山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
医师资格证书遗失补办申请表
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
补办《授予医师资格审核表》需要提交的申请 材料
补办《授予医师资格审核表》需要提交的申请材料1、《授予医师资格审核表》补办申请书2、医师资格证书原件、复印件（如医师资格证书同时遗失，需提交《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原表）。
3、身份证原件、复印件。
4、小二寸彩色免冠照片2张(与医师资格证书照片同底版）《授予医师资格审核表》补办申请书卫生局（章）年月日关于补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题的通知豫卫办[2004]21号为妥善解决《医师资格证书》、《医师执业证书》遗失、损坏等问题，根据卫生部有关规定，现将补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题通知如下：一、申请补发《医师资格证书》须提交的材料1、《医师资格证书补发申请表》一式两份（见附件1）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》（经认定取得资格）或《授予医师资格审核表》（经考试取得资格）原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片2张。
二、申请补发《医师执业证书》须提交的材料1、《医师执业证书补发申请表》一式两份（见附件2）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片两张。
三、省卫生厅行政服务大厅统一受理补证申请。
对符合补发条件的，由服务大厅直接补发证书。
重新补发的证书编码不变，“发证日期”栏按实际补发日期填写，并注明“补发”字样，即“××××年××月××日补发”。
四、凡发现在补证过程中有弄虚作假，徇私舞弊者，将按有关规定处理。
附件：1、《医师资格证书》补发申请表2、《医师执业证书》补发申请表二○○四年六月二十四日附件1：《医师资格证书》补发申请表附件2：《医师执业证书》补发申请表。
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年月日
单位审核确认意见
年月日
县(区、市)生局意见
年月日
市卫生局
意见
年月日
说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
确认意见
年月日
县(区、市）生局意见
年月日
市卫生局
意见
年月日
说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
附件2：
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址格
证书
证书编码
级别
附件1：
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名：年月日
遗失作废公告刊登报刊名及时间
单位审核
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠
出学历
正面半身
身份证号码
照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别
1:□执业医师
□执业助理医师
医师执业类别
1:□临床
□中医（含民族医、中西医结合医）
□ 口腔
□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：
年 月日
单位初审意见
卫生行政部门意见
负责人：
负责人：
公章
公章
年
月 日
年 月
日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格 证书复印件、2寸免冠正面照片1张。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师资格证书补发申请表
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
学历
证书遗失时间
毕业学校
工作单位医师资格ຫໍສະໝຸດ 书获得途径医师资格证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别
执业机构意见
负责人：公章
年月日
市县卫生局意见
负责人：公章
年月日
省卫生厅意见
公章
年月日
备注
《医师资格证书》补发申请须提交的材料
1、身份证原件及复印件两份 ；
2、刊登遗失声明报纸一份；
3、近期小二寸免冠正面半身照片三张；
4、原授予医师资格证书审核表原件及复印件两份；
5、《医师资格证书》补发申请表两份。
6、申请表用黑色或蓝黑色钢笔填写。
1、医师执业证书遗失补办申请表(示范文本)
医师执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
刊登证书遗失作废公告声明报刊名称及公告日期
公告主要
内 容
执业机构意见
负责人：
公章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
X X X
性别
X
出生日期
XXXX
照片
学历
XXXX
毕业学校
XXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXX
执业机构
XXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XXXXXXXXXXXXXXXX
邮政编码
XXXX
联系电话
XXXX
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □公共卫生 □口腔
医师资格证丢失补办申请
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。
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山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名：年 月 日
遗失作废公告刊登报刊名及时间
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生□原ຫໍສະໝຸດ 息内容更正后信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片