NCCN胃癌临床实践指南中国版解读.ppt
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
in Taiwan : D2 vs D1 5-year survival D2 dissection was superior to D1 dissection
59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002
Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial.
腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移
Mx 不清楚 分期
局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估
NCCN v.1.2008
Gastric Cancer
• 分期
外科治疗原则
– CT扫描±EUS判断病灶范围
– 腹腔镜有助于部分患者的分期
• 不能根治性切除标准
– 局部进展期:3/4站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕
– 远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性
• 可切除肿瘤
– T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除
G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1
T2a/b II期： T1
T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T
N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N
成共识，推荐应用。 • 2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未
达成统一共识（但无较大分歧）。 • 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。
除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。
NCCN guidelines ----Gastric Cancer Chinese version 1. 2008
强调多学 科评估和
协作！
多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）
NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。 具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：
例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。 每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。
Japanese Gastric cancer associati（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*）
原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明
69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37).
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection
• 有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡 率在2.5-153.0 /10万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10万， 是城市的1.6 倍
NCCN共识分类
• 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用 • 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达
局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移
远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化
– T1-T3合适的肿瘤切缘≥4 cm（5 cm）, 镜下阴性
– 推荐D1/D2淋巴结清扫, 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结
– T4应切除受累部位
– 不做常规脾切除, 除非脾脏受累或脾门受侵
– 可考虑留置空肠营养管
• 姑息手术
– 可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫
– 胃肠短路或营养管
(D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015.
D1 or D2 ? ——循证医学证据
A prospective randomized controlled clinical trial
（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页
（GAST－B、C）： 更新外科及系统化疗原则
（GAST－A）： 新增放疗原则新页
与2007版类似
注意： 除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证 据的。 临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参 加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临床 试验。
NCCN
胃癌临床实践指南
2008第1版指南更新主要变化总结
在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation 将salvage 改为palliative
（GAST-1）：workup：PET/CT扫描和EUS作为可选的检查项目。 （GAST－ 2）： • 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择 • T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为2B类的 首选治疗手段。 （GAST－3）： R0术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后 可选择ECF继续（1类） （GAST－5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12
N0
N1
N2
N3
T1
IA
IB
II
IIIA
T2
IB
II
IIIA
T3
II
IIIA
IIIB
T4
IIIA
IIIB
IV
肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
H1, P1,CY1,M1
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
Lancet Oncol 2006;7:309-315
进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅 助治疗应该基于D2式手术！
病理诊断原则
§ 胃癌组织学类型
Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型
JRSGC分类（1981）： 乳头状型 管状型
适合于所有胃癌胃切除标本 原发性胃癌胃切除标本的检查
低分化型
结合淋巴结数目以及累及区域分期
wenku.baidu.com
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期*
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡
此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。
所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同
回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。
多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。 特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。 反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。 在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。
对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中 胃癌死亡情况进行分析
• 胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性1.9倍）
• 中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家 的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍
†肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有 穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。
‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、 肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取 决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
原发性肿瘤*
粘液型
外科切缘评估†
印戒细胞型 WHO分类（2000）
腺癌 肠型 弥漫型
乳头状腺癌
淋巴结评估‡ 原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 日本胃癌研究协会（JRSGC）分类， 1981
管状腺癌
WHO分类，2000
粘液腺癌
病理学分期（pTNM）应包括下列参数：
印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况
Regional LN Group According to Location of Tumor
LD/L
D2 1
7
3
12a
9
11p
58a 9 9
6 4 1d4v
4 4d
d D1
扩大根治 or D2 ? ——循证医学证据
Sasako et al : the long-term outcome of survival ：D2 vs D2+, no statistically significant difference
M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
*经美国癌症联合委员会（AJCC）允许后使用。本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。（更多信息请登 录www. cancerstaging.net）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。
肿瘤学临床实践指南（中国版）2008年 第一版
胃癌
NCCN胃癌临床实践指南中国版 解读
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳
2008
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright © 2005 American Cancer Society
59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002
Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial.
腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移
Mx 不清楚 分期
局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估
NCCN v.1.2008
Gastric Cancer
• 分期
外科治疗原则
– CT扫描±EUS判断病灶范围
– 腹腔镜有助于部分患者的分期
• 不能根治性切除标准
– 局部进展期:3/4站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕
– 远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性
• 可切除肿瘤
– T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除
G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1
T2a/b II期： T1
T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T
N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N
成共识，推荐应用。 • 2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未
达成统一共识（但无较大分歧）。 • 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。
除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。
NCCN guidelines ----Gastric Cancer Chinese version 1. 2008
强调多学 科评估和
协作！
多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）
NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。 具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：
例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。 每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。
Japanese Gastric cancer associati（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*）
原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明
69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37).
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection
• 有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡 率在2.5-153.0 /10万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10万， 是城市的1.6 倍
NCCN共识分类
• 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用 • 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达
局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移
远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化
– T1-T3合适的肿瘤切缘≥4 cm（5 cm）, 镜下阴性
– 推荐D1/D2淋巴结清扫, 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结
– T4应切除受累部位
– 不做常规脾切除, 除非脾脏受累或脾门受侵
– 可考虑留置空肠营养管
• 姑息手术
– 可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫
– 胃肠短路或营养管
(D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015.
D1 or D2 ? ——循证医学证据
A prospective randomized controlled clinical trial
（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页
（GAST－B、C）： 更新外科及系统化疗原则
（GAST－A）： 新增放疗原则新页
与2007版类似
注意： 除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A证 据的。 临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参 加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临床 试验。
NCCN
胃癌临床实践指南
2008第1版指南更新主要变化总结
在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation 将salvage 改为palliative
（GAST-1）：workup：PET/CT扫描和EUS作为可选的检查项目。 （GAST－ 2）： • 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择 • T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为2B类的 首选治疗手段。 （GAST－3）： R0术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后 可选择ECF继续（1类） （GAST－5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12
N0
N1
N2
N3
T1
IA
IB
II
IIIA
T2
IB
II
IIIA
T3
II
IIIA
IIIB
T4
IIIA
IIIB
IV
肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
H1, P1,CY1,M1
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
Lancet Oncol 2006;7:309-315
进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅 助治疗应该基于D2式手术！
病理诊断原则
§ 胃癌组织学类型
Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型
JRSGC分类（1981）： 乳头状型 管状型
适合于所有胃癌胃切除标本 原发性胃癌胃切除标本的检查
低分化型
结合淋巴结数目以及累及区域分期
wenku.baidu.com
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期*
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡
此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。
所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同
回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。
多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。 特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。 反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。 在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。
对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中 胃癌死亡情况进行分析
• 胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性1.9倍）
• 中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家 的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍
†肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有 穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。
‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、 肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取 决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
原发性肿瘤*
粘液型
外科切缘评估†
印戒细胞型 WHO分类（2000）
腺癌 肠型 弥漫型
乳头状腺癌
淋巴结评估‡ 原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 日本胃癌研究协会（JRSGC）分类， 1981
管状腺癌
WHO分类，2000
粘液腺癌
病理学分期（pTNM）应包括下列参数：
印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况
Regional LN Group According to Location of Tumor
LD/L
D2 1
7
3
12a
9
11p
58a 9 9
6 4 1d4v
4 4d
d D1
扩大根治 or D2 ? ——循证医学证据
Sasako et al : the long-term outcome of survival ：D2 vs D2+, no statistically significant difference
M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
*经美国癌症联合委员会（AJCC）允许后使用。本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。（更多信息请登 录www. cancerstaging.net）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。
肿瘤学临床实践指南（中国版）2008年 第一版
胃癌
NCCN胃癌临床实践指南中国版 解读
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳
2008
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright © 2005 American Cancer Society