神经内科护理查房记录

新型隐球菌性脑炎护理查房记录

A：最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。

B：患者，女性，49岁。因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。入院当天头颅MRI及增强结果显示：1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。3，脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示：氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排）。入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示：脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。2月11日PPD试验（—），考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验（+），予夹闭左侧侧脑室引流管。2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。

A：病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。

c：患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。

A：下面请D介绍下GCS评分标准

D：睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分；言语反应：回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声2分，不语1分；运动反应：能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。

总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤

A：通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存

在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。下面请E说说言语反应好的标准是什么？疼痛刺激屈曲是指什么？疼痛刺激伸直是指什么？

E：言语反应好的标准是：时间、地点、人物都回答正确。刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺痛肢体过伸是去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。

A：说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些

F：1、疼痛，与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症：脑疝，感染。与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。

A：接下来请G说说头痛的护理

G：首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝，加强其心理护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病，按医嘱适量给予止痛药。

A：请H说说脑室引流管的护理

H：1、一般护理绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。

2、脑室引流液的观察正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌400～500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加

3、保持引流管通畅，防止引流管脱出保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10～15 cm

4、预防感染脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。

5、拔管，正常情况下脑室引流管一般放置3～4天，有时延长至7天。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。

A：请I说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些？

I：过高，颅内压增高一定程度不能通过引流管引流，易发生脑疝。过低，引流过量引起低颅压或颅内压突然降低，易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。