《胺碘酮的临床应用》PPT课件

Cardiac Arrhythmia Suppression
trial, CAST
• 目的：评价MI后无症状或症状轻微的室性心律失 常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病死率。
• 患者：2309例MI后6d至2年的患者，有室性早搏， 90天内EF≤0.55而90天至2年者EF≤0.40
• 随访：平均9.7月
房颤发作≤7天的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别 证据水平
多非利特
PO/IV
Ⅰ
A
氟卡尼
PO
Ⅰ
A
依布利特
IV
Ⅰ
A
普罗帕酮
PO/IV
Ⅰ
A
胺碘酮
PO/IV
Ⅱa
A
奎尼丁
PO
Ⅱb
B
普鲁卡因胺 IV
Ⅱb
C
地高辛
PO/IV
Ⅲ
A
萦他洛尔
PO/IV
Ⅲ
A
伴器质性心脏病的患者，胺碘酮为首选药物
房颤持续超过7天的转复药物
药物分类 给药途径
多非利特 PO
胺碘酮
PFra Baidu bibliotek/IV
依布利特 IV
氟卡尼
PO/IV
普罗帕酮 PO/IV
奎尼丁
PO
普鲁卡因胺 IV
索他洛尔 PO/IV
地高辛
PO/IV
推荐类别
Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb
Ⅲ Ⅲ
证据水平
A A A B B B C
A C
（一）胺碘酮在房颤中的应用
• 胺碘酮用于房颤转律后维持窦律 – 用药半年-1年，使用胺碘酮者仍有50-73%保持窦律，较其它药物高。 – 国内经验表明，多数只需较小剂量即可保持窦律，200mg qod 或 200mg/d，每周5天。 – 用胺碘酮期间，如偶有房颤发作，发作时频率不快，持续时间不长 者，不应视为失败，可继续原剂量维持。
药理作用(2)
• 抗心肌缺血作用
– 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌 耗氧量
– 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 – 口服负性肌力作用轻或无 – 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出
量
不同剂型
▪ 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的 作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用
▪ 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主
适应症
• 广谱高效抗心律失常药物 • 房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持
窦性心律） • 结性心律失常 • 室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩
（一）胺碘酮在房颤中的应用
• 房颤分阵发性（paroxysmal )、持续性(persistent)、永久性 (permanent)
• 房颤的药物治疗策略： – 转复并维持窦律 – 不能复律者，控制室率
（一）胺碘酮在房颤中的应用
• 转律前充分评估复律的必要性、成功率、复发的可能性、可能的危险 • 胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的关键因素之一 • 7天是划分阵发性或持续性的界限
抗心律失常药物的应用现状
• 目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新 药的研制开发也远远滞后。
• 合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物， 达到最大的效益，极为重要。
• 胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其优 点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、心 脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌力 作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规范 胺碘酮的使用。
作用特点
多因素作用
——钙通道阻滞(轻度)
抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ------转室速
减少扭
——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体
削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于 VT/VF防治，
药理作用(1)
• 抗心律失常作用 – 减慢窦性心律 – 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 – 延长旁路前向和逆向有效不应期 – 减慢心房、房室结和房室旁路的传导
作用特点
• 多因素作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟 整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活 的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾 电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻 滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管 延长QT，极少产生扭转室速 —— 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失 常少，不增加死亡率，不抑制心功能
表明， • IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心
梗后室性心律失常作用值得怀疑 • 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 • 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT,
EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的 地位 • 胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是 目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药
腺苷 阿托品 地高辛
胺碘酮发展简史
• 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 • 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 • 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量(负
荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 • 胺碘酮的临床应用进入低潮 • 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果
及室速、预防室速及室颤） • 伴W-P-W的心律失常 • 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质
性心脏病时 • 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口
服不允许的情况下
首选适应症
• 在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）
胺碘酮的临床应用
南方医科大学珠江医院 心血管内科
常用抗心律失常药物
类别 Ⅰa Ⅰb
Ⅰc Ⅱ
常用代表药物
类
别
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因 Ⅲ 胺
利多卡因、苯妥英、美西律、 妥卡尼
氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西 Ⅳ 嗪
阿替洛尔、美托洛尔、艾司 其
洛尔
他
纳多洛尔、普苯洛尔、索他 洛尔
常用代表药物
多非利特、索他洛尔、 （司美利特、阿莫兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮、azimilide 溴苄胺 维拉帕米、地尔硫卓
• 药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪
• 结果：总的死亡率：药物组7.7%，安慰剂组3.0%； 心律失常导致的死亡率：药物组4.5%，安慰剂组 1.2%。
抗心律失常药物应用
• CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改 善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状