第十五章心肌标志物检验
第十五章心肌标志物检验
第十五章心肌标志物检验概述心肌标志物检验是使用生物化学方法来检测心肌损伤的指标，通常用来协助诊断心肌梗死、心肌炎、心肌病等心血管疾病。
常见的心肌标志物包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶等。
肌钙蛋白肌钙蛋白是目前应用最广泛的心肌标志物之一，能够敏感地反映心肌细胞损伤的程度。
在心肌细胞受到损伤后，钙离子会进入细胞内，刺激肌钙蛋白释放出来。
因此，在心肌梗死等情况下，肌钙蛋白的水平会显著升高。
肌钙蛋白检测是一项高度敏感的检验方法，通常使用免疫测定法进行检测。
常见的检测方法包括化学发光、免疫层析、酶联免疫吸附等技术。
肌红蛋白肌红蛋白是一种含有血红素的酸性蛋白，主要存在于心肌细胞、骨骼肌细胞等组织中。
当心肌细胞受到损伤时，肌红蛋白会释放到血液中，从而成为心肌损伤的指标之一。
肌红蛋白检测相对于肌钙蛋白，具有更短的半衰期，因此在开始损伤后能够更快地检测到心肌细胞的变化。
同时，肌红蛋白水平与心肌损伤的面积呈正比，因此在评估心肌梗死的严重程度时，肌红蛋白也是一项重要的检测指标。
肌酸激酶肌酸激酶又称为肌酸磷酸激酶，是一种存在于肌肉组织、心肌细胞中的酶类物质。
在心肌受到损伤后，肌酸激酶会释放到血液中。
肌酸激酶水平的升高能够提示心肌损伤的发生，但是肌酸激酶的半衰期比较长，因此在检测时要比肌钙蛋白和肌红蛋白稍微耗时一些。
肌酸激酶的检测主要采用酶动力学法、放射免疫等方法。
此外，近年来还有一些新型的心肌标志物开始得到应用，例如心肌特异性脂肪酸结合蛋白、高敏感性肌钙蛋白T等。
心肌标志物的检测是一种方便、可靠的方法来判断心血管疾病。
与传统的心电图、超声心动图检查相比，心肌标志物的检测更加敏感、稳定，能够更快地反映心肌损伤的情况。
因此，在心血管疾病的诊断和治疗过程中，心肌标志物的检测也变得越来越重要。
《心肌标志物检查》课件
05
心肌标志物检查的未来发展与展 望
心肌标志物检查的新技术与新方法
高灵敏度检测技术
随着生物技术的进步，心肌标志物的检测将更加精准和灵敏，有 助于早期发现和诊断心肌损伤。
自动化检测设备
新型的自动化检测设备将进一步提高检测效率和准确性，减少人为 误差。
床旁即时检测（POCT）
便携式心肌标志物检测设备将使得床旁即时检测成为可能，为急救 和紧急情况下的诊断提供便利。
详细描述
B型钠尿肽是由心肌细胞合成和分泌的一种多肽类激素，在心衰时分泌增加，通过检测B型钠尿肽的浓度可以评估 心衰的严重程度，同时有助于预测患者的预后。
心型脂肪酸结合蛋白检测
总结词
心型脂肪酸结合蛋白检测具有早期诊断心肌损伤的优势，尤其在心肌梗死的早期诊断中具有重要价值 。
详细描述
心型脂肪酸结合蛋白是心肌细胞内的低分子量蛋白质，在心肌损伤时快速释放入血，通过检测心型脂 肪酸结合蛋白的浓度可以早期发现心肌损伤，为及时治疗提供依据。
03
心肌标志物检查的方法与技术
心肌酶谱检测
总结词
心肌酶谱检测是心肌标志物检查的常用方法之一，通过检测 心肌酶的活性，评估心肌损伤程度。
详细描述
心肌酶谱检测包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等指标的检测，这些酶在心肌损 伤时释放入血，通过检测其活性可以帮助判断心肌损伤的程 度。
肌钙蛋白检测
总结词
肌钙蛋白检测是心肌标志物检查的重 要手段，对诊断心肌梗死具有高敏感 性和特异性。
详细描述
肌钙蛋白是心肌细胞内的结构蛋白， 当心肌受损时释放入血，通过检测肌 钙蛋白的浓度可以早期发现心肌损伤 ，尤其在心肌梗死的诊断中具有重要 价值。
医学课件心肌标志物检查
降。
肌酸激酶同工酶CK-MB
【概述】
CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%～20%,在 骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-6小时开始 升高，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要 是免疫抑制法及电泳法。 【参考值】免疫抑制法：CK-MB<16U/L 琼脂糖电泳法（活力）：CK-MM占94%～96%; CK-MB<5%;CKBB极微
肌钙蛋白（troponin , Tn）
【概述】肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白 ,由三个亚基即肌 钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白 I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）组成。心肌和骨 骼肌的肌钙蛋白具有组织特异性，心肌坏死时，肌钙蛋白释放入血，是心 肌梗死诊断的特异性指标。其特异性和灵敏性均优于心肌酶。
【临床意义】 1.肌钙蛋白为心肌所独有,作为心肌损伤的特异指标。急性心肌梗死时， cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。 2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测， 疗效观察及预后都有较高的价值。 3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。
乳酸脱氢酶同工酶 【概述】LDH是分子量为135000 D的四聚体，由M和H两种亚基 组成。5种同工酶，广泛分布于许多组织。 【参考值】 LDH1 24%～34% LDH2 35%～44% LDH3 19%～27% LDH4 0～5% LDH5 0～2% LDH1/ LDH2 0.6%～0.7%
【临床意义】 增高 (1)动脉硬化，脑梗塞，心肌梗塞和 高脂血症。 （２）急性肝炎，慢性肝炎活动期，脂 肪肝，肝硬化等肝脏疾病。 （３）慢性肾炎和肾功能不全，糖尿病。 （４）恶性肿瘤及末成熟儿网膜症等。
心脏生化标志物检验
第三节
心脏蛋白类标志物 检验
一、血清肌红蛋白
肌红蛋白，是由一条肽链和一种血红素辅基 构成旳结合蛋白，是肌肉内储存氧旳蛋白质，与 氧旳亲和力比Hb强，在极低旳氧张力情况下，肌 肉缺氧时，可释放氧供肌肉收缩旳急需。
肌红蛋白是构成骨骼肌和心肌旳主要蛋白质， 当肌肉损伤时，能够从肌肉组织中漏到循环血液 中，使血清肌红蛋白浓度增长，该指标用于判断 是否发生肌肉损伤。
AST有两种受不同基因控制旳同工酶，分别 存在于细胞质（c-AST）和线粒体（m-AST）中。
【参照范围】
m- AST ≤15U/L（37℃）
【临床意义】 m-AST一般要在细胞坏死、线粒体破坏后
才释放入血，当细胞不再破坏和修复时血清中 m-AST值不久降至正常水平。所以，测定m-AST 有利于鉴定细胞坏死严重程度，也有利于推测 患者预后。
【临床意义】
1.CK测定临床上主要用于诊疗心肌梗死。 急性心肌梗死后3-6h就开始急剧升高，可高达 正常上限旳10-12倍，20-30h达高峰。CK对诊 疗心肌梗死较AST、LDH旳特异性高，但此酶 增高连续时间较短，在2-4d后就恢复正常。
2.病毒性心肌炎时，CK活性也可明显升 高。
3.心脏手术和非心脏手术后都将造成 CK活性旳增高，且增高旳幅度与肌肉旳损 伤范围旳大小以及手术时间旳长短亲密有关。
心脏旳生化标志物 1.心脏旳酶类标志物
血清中有多种酶，但多种酶旳起源或组织、器 官特异性不一。
其中血清CK、CK-MB、AST、LDH、α-HBD 等主要来自于心肌，一起构成心肌酶谱，对诊疗心 脏疾病有主要意义。
但作为心脏旳酶类标志物主要有：LDH、CK、 AST及其同工酶等，这些酶在血清中旳活性变化可 反应心脏功能旳好坏和心肌细胞构造旳完好程度。
心脏标志物检验及临床应用教学演示文稿
肌钙蛋白（ 肌钙蛋白（cTnT） ）
I、测定原理 测定原理： 测定原理 将肝素化或EDTA抗凝的全血样本加到试纸上，利用两种不同标记的cTnT抗体（一种为 金标记，另一种为生物素标记）进行反应，如果样本中含有cTnT则与抗体形成固相免疫 复合物。血球被分离在一特定区域，血浆流向检测区，金标抗体与cTnT的复合物发生沉 淀，形成肉眼可见的沉淀线。多余的金标抗体继续移向质控点位置。质控线的出现表 明抗体的完整性和检测的有效性。如果未见质控线表明结果不可靠。 II、方法 方法：免疫渗滤法（全血快速定性试验）。 方法 III、参考范围：阴性 <0.1为临界值 IV、临床意义： a、不典型AMI患者，不出现胸痛或者心电图不出现Q波，此时诊断AMI有困难，酶学 诊断也是如此目前已有多种试验用于诊断AMI，有人将测肌钙蛋白T列入诊断AMI的“金标 准”，在心梗发病2-3小时即可升高，且特异性极高，诊断灵敏度为99.6%，10小时时 cTnTRA检验结果仍为阴性，说明该患者无心肌损伤。 b、诊断心梗，围手术期心梗及再梗塞。 c、诊断心肌炎 d、判断梗塞面积 e、判断溶栓再通 f、判断不稳定心绞痛UAP病人危险程度/ 发现小心梗。 g、心梗后治疗情况监测。 V、当我们遇到患者cTnT结果<0.1时，<0.1并不单单说明结果是阴性，它可能有两种情 况：1、早期心梗，肌钙蛋白结果才开始逐渐升高，过几个小时肌钙蛋白结果可能就会 变成阳性；2、患者经过治疗肌钙蛋白结果在逐渐转阴。
谷草转氨酶（ 谷草转氨酶（AST） ）
I、原理：L-天门冬氨酸+а-酮戊二酸 AST 草酰乙酸+L-谷氨酸 草酰乙酸+NADH +H+ MDH L-苹果酸+NAD+ 在AST催化下，L-天门冬氨酸的2个氨基转移到а-酮戊二酸上，生成产物草酰乙酸和L-谷 氨酸。草酰乙酸在苹果酸脱氢酶(MDH)催化下变成苹果酸，使NADH氧化成NAD+。在紫 外波长下，测定NADH吸光度下降的速率，它与AST催化反应产生草酰乙酸速率呈比例， 即可测出AST活性(U/L)。 II、方法：酶动力学法。 III、干扰因素：避免溶血，因为AST在RBC中的浓度较血浆中高约40倍。故溶血标本会 使结果假性升高；脂血：TG<11.4mmol/l对结果无明显影响。 IV、参考范围：男性:≤37U∕L；女性≤31U∕L。 V：临床意义：在人体的很多组织中均能发现丙氨酸氨基转移酶。其中，在心肌中的活 性最大，其次是脑、肝、胃黏膜、脂肪组织、骨骼肌和肾。 AST 存在于细胞的细胞浆 和线粒体中。组织轻度损伤时，主要AST 来自细胞浆（S-AST），少量来自线粒体（mAST）。严重的组织损伤时，则有更多m-AST由线粒体释放。所以，测定m-AST可判断疾 病的预后。AST 活力的升高是心肌梗死、肝病、肌肉受伤和器官伤害等的指标。AST上 升鉴于心肌损伤，因为AST在心肌中含量最为丰富，在各组织中其活性强度的顺序大致 为心＞肝＞肌肉＞肾。在AMI发生时，AST 6-12h内明显升高。个别患者其心电图正常， 但血清酶已有改变，故AST与其他酶同时测定有助于心肌梗死的诊断。AST在发病后 48～60h达峰值，3～5d可降至正常。升高的幅度与心肌损伤程度成正比，连续测定AST 对判断预后和观察病情亦有一定意义。
15章心脏标志物检验
2、cTnT临床意义 （1）可用于辅助诊断不稳定性心绞痛、心 肌炎、甚至稳定性心绞痛。 （2）还可用于评估溶栓疗法的成功与否， 观察冠状动脉是否复通； (3）还常用于判断急性心肌梗死面积。对于 心肌诊断，cTnT比CK－MB1、cTnI的特性（自学） 2、cTnI的临床意义 • （1）cTnI是一个十分敏感和特异的急性心 肌梗死标志物，最近有文献指出，测定血 清cTnI诊断AMI的敏感性为97%、特异性为 98%、预测值为99.8%； • （2）cTnI可用于溶栓后再灌注的判断，在 成功的溶栓疗法使冠状动脉复通后30、 60min，cTnI还会继续增高，其敏感性约 为80%，高于CK－MB和肌红蛋白； • （3）cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌 损伤存在，不稳定性心绞痛和非Q波MI。
与生物化学有关的冠心病危险因素 (一)血脂 学术界一直认为高血脂是冠心病的主要危险 因素。CHO、TG、LDL-C、载脂蛋白等水 平的增高都会促使冠心病的发生，其中， CHO是关键因子，也是促进动脉粥样硬化 的主要物质。
据“多种危险因子干预试验(multiple risk factor intervention trial， MRFIT)”表明:CHO为5.2mmol/l时冠 心病发病危险是1.0;6.5mmol/l时是 2.0;7.8mmol/l时为4.0.这说明冠心病 发病危险度是随着CHO浓度的增加而 升高。 1997年我国将CHO、TG和HDL-C作 为冠心病辅助诊断的首选指标。
•
1979年WHO提出AMI的诊断标准： 1、典型持续的胸痛史； 2、典型心电图改变:ST段抬高Q波出现； 3、心肌酶学改变。 AMI的临床诊断依赖心电图、病史和 生物化学标志物。其中，心电图诊断AMI阳 性率约80%，其余20%必须依靠生物化学 标志物确诊。
《心脏标志物检验专》PPT课件
CK亚型对早期AMI的检出更为灵敏；
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其它测定方法：
酶偶联-丙酮酸测定法 丙酮酸激酶
ADP + 磷酸烯醇式丙酮酸==========丙酮酸 + ATP 丙酮酸 + 2,4二硝基苯肼====丙酮酸-- 2,4二硝基苯腙
逆向反应：化学法 Cr + 双已酰 + 萘酚 ==== 红色化合物
1）尿路排泄 2）血管内失活或分解
3）肝脏及网状内皮系统对酶的清除
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AMI的酶类标志物
血清学方面出现明显变化: 首先升高CK-MB;4~8hr; 随后总CK出现升高; AST出现升高; LD1出现升高.
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（二）AMI的酶类标志物
1、肌酸激酶(CK)及其同工酶和亚型
（一）生物化学特性
（3）CK含量高，分子量较小，出现时间 早，阳性率较高，诊断价值较高；
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（三）AMI后心肌酶的时相变化
心肌细胞膜通透性改变后开始释放胞内容 物，其顺序如下：
无机离子、小分子有机物、大分子蛋白 心肌酶释放----组织液-----淋巴液----入血 心肌酶增高有延滞期： 延滞期的长短取决于梗死区的大小、酶分子的大 小、酶在细胞中的浓度、定位形式、酶在血中稀 释、破坏程度等
参考值范围 : 男性:180 U/L 女性: 130 U/L (37 ℃)
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肌酸激酶(CK)及其同工酶
（二）测定方法
肌酸激酶(Creatine Kinase, ) (UV法)
反应原理
PH=9.0
肌酸 + 腺三磷酸========磷酸肌酸 + 腺二磷酸
第十五章心肌标志物检验
第十五章心肌标志物检验第一节概述一、心脏的结构和功能心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。
左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉→右心房（体循环）。
右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静脉→左心房（肺循环）。
内皮心内膜内皮下层平滑肌心脏壁心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织壁层与脏层之间为心包腔。
心脏和血管组成循环系统，主要的功能是物质运输，如各种代谢物、代谢产物以及激素等；此外，心脏还具有内分泌功能，心房肌细胞能合成心钠素。
二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。
血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗提供了重要的实验室依据。
急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊断困难。
1969年，WHO规定AMI的诊断必须满足下面的两条：1. 典型的病史和长期的胸痛；2. 明显的心电图改变；3. 心肌酶酶的异常。
但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者心电图检查未发现特有的Q波，病理检查坏死病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗死。
而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有特殊价值。
但是酶类标志物也存在特异性较差等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。
第二节心脏标志物的测定心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。
一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检测结果（在1小时内）；其诊断价值已经临床证实。
迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。
酶类标志物：LDH、CK及同工酶，AST心脏标志物蛋白类标志物：肌红蛋白、心肌肌钙蛋白一、酶类标志物20世纪50年代LDH、AST、HBDH用于AMI的诊断。
第十五章心肌损伤标志物检验课件
目录
CONTENTS
01 心肌损伤标志物检验概述
心肌损伤标志物的定义与分类
定义
心肌损伤标志物是指能够反映心肌损伤的生化指标，通常在心肌细胞受损时释 放到血液中。
分类
心肌损伤标志物可以分为心肌酶学标志物和心肌蛋白标志物两类。心肌酶学标 志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，心肌蛋白标志物包 括肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）等。
早期心肌酶学标志物
自动化检测技术
20世纪50年代，心肌酶学标志物开始 应用于临床，提高了心肌损伤的诊断 准确性。
随着科技的发展，心肌损伤标志物的 自动化检测技术不断改进，提高了检 测效率和准确性。
心肌蛋白标志物的发现
20世纪80年代，科学家发现了肌钙蛋 白等心肌蛋白标志物，进一步提高了 诊断敏感性和特异性。
心电图与心脏超声联合应用
结合心电图和心脏超声的检查结果，可以提高心肌损伤诊断的准确性和
可靠性。
心电图与心脏超声检查的局限性
心电图的局限性
心电图只能反映心脏电活动的变化，对于心肌损伤的早期诊断可能存在漏诊风险。
心脏超声的局限性
心脏超声受操作者技术水平影响较大，检查结果可能存在主观差异，且对于某些特殊情 况（如肥胖、肺部疾病等）可能影响检查结果的准确性。
健康管理
通过定期进行心肌损伤标志物检验，可以监测心肌损伤的进 展和变化，及时采取干预措施，促进患者健康。
05 心肌损伤标志物检验的未 来展望
心肌损伤标志物检验的新技术与新方法
生物传感器技术
利用生物传感器技术检测 心肌损伤标志物，具有高 灵敏度、高特异性和快速 检测等优点。
微纳技术
利用微纳技术制备小型化、 便携式的心肌损伤标志物 检测设备，方便临床医生 和患者进行即时检测。
第十五章 心肌损伤标志物检验
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
【临床意义】
1.是早期诊断AMI最好的标志
2.对不稳定性心绞痛预后的判断 3.cTn对于再灌的评估不够理想 4.cTn后期峰值与梗塞面积呈正相关 5.其他MMD导致的左心衰时cTn也可升高 6.cTn被推荐用来评估围手术期心脏受损程度
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
2.测定方法
应用最多的是ELISA方法
一、蛋白类标志物
（三）CK-MB质量检测
【参考范围】 CK-MB质量（mass）（免疫学法）： 男性：1.35～4.94μ g/L，诊断限>5μ g/L 女性：0.97～2.88μ g/L，诊断限>5μ g/L 【临床意义】 CK-MB质量可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死 ，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
【参考范围】
CK总活性：男性：24～195U/L；女性：24～170U/L CK-MB活性：免疫抑制-酶动力学法：10～24U/L，诊断 限>25U/L 琼脂糖凝胶电泳法：<6％ total CK，诊断限>6％ total CK
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
各亚型在正常人血清中含量依次为CK-MM1>CK-MM2>CKMM3；CK-MB1>CK-MB2
肌酸激酶及其同工酶组织分布特点 组织 骨骼肌 脑 心肌 胃 小肠 肾 总CK活性 （U/g湿组织） 2 500 555 473 190 112 32 CK-BB（%） CK-MB（%） CK-MM（%） 0.06 97.3 1.3 95.7 80 97.2 1.1 2.7 20 0 8 0 98.9 0 78.7 4.3 12 2.8
心肌标志物检测
临床实践中已陆续发现多种反映心肌损伤的标志物， 包括心肌缺血损伤的标志物，如缺血修饰白蛋白、髓过氧 化物酶、CD40配体等；心肌缺血坏死早期暨发病6小时内 的标志物，如肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶 BB同工酶等。而AST、乳酸脱氢酶及其同工酶等因灵敏 度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再 应用。
解酶，磷酸化，氧化等影响和使用不同的样品类型，如：
血清，血浆(肝素或EDTA)。
如何理解心肌钙蛋白 与心脏疾病的关系？
最初，cTn主要用于AMI的诊断，来区分AMI和非AMI。 但随着更灵敏的检测试剂的出现，大量临床研究发现在不 稳定心绞痛病人中也可以检测出cTn，而这类病人今后出
现心脏事件(如，死亡或AMI)的风险远大于没有检出cTn的
1、TnC：分子量18000，呈晶体结构，是肌钙蛋白 的钙离子结合亚基。骨骼肌和心肌中的TnC是相 同的。 2、TnI：分子量21000，是肌动蛋白抑制亚基，可 抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合，阻止肌肉收缩。 它有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和 心肌亚型。这三种TnI亚型分别源于三种不同的基 因。心肌亚型性对于两种骨骼肌亚型约有40%的 不同源性。
滑肌无肌钙蛋白。肌钙蛋白复合物由三个亚基组
成：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和
肌钙蛋白I（TnI）共同构成，参与由钙离子介导
的肌肉收缩活动的调节。
肌钙蛋白复合体在钙离子作用下，通过构型变化 调节肌动蛋白和肌球蛋白之间的接触。TnI是主要的抑制 因素。当钙离子进入细胞间隙后，钙离子和TnC结合，引 起肌钙蛋白复合体构型变化，使TnI离开原肌球蛋白，解 除抑制，肌肉收缩。TnT刺激作用于肌动蛋白的ATP酶， TnT的羧基位于球状头部，氨基端位于尾部，当头尾聚合 时，原肌球蛋白重叠，形成三聚物，拉动原肌球蛋白，肌 球蛋白和肌动蛋白接触，细丝在粗丝中滑动，肌肉收缩。
心肌标志物检查
【临床意义】 增高 (1)动脉硬化，脑梗塞，心肌梗塞和 高脂血症。 （２）急性肝炎，慢性肝炎活动期，脂 肪肝，肝硬化等肝脏疾病。 （３）慢性肾炎和肾功能不全，糖尿病。 （４）恶性肿瘤及末成熟儿网膜症等。
肌酸激酶（Creatine Kinase,CK）
【概述】肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。CK 是由M和B两个亚单位组成的二聚体,根据其亚单位的组成及电泳 特点将CK分成三种同工酶,即:脑型同工酶(CK-BB),混合型同工酶 (CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。
降。
肌酸激酶同工酶CK-MB
【概述】
CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%～20%,在 骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-6小时开始 升高，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要 是免疫抑制法及电泳法。 【参考值】免疫抑制法：CK-MB<16U/L 琼脂糖电泳法（活力）：CK-MM占94%～96%; CK-MB<5%;CKBB极微
实验诊断
一、心肌酶检查
二、心肌结构蛋白检测
（一）天门冬氨酸氨基转移酶（AST） （二）肌酸激酶（CK） （三）肌酸激酶同工酶（CK-MB）
（四）乳酸脱氢酶（LDH）
（五）乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）
天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 【概述】天门冬氨酸氨基转移酶分布几乎遍及全身，其 中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h 血清中AST升高，24-48h达峰值（正常上限2-20倍）， 4-6天恢复正常。 【参考值】 <45U/L（速率法）
【临床意义】 1.肌钙蛋白为心肌所独有,作为心肌损伤的特异指标。急性心肌梗死时， cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。 2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测， 疗效观察及预后都有较高的价值。 3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。
心肌标志物的检测
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的呼吸困难。对于不同程度的心力衰竭， 这些 标志物水平变化是很灵敏的。同时， 希望在几 天期间连续测定 ＢＮＰ 或 ＮＴ－ ｐｒｏＢＮＰ， 使医生 能调整对充血性心力衰竭的药物治疗， 使其更 精确有效。当然， 检测 ＢＮＰ 或 ＮＴ－ ｐｒｏＢＮＰ 并不 是诊断心力衰竭的必要条件， 并不能替代目前 常用的各种 辅 助 检 查 （ 如 超 声 心 动 图 、左 心 射 血分数等） 。
此外， 近来国外还推出另一项新的实验室 检查——ＰＬＡＱ 检查， 其测定脂蛋白磷脂酶Ａ２ （ Ｌｐ－ ＰＬＡ２） 水平。Ｌｐ－ ＰＬＡ２ 在血管壁内产生氧 化分子， 它更易于导致动脉粥样硬化和产生不 稳定性斑块。Ｌｐ－ ＰＬＡ２ 水平的升高预示着有斑 块形成和破裂的很大危险性， 并且不依赖其他 脂类和 ＣＲＰ 水平。有 Ｌｐ－ ＰＬＡ２ 水平升高的病 人似乎发生心脏事件的危险性很大。上述所列 的很多针对 ＣＲＰ 升高的治疗似乎对于高水平 的 Ｌｐ－ ＰＬＡ２ 也有帮助。
３ 心脏疾病危险因素的生物标志物
心脏病发作和心力衰竭经常是由动脉粥 样硬化所致的心脏动脉栓塞引起的。经过 ４０ 多年的临床实践与研究， 人们已经认识到脂质 特别是胆固醇的升高， 是将来发生心脏疾病的 一类关键的危险因素。临床测定血清总胆固醇 （ ＴＣ） 以及低密度脂蛋白胆固醇（ ＬＤＬ－ Ｃ） 、高密 度脂蛋白胆固醇（ ＨＤＬ－ Ｃ） 和甘油三酯（ ＴＧ） 水 平对心脏事件的危险评估是非常重要的。当 然， 有条件的实验室还可开展血清载脂蛋白 ＡＩ、Ｂ 及脂蛋白（ ａ） 等项目的临床测定。
长期以来， 心力衰竭的诊断主要依靠临床 如病人诉和物理仪器如超声心动仪和 Ｘ 线 检查等。
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第十五章心肌标志物检验第一节概述一、心脏的结构和功能心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。
左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉→右心房（体循环）。
右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静脉→左心房（肺循环）。
内皮心内膜内皮下层平滑肌心脏壁心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织壁层与脏层之间为心包腔。
心脏和血管组成循环系统，主要的功能是物质运输，如各种代谢物、代谢产物以及激素等；此外，心脏还具有内分泌功能，心房肌细胞能合成心钠素。
二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。
血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗提供了重要的实验室依据。
急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊断困难。
1969年，WHO规定AMI的诊断必须满足下面的两条：1. 典型的病史和长期的胸痛；2. 明显的心电图改变；3. 心肌酶酶的异常。
但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者心电图检查未发现特有的Q波，病理检查坏死病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗死。
而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有特殊价值。
但是酶类标志物也存在特异性较差等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。
第二节心脏标志物的测定心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。
一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检测结果（在1小时内）；其诊断价值已经临床证实。
迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。
酶类标志物：LDH、CK及同工酶，AST心脏标志物蛋白类标志物：肌红蛋白、心肌肌钙蛋白一、酶类标志物20世纪50年代 LDH、AST、HBDH用于AMI的诊断。
20世纪60年代肯定CK在诊断AMI中特异性更高。
20世纪70年代发现CK-MB、LDH1比上述总酶特异性更高。
是公认的诊断AMI的“金标准”。
（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制1. 心肌酶的释放速度心肌缺血导致能量代谢障碍，ATP生成减少，离子泵功能障碍，不能维持细胞内外渗透压平衡，而导致细胞肿胀，特别是Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大，酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：①心肌细胞内外酶浓度差；②酶在心肌细胞内定位与存在形式；③酶蛋白分子的大小。
2. 心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶经两种途径进入血液：①直接进入毛细血管而入血；②释放进入组织液后经淋巴系统入血。
（心肌受损时主要途径）3. 血中酶的清除不同的酶在血中清除的时间不同，LDH1半衰期113小时，CK半衰期15小时，CK -MB半衰期12小时。
清除机制可能为：①从尿中排泄；②肝脏或巨噬细胞系统清除；③在血管内灭活或分解。
（二）急性心肌梗塞的酶类标志物自1954年发现AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST 成为诊断AMI的第一个血清酶标志物后，心肌酶的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等也相继应用于AMI的诊断中。
1. 肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个M亚基和一个H亚基组成的二聚体，有三种同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。
心肌中CK-MB的活性是骨骼肌的5倍。
CK-MB分子量86000，一般在AMI发病4-8小时升高，12-20小时达到高峰，由于它升高和消失都较另外的血清酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI的“金标准”。
但是CK-MB通常采用催化活力单位（U/L）的方法，容易受到CK-BB、CK-MM等亚单位，尤其是巨CK的干扰，使结果偏高产生假阳性。
1985年有文献首先报道了CK-MB质量分析的方法，CK-MB质量分析方法测定其蛋白浓度（μg/L）,避免了活力测定方法中可能遇到的（如巨CK等）的干扰。
1990年后逐渐被推广应用。
2. 乳酸脱氢酶LDH是由两种亚基（H和M）组成的四聚体，有五种同工酶，心肌细胞中的LD H主要是LDH1。
LDH1活性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指标。
心肌梗塞发生后24－48小时，LDH1开始升高，2－4天达到高峰，8－9天恢复正常。
LDH1/LDH2比值＞1.0是AMI的特异性指标，且持续时间可达半个月左右，特别适用于就诊较晚的病人。
3. 天冬氨酸转移酶AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。
AST有两种同工酶，胞浆型（AST-s）和线粒体型（AST-m）。
在AMI发作6~8小时，血清中AST-s酶带活性增强，当出现AST-m酶带时表明心肌细胞损伤严重。
一般在5天内恢复正常。
AST-m的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。
4. AST、LDH和CK的特异性比较①AST在心肌细胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故诊断特异性较低。
②LDH分布广泛，特异性不高，电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LD H的特异性。
③CK在心肌细胞中的含量仅次于骨骼肌，CK分子量较小，且主要存在于胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早进入血液。
在诊断AMI时，CK的假阳性率为10%～15%，AST的假阳性率为32%。
（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数活力高峰期（小时维持天数增高倍数酶延缓时间（小时））CK-MB 3～8 16～24 1～4 20总CK 4～10 20～30 3～6 10AST 4～10 20～30 3～6 1LDH 6～12 30～60 7～14 6AST-m 8～12 48 8 4（四）心肌酶的生理变异1. 性别CK在男女之间有明显差异，男性明显高于女性，因CK主要存在于肌肉组织中，男性肌肉比女性发达。
2. 年龄新生儿出生后24小时内血清CK为成人的3倍，婴儿期为2倍，青春期降至成人水平。
LDH在出生时为成人2倍，随年龄增长逐步降低，到14岁时达到成人水平。
LDH1在儿童期比成人高，正常儿童可出现LDH1＞LDH2。
3. 运动剧烈运动可引起心肌酶升高，升高的程度和运动量及持续的时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关。
（五）心肌酶的测定1. 方法学及其发展酶测定方法大致经历三个阶段：①20世纪50年代以前，大多使用“固定时间法” ，即酶与底物作用一段时间后，停止酶反应，测定产物生成量或底物消耗量计算酶催化的平均速度。
②20世纪50年代中期，生化自动分析仪的应用，临床实验室开始采用“连续监测法”测定酶反应的初速度，其结果远比“固定时间法”所测平均速度准确。
③20世纪70年代以来，免疫技术取得长足发展，利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的质量。
测定结果用ng/ml、μg/L报告。
2. 标本的处理对结果的影响标本的采集、分离和储存的过程都可能影响酶的活性。
如压脉带使用时间过长可使CK增高；溶血可使LDH明显增高；采血后如不及时分离血清，红细胞内的酶可透过细胞膜释放到血清中。
心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于10%）酶室温（25℃）冰箱（0～4℃）冰冻（－25℃）AST 3天1周1月CK 1周1周1周LDH 1周1～3天1～3天（六）正常参考范围及临床意义1.乳酸脱氢酶及其同工酶根据催化反应方向的不同，有两大类测LD方法，一大类为国际临床化学协会（IFFC）推荐方法，以丙酮酸为底物；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍。
【正常参考范围】LDH：成人120～130U/L（L→P法）儿童140～260U/L（L→P法）LDH同工酶：成人LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；LDH4 8%～16%；LDH5 6%～16%；LDH1 /LDH20.45%～0.74%；【临床意义】总LDH和LDH同工酶在疾病的变化疾病总LDH LDH同工酶A MI 常测酶中，升高最慢（8-10h），但升高时间最长（5-10d），峰值可达10倍正常上限LDH1＞LDH2，并可持续到两周（部分病例LD正常）充血性心衰，心肌炎可升高达5倍正常上限LDH1＞LDH2增巨细胞性贫血可升高达5倍正常上限，治疗正确迅速下降LDH1＞LDH2病毒性肝炎部分病例可升高达5倍正常上限LDH5＞LDH4（部分病例总LDH正常肝硬化常轻度升高LDH5明显升高，LDH5＞LDH4高原发性肝癌部分病例升高LDH5明显升高，LD5＞LDH4梗阻性黄疸不定常LDH4＞LDH5肌肉损伤视损伤程度不同而异以LDH5升高为主肌萎缩可高达10倍正常上限以LDH5为主某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌……）可升高，个别病例高达5倍正常上限以LDH3为主，LDH3＞LDH12. 肌酸激酶及其同工酶【正常参考范围】CK：成年男性45～180U/L（37℃），女性25～130U/L（37℃），儿童75～540U/L。
CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK＜5%【临床意义】CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，80年代初期统计分别达一亿次和一千万次。
这是因为CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，如同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。
此酶测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后，特别在无Q波型AMI，此时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断AMI。
总CK和CK同工酶在疾病时的变化疾病总CK CK同工酶增急性心肌梗死（AMI）常用酶中CK增高最早（4-8h），24h达峰值，2-3d恢复正常，中度升高，常在3000U/L以下诊断AMI“金标准”（＞6％），增高稍早于总CK，2-3天恢复正常心肌炎（病毒性，风急性期轻度升高，可达5倍正常上限CK-MB可增高CK-MB由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，特异性可达95％乃至更高。
一般认为其灵敏度比CK总活性稍差，但也有文献报道，约有12.5％AMI患者总CK 不高，但CK-MB超过正常。
3. 天冬氨酸氨基转移酶以前常简称GOT，现多简称为AST。
【正常参考范围】AST：0～40U/L【临床意义】既往认为AST主要存在于心肌中，主要用于诊断AMI。
但目前由于AST在AMI时升高迟于CK，恢复早于LD，故诊断AMI价值越来越小，国外不少学者认为诊断AMI，完全可以不测AST。