第二十四章 抗心绞痛药
第二十四讲抗心绞痛药
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第二十四讲抗心绞痛药
抗心绞痛药
地拉齐普的作用特点
地拉齐普(dilazep)具有明显、持久的选择性扩 张冠脉作用，可增加冠脉血流量。另外可促进冠 脉的侧支循环，并具有抗血小板聚集作用。其作 用机理为抑制腺苷分解酶，阻止腺苷的分解代谢， 从而发挥腺苷的扩张冠脉作用，临床用于心绞痛 的治疗，与强心苷合用可增强对慢性心功能不全 等治疗效果。应用中偶见头晕，胃肠不适等。新 近心肌梗死患者禁用。
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第二十四讲抗心绞痛药
调血脂药
LDL在血中持续时间长，是人血浆中胆固
醇的主要贮存部位。在某种情况下变成氧化的 LDL(oxidized LDL，OXLDL)，OXLDL是动脉粥
样硬化巨噬细胞内胆固醇的主要来源，可有强烈 的致动脉粥样硬化作用。
氧化型脂蛋白a有促进巨噬细胞向泡沫细胞
转化作用，能引起血栓形成和致动脉粥样硬化作 用。
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第二十四讲抗心绞痛药
调血脂药
高脂蛋白血症与动脉粥样硬化关系
血清总胆固醇(total cholesterol，TC)低密度 脂蛋白—胆固醇(LDL-c)增高与动脉粥样硬化和 冠状动脉疾病存在因果关系。
血清甘油三酯(trglyceride，TG)水平增高与早 发冠状动脉疾病有独立相关性。降血脂治疗可以 减少动脉粥样硬化斑块的脂质含量，缩小和稳定 脂斑。
[作用机制]
HMG-CoA 还 原 酶 是 合 成 胆 固 醇 的 限 速 酶 ， 抑制其活性则阻断肝的胆固醇的合成。洛伐他汀 化学结构中的开环羟基酸与HMG-CoA的化学结 构十分相似，因此对HMG-CoA还原酶起竞争性 抑制作用，由于抑制了肝细胞合成胆固醇，肝细
胞内胆固醇含量减少，为了满足肝细胞合成胆汁
第二十四章抗心绞痛药
体内过程的特点： 体内过程的特点：
口服的生物利用度仅为8% 口服的生物利用度仅为8% 舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后 肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用 肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用 迅速 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏， 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏， 也可用皮肤贴剂。
第二十四章 抗心绞痛药
心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常见的症状， 由心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的。发作时病人 的胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放散 至左上肢。疼痛是由于心肌缺血、缺氧的代谢产物乳酸、 丙酮酸或类似激肽的多肽类物质刺激感觉纤维末梢在体力活动时发病。 不稳定型心绞痛： 不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛 变异型心绞痛： 变异型心绞痛：由冠状动脉痉挛所诱发。
临床应用
对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效， 也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。
普萘洛尔 (propranolol)
药理作用
1、阻断β受体： 阻断β受体： 减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量， 减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量， 缓解心绞痛。 缓解心绞痛。 2、改善心肌缺血区的血供： 改善心肌缺血区的血供： 使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高， （1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高， 促使血液向阻力小的缺血区流动， 促使血液向阻力小的缺血区流动，从而增加缺血区 的血供。 的血供。 阻断β受体，减慢心率，使舒张期延长， （2）阻断β受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于 血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。 血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。 （3）促进氧自血红蛋白的解离而增加组织包括心肌的 供氧。 供氧。
心肌缺血缺氧的原因
抗心绞痛药
13
Classification of Antianginal Drugs
1. Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2. -adrenergic blockers ：普萘洛尔、美
托洛尔、等
3. Calcium channel blockers：硝苯吡啶、
联合用药（1）
硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量！β受体阻
断药可取消硝酸甘油所致反射性心率增加；硝酸甘油可缩小β受 体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力增高。
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联合用药（2）
硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加。硝酸酯类主要作用于
V；CCB主要扩张小A及较强的扩冠脉作用。
β受体阻断药和CCB合用：伴有高血压的病人适用！
2.抑制TXA2；长期应用可促进侧枝循环开放； 3.不做抗心绞痛用药。临床上多用于心绞痛的诊断用药。
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硝酸酯类的效应 双嘧达莫的效应
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区
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硝酸酯类药物扩张血管的机制P256
平滑肌细胞 (smooth muscle
cell，SMC) 血管内皮细胞
(vascular endothelial cells, VEC)
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口诀
• 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 • 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 • 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 • 随身携带防不测，药物失效及时替。
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β受体阻断药 P257-258
1. 降低心肌耗氧量：总耗氧↓ 阻断心肌β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点） 2. 改善缺血区血供: 耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺
药理学-抗心绞痛药
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
第24章抗心绞痛药
一、硝酸酯类抗心绞痛药：硝酸甘油
【化学结构】 【药理作用及作用机制】 【体内过程】 【应用】 【不良反应及耐受性】
CH2 CH CH2
O NO2 O NO2 O NO2
【药理作用及作用机制】
硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历 史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防 治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是 松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药 理基础。其药理作用主要表现在以下几个方 面:
【应用】
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定 型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有 心律失常及高血压者尤为适宜。对变异 性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相 对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对 心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。
三、钙拮抗药
【抗心绞痛作用及临床应用】
心率减慢………………….. 收缩力减弱……………….. 抑制钙内流 外周血管扩张、后负荷减小 冠脉扩张……………………...供血增加 避免“钙超负荷”………….免受缺血损 伤 耗氧减少
【发病原因】
情绪激动 精神紧张 体力劳动 动脉粥样硬化 冠脉张力增高 血小板聚集 血栓形成 稳定型 心肌组织产 生乳酸、组 胺、缓激肽
不稳定型
心肌供养与 耗氧不平衡
冠脉痉挛
变异型
心肌神经末梢 引起心绞痛
影响心肌耗氧的因素
1.室壁肌张力 与心室腔压力和心室容积成正比，该张 力越大耗氧越多。 2.每分钟射血时间 心率×每搏射血时间，心率越快或每搏 射血时间越长，耗氧越多。 3.心肌收缩力 心肌收缩力越强，耗氧量越多。
适用于变异型心绞痛
2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注
药理学考试重点精品习题_第二十四章_抗心律失常药
药理学考试重点精品习题_第二十四章_抗心律失常药第二十四章抗心律失常药一、选择题A型题1、决定传导速度的重要因素是：A 有效不应期B 膜反应性C 阈电位水平D 4相自动除极速率E 以上都不是2、属于适度阻滞钠通道药（ＩA类）的是：A 利多卡因B 维拉帕米C 胺碘酮D 氟卡尼E 普鲁卡因胺3、选择性延长复极过程的药物是：A 普鲁卡因胺B 胺碘酮C 氟卡尼D 普萘洛尔E 普罗帕酮4、治疗窦性心动过缓的首选药是：A 肾上腺素B 异丙肾上腺素C 去甲肾上腺素D 多巴胺E 阿括品5、防治急性心肌梗塞时室性心动过速的首选药是：A 普萘洛尔B 利多卡因C 奎尼丁D 维拉帕米E 普鲁卡因胺6、治疗强心甙中毒引起的窦性心动过缓和轻度房室传导阻滞最好选用：A 阿括品B 异丙肾上腺素C 苯妥英钠D 肾上腺素E 麻黄碱7、以奎尼丁为代表的ＩA类药的电生理是：A 明显抑制0相上升最大速率，明显抑制传导，APD延长B 适度抑制0相上升最大速率，适度抑制传导，APD延长C 轻度抑制0相上升最大速率，轻度抑制传导，APD不变D 适度抑制0相上升最大速率，严重抑制传导，APD缩短E 轻度抑制0相上升最大速率，轻度抑制传导，APD缩短8、与利多卡因比较美西律的不同是：A 作用较弱B 兼有α受体阻断作用C 可供口服，作用持久D 有较强的拟胆碱作用E 不良反应较轻9、细胞外K＋浓度较高时能减慢传导，血K＋降低时能加速传导的抗心律失常药是：A 索他洛尔B 利多卡因C 丙吡胺D 氟卡尼10、可引起尖端扭转型室性心动过速的药物是：A 利多卡因B 奎尼丁C 苯妥英钠D 普萘洛尔E 维拉帕米11、减弱膜反应性的药物是：A 利多卡因B 苯妥英钠C 奎尼丁D 美西律E 妥卡尼12、有关胺碘酮的不良反应错误叙述是：A 可发生尖端扭转型室性心律失常B 可发生肺纤维化C 可发生角膜沉着D 可致甲状腺功能亢进E 可致甲状腺功能减退13、心房纤颤复转后预防复发宜选用：A 奎尼丁B 普鲁卡因胺C 普萘洛尔D 胺碘酮E 苯妥英钠14、能阻滞Na+、 K+、C a2+ 通道的药物是：A 利多卡因B 维拉帕米C 苯妥英钠D 奎尼丁15、首关消除明显的药物是：A 苯妥英钠B 氟卡尼C 普鲁卡因胺D 利多卡因E 奎尼丁16、缩短AＰD和EＲＰ的药物是：A 苯妥英钠B 普鲁卡因胺C 奎尼丁D 胺碘酮E 维拉帕米17、对普萘洛尔的抗心律失常作用，下述哪一项是错误的：A 阻断β受体B 降低儿茶酚胺所致自律性C 治疗量延长浦肯野纤维APD和ERPD 延长房室结的ERPE 降低窦房结的自律性18、治疗浓度利多卡因的作用部位是：A 心房、房室结、心室、希－浦系统B 房室结、心室、希－浦系统C 心室、希－浦系统D 希－浦系统E 全部心脏组织19、下列抗心律失常药的不良反应的叙述，哪一项是错误的：A 奎尼丁可引起金鸡纳反应B 普鲁卡因胺静注可致低血压C 丙吡胺可致口干、便秘及尿潴留D 利多卡因可引起红斑狼疮样综合征E 氟卡尼可致心律失常20、可完全对抗迟后除极所引起的触发活动的药物：A 毒毛旋花子甙ＫB 西地兰C 阿托品D 异丙肾上腺素E 以上都不是B型题问题 21~22A 利多卡因B 丙吡胺C 奎尼丁D 普鲁卡因胺E 苯妥英钠21、缩短希－浦系统的APD，延长心室肌ERP的药物是：22、禁用于青光眼及前列腺增生病人的药物是：问题 23~25A 利多卡因B 胺碘酮C 普鲁卡因胺D 氟卡尼E 奎尼丁23、在角膜发生微型沉积的药物是：24、能引起红斑性狼疮样综合征的药物是：25、能引起金鸡纳反应的药物是：问题 26~28A 奎尼丁B 利多卡因C 苯妥英钠D 阿托品E 维拉帕米26、阵发性室上性心动过速最好选用的药物是：27、心肌梗死并发室性心动过速宜选用：28、心房纤颤最好选用：问题 29~31A 奎尼丁B 利多卡因C 胺碘酮D 氟卡尼E 维拉帕米29、选择性延长复极过程的药物是：30、缩短APD及ERP的药物是：31、适度阻滞钠通道，适度减慢传导的药物是：问题 32~33A 钙拮抗药B 钠通道阻滞药C 两者均是D 两者均不是32、减少早后除极与触发活动的药物是：33、减少迟后除极与触发活动的药物是：问题 34~35A 利多卡因B 苯妥英钠C 两者均是D 两者均不是34、治疗室性早搏的药物是：35、治疗心房颤动的药物是：问题 36~37A 奎尼丁B 普鲁卡因胺C 两者均是D 两者均不是36、大剂量可致房室传导阻滞的药物是：37、长期使用10％—20％病人发生红斑狼疮样综合征的药物是：问题 38~39A 可用于房性及室性心律失常B 静脉注射适用于抢救危重病例C 两者均有D 两者均无38、普鲁卡因胺39、奎尼丁A 抑制Na＋内流B 抑制Ca2＋内流C 两者均有D 两者均无40、奎尼丁41、地尔硫卓42、利多卡因的体内过程特点是：A 口服吸收差B 肝脏首关消除明显C 肝脏首关消除明显D 常静脉滴注给药E ｔ1／2超过4小时43、奎尼丁引起的金鸡纳反应可表现为：A 耳鸣B 恶心、呕吐C 头痛D 视、听力减退E 血压上升44、利多卡因可用于：A 心房纤颤B 心房扑动C 室性早搏D 室性心动过速E 室性纤颤45、抗心律失常药妥卡尼的特点是：A 为利多卡因的衍生物B 属于IC 类抗心律失常 C 口服有效D 可用于室性心律失常E 延长APD及ERP46、绝对延长ERP的药物有：A 普鲁卡因胺B 苯妥英钠C 丙吡胺D 利多卡因E 胺碘酮47、治疗阵发性室性心动过速的药物有：A 利多卡因B 丙吡胺C 美西律D 妥卡尼E 普鲁卡因胺48、广谱抗心律失常药有：A 奎尼丁 B胺碘酮 C 利多卡因 D 苯妥英钠 E 美西律49、慎用或禁用维拉帕米的情况是：A 心绞痛合并窦性心动过缓B 心绞痛合并房室传导阻滞C 高血压合并严重心功能不全D 高心压合并心绞痛E 高心压合并室上性心动过速50、心律失常发生的电生理学机制是：A 自律性增高B 早后除极与触发活动C 迟后除极与触发活动D 单纯性传导障碍E 折返激动51、抗心律失常药消除心脏折返激动的可能方式是：A 增强膜反应性B 减弱膜反应性C 延长APD、ERPD 缩短APD、ERPE 促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一52、普萘洛尔可用于：A 心房纤颤B 心房扑动C 阵发性室上性心动过速D 房性早搏E 室性早搏53、奎尼丁和普鲁卡因胺的共同作用是：A 降低自律性B 减慢传导速度C 延长有效不应期D 缩短不应期E 阻断α受体二、名词解释1、有效不应期2、动作电位时程3、折返冲动4、膜反应性5、奎尼丁晕厥6、金鸡纳反应7、早后除极8、迟后除极9、触发活动三、问答题1、简述抗心律失常药的基本作用。
《抗心绞痛药》PPT课件
小结
1.抗心绞痛药物的基本作用和分类 2.硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的作
用特点、适应症、不良反应和药疗须 知
end
D.戊四硝酯 E.硝酸异山梨酯
9.用硝酸酯类治疗心绞痛，其具有决定性意义的作用是（C ）
A.扩张冠状血管
B.中枢抑制
C.扩张体循环血管，降低心脏负荷
D.减慢心率
E.改善心内膜供血
10.硝苯地平抗心绞痛主要是选择性阻滞（C ）
A.钠内流 B.钾外流 C.钙内流 D.钠外流 E.钾内流
三、简答题 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的意义是什么？
诺贝尔在制造安全炸药时，曾把硝酸甘油作为主要原料之 一。当时他患有严重的心绞痛，医生让他服用含“硝酸甘 油”的药，却遭到他的激烈反对，因为他在实验过程中发 现，吸入硝酸甘油蒸气会引起剧烈的血管性头痛！因此在 弥留之际，他曾这样说：“医生给我开的药竟是硝酸甘油， 这难道不是对我一生巨大的讽刺吗？”其实这并非讽刺。 科学家在后来的研究中发现：硝酸甘油能舒张血管平滑肌， 从而扩张血管。
常用药物
分类
代表药
基本作用
硝酸酯类 硝酸甘油
β 受体阻断药 普萘洛尔
钙拮抗药
硝苯地平 维拉帕米, 地尔硫
松弛平滑肌 阻断β 受体 阻断钙通道
1846年,意大利人索布雷罗合成硝化甘油, 这是一种爆炸力很强的液体炸药,但使用 极不安全。1859年诺贝尔开始研究硝酸 甘油，1862 年他完成了第一次爆炸实验， 1863年获得了瑞典炸药专利。诺贝尔一 生致力于炸药的研究，共获得技术发明 专利355项，并在欧美等五大洲20个国 家开设了约100家公司和工厂，积累了 巨额财富。
一、硝酸酯类
硝酸甘油
[药理作用] 直接松弛血管平滑肌。
第24章抗心绞痛药2019
NE↑
受 性伪
激活RAAS
钠水潴留 血容量 ↑
耐 BP↓
受
神经内分泌改变
自由基 ↑
耐受机制
? 血管平滑肌消耗 SH
? BP↓，交感↑ ? RSSA↑,水钠↑ ? GC活性↓
防治对策
? 调整给药剂量，减 少给药频繁
? 采用最小剂量，间 歇疗法（停药间歇 期>８h）
? 补SHＮ-乙酰半胱胺 酸及蛋氨酸食物
→用于变异性心绞痛
其他抗心绞痛药
? 吗多明（moisidomine ）
产物为NO 供体 用于稳定性心绞痛、心梗伴高充盈压
? 丹参酮Ⅱ-A 磺酸钠
抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗
复习题
? 硝酸甘油、普萘洛尔及钙拮抗药抗心绞痛 作用机制。
? 硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞痛的意 义。
高效、速效、方便、经济、迅速缓解。 运动耐量↑、给善缺血 EKG 、↓运动心律失常。
? 预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药
? 急性心梗（静脉给药） 减少心肌损伤，缩小梗死范围
? 心衰和呼衰、肺动脉高压
硝酸甘油——不良反应
治疗量
大剂量
超剂量
久用
面搏 眼
颊动
皮 肤 发 红
性 头 痛
压 升 高
体加
硝酸甘油——药理作用
? 降低心肌耗氧量 ? 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 ? 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 ? 保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤 ? 抑制血小板聚集、黏附
释放NO, 血小 板聚集性降低 , 抑制血栓形成
释放NO ，促进PCI 2、 CGRP 释放，保护心肌，减
第二十四章 抗 心 绞 痛 药
常用镇静催眠药
• 苯二氮卓类（ BDZs ）
• 巴比妥类 • 其它
苯二氮卓
[分类 ]
地西泮（ 安定, t1/2=30-60h ） 氟西泮（ 氟安定, t1/2=50-100） 氯氮卓（ 利眠宁, t ½=5-15h ） 奥沙西泮（ 舒宁, t1/2=5-10 三唑仑（三唑安 定,t1/2=2~4h ) ）
[解救]
维持血压和呼吸：吸氧，行人 工呼吸，气管切开 应用中枢兴奋药（回苏灵、贝 美格等） 用碳酸氢钠等碱性药物加速药 物排泄
其他镇静催眠药
水合氯醛（氯醛氢氧化物） 入睡迅速，维持 6 ～ 8 小时。刺 激胃， 过量损害心、肝、肾。久服产生耐 受性、 依赖性和成瘾性 甲丙氨酯（ 眠尔通，安宁） 适用于老年患者，加剧癫痫大发 作 格鲁米特、甲喹酮 上3种久用成瘾 褪黑素(melatonin,机械翻译）睡眠 节律障碍
第二节
巴比妥类
巴比妥类分类及用途
1.长效
巴比妥 镇静、催眠 苯巴比妥 抗惊厥、 抗癫痫 2.中效 戊巴比妥 抗惊厥 异戊巴比妥 镇静、催眠 3.短效 司可巴比妥 抗惊厥、镇静、 催眠 4.超短效 硫喷妥钠 静脉麻醉
巴比妥酸
[体内过程] 进入脑组织的速度与其脂溶 性成正比 脂溶性高：肝脏代谢，作用 时间短；脂溶性小：以原形自 肾脏排泄，作用时间长。 尿液pH值对苯巴比妥的排
泄影响较大
[
作用机制]
延长 Cl-通道开放时间， 增加 Cl-内流,引起超极化 减弱或阻断谷氨酸介导 的除极 较高浓度时抑制递质释 放，具有拟GABA作用 镇静催眠剂量时抑制脑干
网状结构上行激活系统
[药理作用与应用] 选择性抑制中枢神经系统， 随剂量增加出现镇静、催眠、 抗惊厥和麻醉作用，剂量过大 可抑制呼吸而致死
抗心绞痛药
硝酸甘油（nitroglycerin）
【不良反应及注意事项】
1、不良反应轻，主要与舒张血管有关 ① 搏动性头痛（脑膜血管舒张） ② 直立性低血压 ③ 面部皮肤潮红（面颊部血管舒张） ④ 反射性心率加快 2、超剂量引起：高铁血红蛋白症（呕吐、发绀） 3、连续使用出现耐受性
硝酸甘油的不良反应及注意事项
ß受体拮抗剂抗
【临床应用】
1. 主要用于稳定型心绞痛治疗 2. 对兼患高血压或心律失常者更适用 3. 心肌梗塞：缩小梗塞范围 因抑制心肌收缩力，
慎用 注：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用
由于阻断冠状血管β受体，α受体占优势 ，引起冠状血管收缩
第四节 钙拮抗药
钙拮抗剂
【作用及机制】 钙通道阻断剂通过阻断心肌和血管平滑肌L型钙 离子通道，抑制钙离子内流而产生以下作用： 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；
3. 较少诱发心衰：对心肌的抑制作用较弱 4. 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者
联合用药
硝苯地平与β受体阻滞药 1）协同降低心肌耗氧 2）能抵消各自所产生的不良反应 ① β受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射性
心动过速 ② 硝苯地平可抵消β受体阻滞药收缩血管作用
第五节 其它抗心绞痛药
1.血小板抑制药：阿司匹林 2.调血脂药 3.血管紧张素I转化酶抑制剂
常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，氨 氯地平
钙拮抗剂
【临床应用】 1. 变异型心绞痛：疗效最佳，首选 2. 稳定型心绞痛 3. 急性心梗：促进侧枝循环，缩小梗塞面积
钙通道阻断剂与β受体阻断药 比较在应用方面有如下优点:
1. 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者：松弛支气 管平滑肌
2. 变异性心绞痛是最佳适应症：较强的冠脉扩 张作用
第二十四章 抗心绞痛药
⼼绞痛是冠状动脉粥样硬化性⼼脏病（冠⼼病）的常见症状，是冠状动脉供⾎不⾜，⼼肌急剧的、暂时的缺⾎和缺氧所引起的临床综合征。
发作时胸⾻后部及⼼前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射⾄左上肢，疼痛是由缺⾎、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。
参照世界卫⽣组织有关意见，将⼼绞痛分型如下： 1.稳定型⼼绞痛最常见，多在体⼒活动时发病。
2.不稳定型⼼绞痛包括初发型、恶化型及⾃发性⼼绞痛，有可能发展为⼼肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型⼼绞痛。
3.变异型⼼绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。
属于⾃发性⼼绞痛，休息时也可发病。
⼼肌暂时性缺⾎缺氧是由于⾎和氧的供需失去平衡所致。
现已明确⼼肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛⼆⽅⾯是⼼绞痛发⽣的重要病理⽣理机制。
⼼肌的氧供应决定于动、静脉的氧张⼒差及冠状动脉的⾎流量。
正常情况下⼼肌细胞摄取⾎液氧含量65%～75%，已接近于量，如再需增加氧的供应，已难以从⾎中更多地摄取氧，只能通过增加冠状动脉⾎流量来提供，⽽后者⼜取决于冠状动脉阻⼒、灌流压、侧枝循环及舒张时间等因素。
正常情况下冠状动脉系统的⼩动脉阻⼒对冠状动脉流量起着重要作⽤，出现粥样硬化后，狭窄区以下的⼩动脉因缺氧⽽舒张，此时较⼤的⼼外膜⾎管则对冠状动脉流量起主要作⽤。
⼼肌对氧的需求约为8～10ml/100g⼼肌/分，决定氧耗的主要因素是⼼肌的基本代谢，⼼室壁肌张⼒，分钟射⾎时间，⼼率和收缩性。
其中，基本代谢的氧耗⽤于细胞膜转运功能及合成蛋⽩质，它较为稳定，少受药物影响；室壁肌张⼒则影响较⼤，它与⼼室容积和⼼室腔内压⼒成正⽐，张⼒愈⾼耗氧愈多；分钟射⾎时间是每搏射⾎时间与⼼率的乘积，射⾎时室壁肌张⼒，所以，射⾎时间愈久，耗氧愈多；收缩性的强弱也明显影响氧耗，强时耗氧多，反之耗量少。
由于测定⼼肌实际耗氧量较为困难，临床上将影响耗氧量的主要因素简化为“三项乘积”（收缩压×⼼率×左⼼室射⾎时间）或“⼆项乘积”（收缩压×⼼率）作为粗略估计⼼肌耗氧量的指标。
1.4.2424章抗心绞痛药
（1）β受体拮抗药消除硝苯地平 反射兴奋交感神经的作用。
（2）硝苯地平抵消β受体拮抗药收 缩冠脉血管、加重心肌缺血的作用。
（3）硝苯地平抵消β受体拮抗药 收缩支气管的作用，预防哮喘发作。
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硝酸甘油的药理作用
基本作用：
松弛平滑肌，对血管平滑肌 的作用最为明显 能舒张全身静脉、动脉及冠 状血管，尤其是静脉。
1.降低心肌耗氧量
舒张静脉→回心血量↓→心前负荷↓ 耗
心室容积↓
氧↓
舒张动脉→外周阻力↓→心后负荷↓
缺点：反射性兴奋交感神经， 加快心率和增强心肌收缩力，耗氧↑
2. 增加缺血区血流量
面颊部皮肤发红 搏动性头痛 升高颅内压及眼内压 体位性低血压和晕厥 血压过度降低可反射性引起交 感神经兴奋，与β受体阻断药合用 可以防止。
不良反应
2.高铁血红蛋白血症
NO2- 血红蛋白氧化高 铁血红蛋白携氧能力下降
不良反应
3.耐受性
①血管耐受：血管平滑肌 细胞使硝酸甘油转化为NO发生 障碍，由-SH过度消耗引起；
耗氧量↑
2.改善缺血区供血
（1）阻断心肌β受体，心率↓， 舒张期↑，冠脉灌注时间↑，利于 血液从心外膜血管流向易缺血的 心内膜。
2.改善缺血区供血
（2）阻断冠脉β受体，非缺血区 血管阻力相对增高，促使血液向缺血 区已舒张的阻力血管流动，↑缺血区 的供血。
2.改善缺血区供血
（3）普萘洛尔促进氧自血红蛋 白的解离而增加全身组织包括心肌 的供氧。
不良反应
3.耐受性
②非血管机制：也称“伪耐 受”，与增强交感神经活性有关。 预防：应采用小剂量、间歇给药法， 必要时可补充含巯基的药物或食物。
第二十四章抗心绞痛药
第二十三章抗心绞痛药心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征侯群，表现为突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛，并向左上肢放射。
【病因】冠心病（劳力型：稳定型、不稳定型）；冠状动脉痉挛（变异型）。
【诱因】劳累、情绪激动等；或无【病理生理】心肌耗氧＞供氧；（正常时供耗平衡）【决定心肌耗氧因素】①心室壁张力；②心率；③心肌收缩力【临床耗氧换算】收缩压×心率×左心室射血时间图23-1 影响心肌耗氧与供氧的主要因素抗心绞痛药物的作用环节：↑供氧或／和↓耗氧（恢复供耗平衡）有益心绞痛治疗的药物作用环节：调血脂、抗动脉粥样硬化；抗血小板聚集、抗血栓形成等一、硝酸酯类硝酸甘油（glyceryl trinitrate）【基本作用】机制：硝酸酯类进入血管平滑肌细胞或血管内皮细胞，产生一氧化氮（NO）。
效应：舒张血管【抗心绞痛作用】1．降低心肌耗氧——舒张容量血管、阻力血管2．改善缺血区心肌供血扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供3．保护缺血的心肌细胞作用缺陷：反射性心率加快、心肌收缩力增强→增加心肌耗氧心率加快→舒张期灌流时间缩短→减少心肌供氧图23-2 硝酸酯类对心肌缺血区的影响【用途】1．抗心绞痛治疗各型心绞痛（稳定型（首选）、不稳定型、变异型）1）控制急性发作舌下含服2）发作频繁的重症i.v.gtt.3）预防发作贴剂预防：选用硝酸异山梨醇酯（isosorbide dinitrate）口服（作用弱、慢、久）2．抗心肌梗死适用于急性心肌梗死早期3．治疗心功能不全【不良反应】1．扩张血管→搏动性头痛、体位性低血压等血压下降→反射性心率加快、心肌收缩力增强2．耐受性与消耗巯基有关，具有可逆性预防措施：开始用小剂量、间歇疗法；交替使用；补充巯基二、β受体阻滞药普萘洛尔（propranolol）【抗心绞痛作用】1．降低心肌耗氧阻断心脏β1受体→减慢心率、减弱心肌收缩力2．改善心肌代谢抑制脂肪水解酶，减少耗氧3．增加缺血区心肌供血减慢心率→延长心舒张期→改善心肌供血、供氧收缩非缺血区阻力血管4．促进氧合血红蛋白解离增加组织及心肌供氧【用途】1．抗心绞痛主要适用于稳定型、不稳定型伴快速型心律失常、高血压更适宜变异型不宜单用2．抗心肌梗死【不良反应】1．普萘洛尔个体差异大2．骤停反跳三、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫䓬（diltiazem）【基本作用】机制：阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流。
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第二十四章抗心绞痛药
选择题
A型题
1.硝酸甘油对下列哪类血管的扩张作用较弱?
A.小动脉
B.小静脉
C.冠状动脉的输送血管
D.冠状动脉的侧枝血管
E.冠状动脉的小阻力血管
2.不宜用于变异型心绞痛的药物是:
A.硝酸甘油
B.硝苯地平
C.维拉帕米
D.普萘洛尔
E.硝酸异山梨酯
3.不具有扩张冠状动脉作用的药物是:
A.硝酸甘油
B.硝苯地平
C.维拉帕米
D.硝酸异山梨酯
E.普萘洛尔
4.下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关?
A.心率加快
B.搏动性头痛
C.体位性低血压
D.升高眼内压
E.高铁血红蛋白血症
B型题
A.普萘洛尔
B.硝酸甘油
C.维拉帕米
D.地尔硫
E.以上均可用
5.伴有支气管哮喘的心绞痛患者不宜选用:A
6.伴有心动过速的心绞痛患者不宜选用:B
7.伴有充血性心力衰竭的心绞痛患者宜选用:B
8.稳定型心绞痛可选用:E
9.变异型心绞痛不宜选用:A
C型题
A.硝酸甘油
B.维拉帕米
C.两者均可
D.两者均不可
10.伴有心力衰竭或低血压的心绞痛患者可选用:
11.伴有传导阻滞的心绞痛患者可选用:
A.硝酸甘油
B.地尔硫 (或维拉帕米)
C.两者均是
D.两者均不是
12.可用于各类心绞痛的药物是:
13.禁用于变异型心绞痛的药物是:
K型题
14.不能用于治疗变异型心绞痛的药物是:
(1)硝酸甘油
(2)硝苯地平
(3)维拉帕米
(4)普萘洛尔
15.可与普萘洛尔联合应用的抗心绞痛药物有:
(1)硝酸甘油
(2)硝苯地平
(3)硝酸异山梨酯
(4)维拉帕米
16.硝苯地平的适应证是:
(1)高血压危象
(2)稳定型心绞痛
(3)变异型心绞痛
(4)不稳定型心绞痛
17.硝酸甘油可产生下列哪些作用?
(1)心率加快
(2)心室容积增大
(3)室壁肌张力降低
(4)射血时间延长
18.硝酸酯类与普萘洛尔联合应用的药理依据是:
(1)作用机制不同,对心肌耗氧量的降低产生协同作用
(2)消除前者引起的反射性心率加快
(3)缩小后者引起的心室容积扩大
(4)缩短后者引起的射血时间延长
19.连续使用硝酸甘油产生耐受的原因可能是:
(1) ACE活性降低
(2) RAAS活性降低
(3)细胞内鸟苷酸环化酶活性降低
(4)细胞内巯基耗竭
20.硝酸甘油、普萘洛尔、维拉帕米治疗心绞痛的共同作用是:
(1)减慢心率
(2)缩小心室容积
(3)扩张冠状动脉
(4)降低心肌耗氧量
21.普萘洛尔治疗心绞痛有如下缺点:
(1)抑制心肌收缩性
(2)心室容积增大
(3)心室射血时间延长
(4)突然停药可导致“反跳”
X型题
22.通过释放NO而发挥效应的药物有:
A.硝苯地平
B.硝酸甘油
C.硝普钠
D.硝酸异山梨酯
E.硝西泮
23.下列哪些药物合用是正确的?
A.硝酸甘油与普萘洛尔治疗稳定型心绞痛
B.硝苯地平与普萘洛尔治疗不稳定型心绞痛
C.强心苷与普萘洛尔治疗心房纤颤
D.维拉帕米与地尔硫 治疗变异型心绞痛
E.普萘洛尔与噻马洛尔治疗不稳定型心绞痛
24.加快心率的药物有:
A.硝苯地平
B.维拉帕米
C.地尔硫
D.硝酸甘油
E.普萘洛尔
25.药物缓解心绞痛的途径是:
A.舒张冠状动脉
B.促进侧支循环的形成
C.降低心脏前后负荷
D.减慢心率
E.降低收缩性
26.硝酸甘油抗心绞痛的机制是:
A.降低心脏前后负荷
B.降低室壁张力
C.减慢心率
D.舒张心外膜血管与侧支血管
E.增加缺血区的供血
27.硝酸甘油的临床用途有:
A.高血压
B.心绞痛
C.慢性心功能不全
D.外周血管痉挛性疾病
E.抗休克
28.普萘洛尔的药理作用有:
A.减弱心肌收缩力
B.减慢心率
C.扩张冠状动脉
D.改善缺血区的供血
E.促进氧自血红蛋白解离
29.硝酸甘油可产生哪些不利于缓解心绞痛的因素?
A.心率加快
B.心肌收缩力增强
C.侧枝血管血流增加
D.室壁张力降低
E.心室容量减小
30.普萘洛尔可产生哪些不利于缓解心绞痛的因素?
A.增大心室容积
B.降低心室压力
C.延长分钟射血时间
D.减慢心率
E.减弱心肌收缩力
31.普萘洛尔的临床用途有:
A.不稳定型心绞痛
B.稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.窦性心动过速
E.轻、中度高血压
32.硝苯地平的临床用途有:
A.室上性心动过速
B.变异型心绞痛
C.各期高血压
D.慢性心功能不全
E.肺动脉高压症
33.心绞痛合并心功能不全时,慎用或禁用的药物是:
A.硝苯地平
B.硝酸甘油
C.普萘洛尔
D.维拉帕米
E.酚妥拉明
填空题
34.普萘洛尔不能用于__________型心绞痛。
35.伴有心力衰竭的心绞痛患者可选用_____________抗心绞痛。
36.可与普萘洛尔联合应用的抗心绞痛药物是____________和____________。
37.连续应用硝酸甘油产生耐受的原因可能与__________________耗竭有关。
38.硝酸甘油的给药途径包括__________、_____________和____________等。
39.硝酸甘油可用于治疗________________和________________。
40.硝酸酯类抗心绞痛药物包括___________、____________、____________。
41.硝苯地平不宜用于____________型心绞痛。
是非题
42.硝酸甘油降低左心室舒张末期压,舒张心外膜血管及侧枝血管,使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动,从而增加缺血区的血流量。
43.硝酸甘油连续用药出现耐受性可能与反复用药引起血管平滑肌细胞内膜巯基耗竭有关。
44.钙拮抗药可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷,避免心肌坏死。
45.普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体,抑制心脏活动,也能降低后负荷,明显降低心肌耗氧量,而缓解心绞痛。
问答题和论述题
46.简述硝酸甘油的药理作用及其对血流动力学的影响。
47.从分子水平阐述硝酸酯类药物抗心绞痛的作用机制。
48.简述使用硝酸酯类药物产生耐受的机制及防治措施。
49.阐述普萘洛尔与硝酸酯类或硝苯地平联合应用抗心绞痛的药理基础。
选择题参考答案
1．E 2．D 3．E 4．E 5．A6．B 7．B 8．E 9．A10．D 11．A12．C 13．D 14．D 15．A16．A17．B 18．E 19．D 20．D 21．E 22．BCD 23．ABC 24．AD 25．ABCDE 26．ABDE 27．BC 28．ABDE 29．AB 30．AC 31．ABDE 32．BCDE 33．CDE。