癌中可能存在的基因融合现象。基因融合可能导致新的融合蛋白的产生， 从而影响胃癌细胞的生长和转移能力。
数据质量控制与标准化处理
指导靶向治疗
高通量测序技术可以检测胃癌患者的基因突 变情况，为患者提供个性化的靶向治疗方案 。
预测化疗药物敏感性
通过对胃癌患者的基因表达谱进行分析，可 以预测患者对化疗药物的敏感性，指导临床 用药。
预后评估及复发监测
评估预后
高通量测序技术可以检测与胃癌预后 相关的基因变异，为患者提供预后评 估信息。
专家共识的重要性
为了规范高通量测序技术在胃癌研究中的应用，提高胃癌的诊疗水平，中国专家制定了《胃癌高通量测序临床应 用中国专家共识（2023年版）》。该共识对于指导临床医生合理应用高通量测序技术，推动胃癌精准医疗的发展 具有重要意义。
胃癌NCCN更新解读30页PPT
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
Hale Waihona Puke 41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
胃癌NCCN更新解读
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
Hale Waihona Puke 41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
胃癌NCCN更新解读
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
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M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
*经美国癌症联合委员会（AJCC）允许后使用。本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。（更多信息请登 录www. ）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。
对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中 胃癌死亡情况进行分析
• 胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性1.9倍）
• 中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家 的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍
腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移
Mx 不清楚 分期
局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估
强调多学 科评估和
协作！
多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）
NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。 具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：
例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。 每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。
局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移
远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化
69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37).
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection
此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。
所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同
回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。
多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。 特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。 反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。 在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。
NCCN
胃癌临床实践指南
2008第1版指南更新主要变化总结
在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation 将salvage 改为palliative
（GAST-1）：workup：PET/CT扫描和EUS作为可选的检查项目。 （GAST－ 2）： • 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择 • T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为2B类的 首选治疗手段。 （GAST－3）： R0术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后 可选择ECF继续（1类） （GAST－5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12
（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页
（GAST－B、C）： 更新外科及系统化疗原则
（GAST－A）： 新增放疗原则新页
与2007版类似
注意： 除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证 据的。 临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参 加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临床 试验。
(D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015.
D1 or D2 ? ——循证医学证据
A prospective randomized controlled clinical trial
in Taiwan : D2 vs D1 5-year survival D2 dissection was superior to D1 dissection
59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002
Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial.
• 有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡 率在2.5-153.0 /10万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10万， 是城市的1.6 倍
NCCN共识分类
• 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用 • 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达
成共识，推荐应用。 • 2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未
达成统一共识（但无较大分歧）。 • 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。
除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。
NCCN guidelines ----Gastric Cancer Chinese version 1. 2008
N0
N1
N2
N3
T1
IA
IB
II
IIIA
T2
IB
II
IIIA
T3
II
IIIA
IIIB
T4
IIIA
IIIB
IV
肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
H1, P1,CY1,M1
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1
T2a/b II期： T1
T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T
N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N原发性肿瘤*Fra bibliotek粘液型
外科切缘评估†
印戒细胞型 WHO分类（2000）
腺癌 肠型 弥漫型
乳头状腺癌
淋巴结评估‡ 原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 日本胃癌研究协会（JRSGC）分类， 1981
管状腺癌
WHO分类，2000
粘液腺癌
病理学分期（pTNM）应包括下列参数：
印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌
NCCN v.1.2008
Gastric Cancer
• 分期
外科治疗原则
– CT扫描±EUS判断病灶范围
– 腹腔镜有助于部分患者的分期
• 不能根治性切除标准
– 局部进展期:3/4站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕
– 远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性
• 可切除肿瘤
– T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况
肿瘤学临床实践指南（中国版）2008年 第一版
胃癌
NCCN胃癌临床实践指南中国版 解读
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳
2008
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright © 2005 American Cancer Society
结合淋巴结数目以及累及区域分期
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期*