短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(完整版)
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(完整版)
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（完整版）一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识(草稿)
短暂性脑缺血发作的中国专家共识（草稿）（一）本共识受―十一五‖国家科技攻关计划资助（课题编号2006BAI01A11）一、前言：传统观点认为短暂性脑缺血发作（TIA）是可逆性脑缺血综合症。
鉴于TIA患者的神经功能缺损完全恢复，公众和临床医生常会误认为TIA的卒中复发风险低于脑梗死患者。
然而，一系列前瞻性队列研究表明[1]，TIA患者7d内出现卒中的风险为8%左右，30d达10%，而90d内出现卒中的风险则为10%-20%（平均为11%），而急性卒中90d内卒中复发的风险近为2%-7%（平均为4%），低于TIA患者。
此外，TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。
90d内TIA 复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。
因此，可以认为TIA是最佳―卒中预警‖事件。
而且短暂性脑缺血发作是可逆的病程，也是治疗干预的最佳时机。
需要引起足够的重视，为此，我们就TIA的概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策等方面达成了此共识。
需要声明的是，本共识并不是指南，而是在国内外相关研究报道、指南基础上，结合专家的临床实践的基础上，目的是帮助中国的神经内科医生更好的认识短暂性脑缺血发作，它并不能代替指南，在临床实践上仍要以指南为准。
二、概念：（一）历史回顾传统―基于时间‖的TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher 教授[2]认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；1964年，Acheson 和Hutchinson[3]支持使用1小时的时间界限；1964年，Marshell[4]建议使用24小时概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议[5]将TIA定义为―突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因‖。
美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义[6]，并一直沿用至今。
然而，随着现代影像学的进展，上述基于―时间和临床‖的传统定义受到的诸多质疑。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识(全文)
短暂性脑缺血发作的中国专家共识（全文）关键词：短暂性脑缺血发作（TIA）传统与新TIA 比较卒中脑梗死心绞痛心肌梗死传统观点认为短暂性脑缺血发作(TIA)是“良性、可逆性脑缺血综合征”,复发风险低于脑梗死。
但最近研究发现TIA患者7d内发生卒中的风险为8％左右,3Od为10％,而90d内出现卒中的风险则高达10％～20％,而急性卒中90d内卒中复发的风险仅为2％～7％。
TIA患者不仅会发生脑梗死,90d 内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25％。
目前我国TIA的诊治领域"低估、误诊"现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出,鉴于此,中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA 概念、发病机制、病因分层评估和治疗决策的专家共识。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识短暂性脑缺血发作中国专家共识组一、概念1.历史回顾:传统"基于时间"的短暂性脑缺血发作(TIA)概念起源于上世纪50～60年代,1958年Fisher认为TIA可以持续几小时,一般为5～10min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的时间界限;Marshel建议使用24h念;1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍,持续时间不超过24h,且排除非血管源性原因”。
美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采用了此定义[l],并沿用至今。
然而,随着现代影像学的进展,基于"时间和临床"的传统定义受到了诸多质疑。
研究表明,大部分TIA患者的症状持续时间不超讨1h.超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小,而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。
美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念[2]:"由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂也神经功能缺损发作,典型临床症状持续不超过1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据"。
缺血性卒中短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板治疗为缺血性卒中/TIA二级预防的主要措施，并将依据新的证据而不断更新。
但是临床实践与指南仍然存在很大差距。
首先，指南推荐多来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之间存在差异。
其次，精读大规模临床研究证据，尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内容更为清晰易于操作。
2002年国际抗栓临床试验协作组（ATT）对既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均发病29个月进行荟萃分析，结果显示每治疗1000例患者可减少（36±6）例严重血管性事件的发生，其中每治疗1000患者可减少（25±5）例非致死性卒中复发，获益远大于出血风险[1]。
因此，对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不能用其他任何药物替代。
已有的研究显示，TIA/小卒中后7d内的卒中复发风险为8%~12% [2]，提示TIA或小卒中患者卒中预防应尽早开始。
急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）[3，4]。
这2项试验各包括约20 000例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48h内开始服用阿司匹林160mg/d或300mg/d。
上述2项试验的荟萃分析结果表明，每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例，死亡4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1% [5]。
近期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防措施，能使TIA和小卒中患者90d内卒中复发风险降低约80%，急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等[6]。
上述研究提供了早期使用抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke 发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
缺血性卒中／短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识-2
～１积黼缺血性卒中，ＴｌＡ病史人群，平均发 抗血小板药物规范化应用专家共识 缺血性卒中／短暂性脑缺血发作＝级预防中 ｌ、一。≮继续教育
常见的不良事件，从而降低患者的依从性。 高于氯吡格雷（风险比为１．４２）；头痛是其 与阿司匹林复方制剂的颅内出血风险显著 中及血管性事件疗效相当。缓释双嘧达莫 莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷预防卒 达到预设的非劣性检验标准，缓释双嘧达 有效性试验（ＰＲＯＦＥＳＳ），该研究并没有 ３３２例的卒中二级预防 卒中／ＴＩＡ患者２０ 也显示出优势。而新近完成的入组缺血性 １１．９％，Ｐ＝０．０４２）， 和血管性死亡（ＲＲ 雷比阿司匹林进一步下降Ｍｌ、卒中事件 的优势。此外，在糖尿病患者中，氯吡格 高复发风险的症状性动脉粥样患者有明显 降３．４％（尸＝０．０４５），提示氯吡格雷对 亡的ＲＲ降低１４．９％，绝对危险（ＡＲ）下 氯吡格雷治疗３年使Ｍｌ、卒中或血管性死 全部患者的２３．４％）中，与阿司匹林相比， Ｍｌ或缺血性卒中的严重缺血事件患者（占 当。对之事后亚组分析显示，在４４９６例有 其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相 ８。７％（Ｐ＝Ｏ．０４３）， 下降缺血性事件ＲＲ 于阿司匹林，氯吡格雷比阿司匹林进一步 的二级预防效果，发现氯吡格雷疗效略优 ｍｇ／ｄ） 格雷（７５ｍｇ／ｄ）与阿司匹林（３２５ １８５例，比较氯吡 或周围血管病的患者１９ 血性卒中事件者６４３１例，占总数３３．５％） （Ｍ１）、缺血性卒中（１周至６个月内有缺 比较（ＣＡＰＲＩＥ）研究入选了有心肌梗死 氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件 这些患者应给予更有效的抗血小板药物。 ２年和第３年可高达１４％～３０％，提示对 １年缺血性卒中复发率在１２％～２４％，第 者，在应用阿司匹林或华法林的情况下，第 发的独立危险因素。有颅内动脉粥样硬化患 高，约４０％～５０％，而且是缺血性卒中复 我国缺血性卒中／ＴＩＡ患者中的发生频率很 由同一病因所致，颅内外脑动脉粥样硬化在 ３．氯吡格雷：非心源性缺血性卒中并非 达莫与阿司匹林复合制剂的常见不良反应。 出血风险无显著性增加。头痛是缓释双嘧 使卒中复发的ＲＲ降低２３％（尸＝０．００６）， ｍｇ）复方制剂（２次／ｄ） 与阿司匹林（２５ ｍｇ） 阿司匹林比较，缓释双嘧达莫（２００ ６６０２例缺血性卒中，ＴｌＡ患者，证实与单用 剂：欧洲卒中预防研究－２（ＥＳＰＳ一２）入组 ２．缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制 应，因此需要寻找更有效更安全的治疗药物。 还有胃肠道反应和阿司匹林哮喘等不良反 管事件上的疗效上有一定的局限性，此外， 险。表明阿司匹林在预防卒中复发及主要血 增加剂量并不能增加疗效却会增加出血风 防血管事件的疗效为１３％（６％～１９％）， ｍｇ／ｄ）预 同研究中，阿司匹林（５０～３２５ １．阿司匹林：在与安慰剂对照的众多不 循证医学证据： 以下为各种不同抗血小板药物的主要 血小板药物（Ｉ，Ａ）。 ３．如果没有禁忌证，应该长期使用抗 小板治疗（Ｉ，Ａ）。 ２．缺血性卒中，ＴＩＡ后应尽早启动抗血 别见附件）。 其他任何药物替代（Ｉ，Ａ，推荐和证据级 风险，建议使用抗血小板药物，而不能用 明性），为减少卒中复发或其他血管事件的 者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不 １．非心源性栓塞的缺血性卒中／ＴＩＡ患 究提示抗血小板药物应长期应用。 发病率以平均每年８．７％的速度递增，上述研 １９８４－：２００４年，首次或复发缺血性卒中的 高水平。北京一项流行病学调查研究显示， 究显示，ＴＩＡ后１０年主要血管事件仍维持在 津社区卒中规划研究对２９０例ＴｌＡ患者的研 抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。牛 脉内膜剥脱术等。上述研究提供了早期使用 中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动 中复发风险降低约８０％，急性期处理包括卒 ｄ内卒 预防措施，能使ＴＩＡ和小卒中患者９０ 期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级 增加出血２例，综合分析净获益约１％。近 少非致死性缺血性卒中７例、死亡４例，但 的荟萃分析结果表明，每治疗１０００例可减 ｍｇ，ｄ。上述２项试验 ｍｇ／ｄ或３００ ６０ 匹林１ ｈ内开始服用阿司 中患者，患者在发病后４８ ０００例急性缺血性空 这２项试验各包括约２０ 试验（１ＳＴ）和中国急性卒中试验（ＣＡＳＴ）。 用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中 小卒中患者卒中预防应尽早开始。急性期应 的卒中复发风险为８％～１２％，提示ＴｌＡ或 ｄ内 已有的研究显示，ＴｌＡ／小卒中后７ 能用其他任何药物替代。 建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不 出血风险。因此，对于非心源性缺血性卒中， （２５±５）例非致死性卒中复发，获益远大于 事件的发生，其中每治疗１０００例患者可减少 １０００例患者可减少（３６±６）例严重血管性 病２９个月进行荟萃分析，结果显示每治疗 建议一 ２００２年国际抗栓临床试验协作组（ＡＴＴ） 容更为清晰易于操作。 其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内 尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为 间存在差异。其次，精读大规模临床研究证据， 体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之 模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个 来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规 与指南仍然存在很大差距。首先，指南推荐多 并将依据新的证据而不断更新。但是临床实践 治疗为缺血性卒中／ＴｌＡ二级预防的主要措施， 的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板 性卒中／短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）二级预防 大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血 缺血性卒中，短暂性脑缺血发作二级预防抗皿小板药物规范化应用专家共识组 ｉ。，一。｜＼一ｗ、ｃ Ｃ ｌＭ的证据等级和级别的定义
短暂性脑缺血发作中国专家共识解读
短暂性脑缺血发作的流行病学
1
TIA的发病率较高，且好发于中老年人，但近年 来有年轻化的趋势。
2
TIA与高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒等 危险因素有关。
3
TIA是发生完全性脑卒中的重要前兆，因此对其 及时诊断和治疗非常重要。
02
短暂性脑缺血发作的临床表现
短暂性脑缺血发作的典型表现
突发短暂性神经功能缺失
TIA通常表现为突然出现的单侧肢体麻木、无力、视力模糊、 眩晕等，持续时间不超过10分钟，且无颅内出血和脑组织损 害。
短暂性脑缺血发作的发病机制
TIA的发病机制主要是由于血流动力学异常、微栓塞和神经 元缺血缺氧等原因引起。
血流动力学异常是由于血压突然下降或血流缓慢，导致脑 组织缺血缺氧；微栓塞是由于动脉粥样硬化斑块脱落导致 血管栓塞；神经元缺血缺氧是由于神经细胞代谢异常和能 量衰竭导致神经功能受损。
表现为突然发作的眩晕、单侧肢体麻木无力、言语不清、单眼黑蒙等。
症状持续时间短暂
症状持续时间一般仅数分钟到数小时，过后完全正常。来自短暂性脑缺血发作的分类
前循环短暂性脑缺血发作
表现为单侧肢体麻木无力、言语不清、单眼黑蒙等。
后循环短暂性脑缺血发作
表现为眩晕、恶心呕吐、双眼黑蒙等。
短暂性脑缺血发作的鉴别诊断
总结
短暂性脑缺血发作（TIA）是一种常见的脑血管疾病，其 发生卒中风险高，需要引起足够的重视。
中国专家共识中主要针对TIA的评估、诊断、治疗和管理 等方面进行了详细的规定和指导，为临床实践提供了重 要的参考依据。
在共识中，重点强调了早期识别和病因治疗的重要性， 同时也提出了加强患者教育和二级预防的必要性。
《短暂性脑缺血发作中国专家共识》的内容和特点
09缺血性卒中及TIA抗血小板专家共识
ASA dose 500–1500 mg /天 160–325 mg /天 75–150 mg /天 < 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 %比值下降
23% ±2
(p < 0.0001)
0.0
0.5
1.0
1.5
对照更好
2.0
阿司匹林更好
阿司匹林对卒中病人的疗 阿司匹林对卒中病人的疗效中等
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 1996;348:1329-
• 研究目的 研究目的: – 研究氯吡格雷 研究氯吡格雷 氯吡格雷75mg/天与阿司匹林 天与阿司匹林325mg/天的有效性与安全性 天与阿司匹林 天的有效性与安全性 • 研究方法 研究方法: – 双盲 随机 多中心 (16个国家 384个研究中心 ，前瞻性研究 双盲, 随机, 个研究中心)， 个国家 个研究中心 • 研究人群 研究人群: – 在一至三年内对 在一至三年内对19,185名患者进行随访 包括: 名患者进行随访,包括 名患者进行随访
氯吡格雷
*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding †Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA 1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625−628.
287项研究涉及:
135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案
主要预后指标:
短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(全文)
短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(全文)一、概念(一)历史回顾传统基于时间的短暂性脑缺血发作(TIA)概念源于20世纪50一60年代，其定义几经变更。
1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA 定义为“突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”1 h的TIA患者中，仍有33．6％在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号¨J。
在这种情况下，2009年6月，美国卒中协会(ASA)在Stroke上发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”_6J。
这一定义认为有无梗死是鉴别诊断TIA或脑梗死的惟一依据，而不考虑症状持续时间。
此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归人TIA的范畴。
美国传统定义与新定义的比较见表1。
ASA在2009年新指南中也提出了“急性神经血管综合征(acuteneurovascular syndrome)”的概念，用于描述在急性期尚未或不能确定是TIA或脑梗死的脑缺血事件MJ。
此概念适用于：缺血症状在短期内是缓解还是持续进展不明确的患者；症状出现后因不能及时进行影像学评估而不能区分是TIA还是脑梗死的患者。
但目前国际诊断分类(ICD-10)尚未将此定义归入。
(二)概念推荐推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。
(三)操作建议1．从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。
建议在急诊时，对症状持续≥30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4．5 h内应考虑溶栓治疗。
2．在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。
如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。
2019短暂性脑缺血发作中国专家共识解读
发病机制
TIA主要病因与发病机制常分为 1. 血流动力学型 2. 微栓塞型
① 心源性栓塞 ② 动脉-动脉源性栓塞
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
血流动力学型机制
TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致 的远端一过性脑供血不足引起的，血压低 于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升 高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA 占很大一部分。
理论基础
– 基于“时间和临床”
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
TIA的概念—现代的 2019年以后
TIA新的定义
– 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损 发作，
– 典型临床症状持续不超过1h, – 在影像学上无急性脑梗死的证据
理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”
– 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h， – 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 – 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
2019中国专家共识操作建议
• 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常 规采用组织学标准诊断不具有操作性，同 时考虑到与国际上、既往流行病学研究数 据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
ห้องสมุดไป่ตู้
目录
前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策
TIA症状出现在2d内 是
•CT或MRI（DWI） •颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSA
•CTP/PWI •超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）
短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心源性栓塞型
低血流动力型
短暂性脑缺发作中国专家共识解读ppt课件
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
我国目前TIA认识状态
传统观点认为：
– TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”
– TIA复发低于脑梗死
研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发
发病后时
急性卒中
间
出现卒中的风险
7天内 ±8%
TIA
30天内 ±10%
90天内 ±11%（10~20%）
短暂性脑脑缺梗死血发作90的天中内 国±专4%家（2共~7识%）
目录
前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
目录
前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
短暂性脑缺血发作的中国专家共识
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
2002年以后TIA新概念的意义
把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以 上，应按照急性卒中流程进行处理。
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短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识
（完整版）
一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征
（一）定义
在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke
发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差
（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检
查发现的脑出血所致。
（二）TIA和轻型卒中是最为重要的医学急症
传统观点认为TIA和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，
复发风险低于完全性、致残性卒中。
然而，研究表明，TIA和早期发生卒中的风险很高，TIA患者7d内的卒中风险为4％-10％，90d卒中风险为10％-20％（平均为11％），其中，ABCD2评分≥3分的高危患者90d 复发风险高达14％以上；轻型卒中90d复发风险为18％。
而急性卒中90d内复发的风险为2％-7％（平均为4％），显著低于TIA和轻型卒中患者。
因此，TIA和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，亟待更新观念，加强重视。
（三）TIA和轻型卒中是最常见的脑血管病事件
由于其“非致残性”的特点，TIA或轻型卒中处于一种易被公众和医生忽视的状态。
而目前我国TIA的诊治领域“低估、误判”现象严重，TIA占脑血管病住院构成比仅为6％，远低于发达国家30％左右的比例，“救治不及时、不规范”等问题突出。
中国成人TIA流行病学研究显示，中国成人的TIA知晓率仅为3.12％（样本量9.8万，162家全国代表性社区流行病学调查），远低于10年前美国成人调查8.7％的知晓率。
然而，实际上TIA和轻型卒中仍是最常见的脑血管病事件，根据基于住院人群的中国国家卒中登记数据，TIA和轻型卒中占急性缺血性脑血管病事件住院比例的38％。
根据基于社区人群的中国成人TIA流行病学研究，中国人口标化TIA患病率高达2.4％，据此推算中国TIA现患人群数量高达1000万-1200万，远高于卒中的500万现患人群。
二、危险分层及早期临床评估
开展危险分层优化医疗资源配置，紧急启动TIA和轻型卒中的临床评估与二级预防，益于降低早期卒中复发高风险。
常用的TIA早期卒中风险分层工具为ABCD评分系统（表1，2），其中ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险，应用最为广泛。
最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险。
建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。
评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制。
对轻型卒中，目前传统的复发预测量表如ABCD2和ESSEN等的预测效度不佳，一些研究显示CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对预测复发有帮助，尚需开发专门用于轻型卒中的复发预测量表。
三、尽早启动二级预防，有效减少卒中复发
鉴于轻型卒中/TIA早期高复发风险，需尽早启动二级预防，从而减少卒中复发。
EXPRESS研究表明，尽早积极干预，可较延迟干预显著降低90d卒中复发风险达80％，并且与延迟干预相比，早期干预组并没有增加颅内出血或其他出血风险。
另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月的致残率。
SOS-TIA研究中所有确诊TIA 或可能TIA患者均接受卒中预防项目，运用TIA24小时诊所启动紧急干预，结果显著降低了卒中复发风险。
2010年2月份发表的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》也均强调：二级预防应从急性期就开始实施。
旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，前移二级预防的关口，规范二级预防治疗。
四、双联抗血小板治疗在非心源性缺血性轻型卒中和TIA早期的应用
轻型卒中及TIA患者急性期卒中复发风险高。
然而，急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13％的卒中事件在90d内复发。
MATCH 研究纳入了7600例缺血性卒中患者和TIA患者，该研究比较阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异，试验总体结果是阴性的，在减少缺血事件方面有1％的绝对获益，但被绝对增加的1％的重大出血事件风险所抵消。
SPS3研究纳入了3020例皮质下轻型卒中，研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加，该研究不得不提前终止。
因此，双抗治疗并不适合所有卒中和TIA患者。
长期以来，被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。
如何突破这个“禁区”，关键在于在卒中和TIA患者中挑选出适宜双抗治疗的最佳状态（“sweet spot”），适合这种状态的患者才是我们的目标人群，而这种状态应该是卒中复发风险最高、出血风险最低的状态。
CHANCE（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效）研究采用了针对轻型卒中和TIA患者、急性期、短程给药的设计方案，突破了双抗治疗在脑血管病领域的“禁区”（表3）。
CHANCE研究针对5170例具有高复发风险急性（起病24h内）缺血性轻型卒中或TIA患者（TIA 采用传统的“基于24h时间”定义）氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗（氯吡格雷首日符合剂量300mg，随后90d 75mg/d，联合阿司匹林75mg/d应用21d）后，其90d卒中复发的相对风险减低32％（8.2％比11.7％、风险比0.68％、95％Cl 0.57-0.81、绝对危险度降低3.5％）。
氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药（75mg/d）组间，中、重度出血（每组0.3％、P=0.73）或脑出血（每组0.3％、P=0.98）的发生差异无统计学意义。
CHANCE研究发现双联抗血小板治疗的显著收益体现于TIA及缺血性卒中发生后的最初几天，此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高。
联合CHANCE等大型I临床试验的荟萃分析，也证明CHANCE研究结果与此前国际上其他人群相关研究结果一致。
CHANCE试验并不适合外推至所有的TIA和轻型卒中患者：该研究首先除外了具有心源性病因需要抗凝治疗的患者，溶栓、同时排除具有出
血转化风险的中重度（NIHSS＞3分）缺血性卒中患者，以及对于卒中复发风险低的单纯性感觉、视觉或眩晕症状或ABCD2评分＜4分的患者。
该结果是否适用于肝细胞色素P-450（CYP）同工酶（体内将氯吡格雷代谢为其活性形式的酶）基因多态性慢代谢型基因型的患者还需要进一步研究。
特别需要强调的是，该试验的结果并不广泛适用于缺血性卒中发生90d 后，相比单用阿司匹林或氯吡格雷，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的累积出血风险抵消其收益。
五、共识建议（表4）
1. TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。
2. 推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I 类、C级证据）。
3. 具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA （根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首13负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。