院感督查细则
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(食堂)
1.每日应对餐厅进行打扫、清理垃圾，保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离。
2.食堂物品要做到存放整齐，桌椅、餐具等卫生干净，并经常进行洗涤、消毒。
3.应当有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施。
8.生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售直接入口食品时，必须使用售货工具。
9.餐厅工作人员要注重仪表，定期检查身体，讲究个人卫生，常换衣服，常洗澡人员积极配合，能提供相关检查资料
合计得分
注：满分5分， 有一项不合格扣0.5分；情况较严重扣1分;情况较严重造成不良后果不得分
4.食堂操作间要做到生熟食物分开放置，分开操作，熟食要加罩。
5.保持清洁；每次开饭后，要彻底及时打扫地面，清理餐桌、橱柜、灶具、垃圾容器等。
6.贮存、运输和装卸食品的容器包装、工具、设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止食品污染。
7.食堂工作人员在工作时应穿工作服；工作服应经常洗涤，保持清洁卫生。
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（食堂）
检查项目
考 核 内 容
扣分依据
得分
一般
1.遵守卫生部感染管理规范、医院感染管理规章制度，订出适合本科的感染管理制度，并贯彻落实。
要求
2.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
（1分）
3.工作人员手保持清洁，采用流动水洗手，按6步法洗手。洗手肥皂及肥皂盒干燥存放。
医院感控督查员管理制度
一、总则为加强医院感染防控工作，保障患者和医务人员健康安全，根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全院各临床、医技科室。
三、人员设置及要求（一）设置人数原则：1. 床位总数在500张以上，感控督查员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10人）；2. 床位总数在100张以上，500张以下，感控督查员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）；3. 床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控督查员2名。
（二）感控督查员要求：1. 工作认真细致，业务能力强，具有一定的医疗、护理、感染控制及相关医学专业技术背景；2. 熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准；3. 知晓个人防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程等感染防控知识；4. 接受医疗机构感控管理部门领导和管理，由感控管理科进行培训，经培训合格后兼职开展工作；5. 人员应相对固定，动态调整，每年进行一次考核，考核不合格者予以淘汰。
四、职责（一）宣传贯彻院感防控政策、法规和标准，提高医务人员感控意识；（二）对科室感控工作进行监督检查，发现问题及时上报并督促整改；（三）定期组织科室开展感控培训，提高医务人员感控技能；（四）协助科室开展院感病例调查，分析原因，提出改进措施；（五）参与医院感染防控应急预案的制定和演练；（六）完成上级领导交办的其他工作。
五、监督检查（一）感控督查员应定期对科室感控工作进行监督检查，内容包括但不限于：1. 院感防控制度的落实情况；2. 医务人员个人防护用品的使用情况；3. 环境消毒、物品清洁、医疗废物处理等情况；4. 院感病例的监测、报告、调查和处理情况。
（二）感控督查员对监督检查中发现的问题，应及时上报感控管理部门，并督促科室整改。
六、考核与奖惩（一）感控督查员工作表现将纳入年度考核，考核内容包括但不限于：1. 感控知识掌握情况；2. 检查、监督、整改能力；3. 工作态度和责任心。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
县直医疗机构院感督查细则
县直医疗机构院感督查细则
一、组织机构
1.1督查组应由县卫生和计划生育局负责人牵头组建，由县卫生和计划生育局党组成员、县疾病预防控制中心领导、县卫生监督所、县卫生计生监督所、县医院、全科医疗机构等有关单位负责人组成，按照工作职责分工，负责督查机构工作。
1.2县卫生和计划生育局事先将业务重点研究确定，提出督查报告，并负责督查组的组织和行动安排、报告审核工作。
二、督查内容
2.1医务人员的资格以及人员配备
督查组将对医疗机构的医务人员资格和配备情况进行检查，包括：人员结构是否符合法定要求；医务人员资格是否符合要求；是否有完整的注册备案和当前从业证书；是否存在偷换行医、年龄欺骗、资格合作、虚假证明等重大违规和犯罪行为。
2.2医疗机构资质
督查组将对医疗机构的诊疗资质、设备配置，以及医疗机构管理情况进行检查：是否持有有效的营业执照、医疗机构执业许可证和相关医疗资质；设备是否完好，设备数量是否足够，包括诊断设备、手术设备等；是否存在诊疗设备损坏、滥用、盗窃等违法犯罪行为。
2.3医疗服务
督查组将对医疗机构的诊疗服务进行检查。
院感督导检查记录
院感督导检查记录标题：院感督导检查记录引言概述：院感督导检查是医院对院内感染控制工作的一项重要监督活动，通过检查记录可以及时发现问题并采取措施加以改进。
本文将详细介绍院感督导检查记录的内容和要点。
一、检查对象1.1 病房环境- 检查病房内的清洁卫生情况，包括地面、墙面、床单被套等是否干净整洁。
- 检查医疗设备的清洁消毒情况，如手术台、输液泵等是否按规定进行消毒。
- 检查医护人员的个人卫生情况，如是否穿戴干净整洁的工作服、帽子、口罩等。
1.2 医疗操作- 检查医护人员的操作规范性，如是否按照洗手、戴手套等操作规程执行。
- 检查手术室的手术操作流程，如手术间消毒、手术器械消毒等是否符合要求。
- 检查医疗废物的处理情况，如是否按照规定分类、包装、运输、处理。
1.3 感染病例管理- 检查院内感染病例的报告情况，如是否及时上报、登记、隔离。
- 检查感染病例的追踪调查情况，如是否对感染病例进行追踪调查并采取相应措施。
- 检查院内感染控制方案的执行情况，如是否按照方案要求进行预防性使用抗生素等。
二、检查记录2.1 记录内容- 记录检查的时间、地点、检查人员等基本信息。
- 记录检查对象的具体情况，如病房环境、医疗操作、感染病例管理等。
- 记录发现的问题和建议改进措施。
2.2 记录形式- 可以采用纸质记录表格或电子化记录系统进行记录。
- 记录要清晰明了，便于后续整理和分析。
- 记录要及时准确，确保信息的真实性和完整性。
2.3 记录管理- 记录应当妥善保存，便于日后查阅和回顾。
- 记录应当定期进行整理和分析，及时总结经验和改进措施。
- 记录应当遵守相关法规和规定，保护患者和医护人员的隐私。
三、改进措施3.1 及时整改- 针对检查记录中发现的问题，医院应当及时制定整改方案。
- 确定责任人和整改时限，督促整改工作的落实。
- 对整改情况进行跟踪和检查，确保问题得到有效解决。
3.2 培训提升- 针对检查中发现的操作不规范或知识缺乏等问题，医院应当加强相关人员的培训。
院感专项督查方案
一、背景为进一步加强医院感染控制工作，保障医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本专项督查方案。
二、督查目的1. 全面了解和掌握我院医院感染控制工作的现状。
2. 检查医院感染管理制度、操作规程的落实情况。
3. 发现医院感染控制工作中的薄弱环节，提出改进措施。
4. 提高医院感染控制管理水平，降低医院感染发生率。
三、督查范围1. 医院感染管理制度及操作规程的制定和执行情况。
2. 医院感染监测和报告制度的执行情况。
3. 医院感染暴发事件的预防、报告和处理情况。
4. 医院感染防控设施设备的配备和使用情况。
5. 医院感染防控人员的培训、考核情况。
6. 医院感染防控宣传教育工作情况。
四、督查内容1. 医院感染管理制度建设情况：（1）是否建立健全医院感染管理制度；（2）制度内容是否完整、规范；（3）制度执行情况是否到位。
2. 医院感染监测和报告制度执行情况：（1）是否按规定开展医院感染监测；（2）监测数据是否准确、完整；（3）报告制度执行情况是否良好。
3. 医院感染暴发事件的预防、报告和处理情况：（1）是否建立健全医院感染暴发应急预案；（2）发生医院感染暴发事件时，报告和处理是否及时、规范；（3）对已发生的医院感染暴发事件，是否进行了总结和分析。
4. 医院感染防控设施设备配备和使用情况：（1）是否按规定配备医院感染防控设施设备；（2）设施设备的使用是否规范；（3）设备维护保养情况是否良好。
5. 医院感染防控人员培训、考核情况：（1）是否定期对医院感染防控人员进行培训；（2）培训内容是否全面、实用；（3）考核制度是否健全，考核结果是否公布。
6. 医院感染防控宣传教育工作情况：（1）是否定期开展医院感染防控宣传教育；（2）宣传教育形式是否多样、有效；（3）宣传教育内容是否贴近实际、易于理解。
五、督查方法1. 文件审查：查阅医院感染管理制度、操作规程、监测报告、应急预案等文件。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
院感督查方案通用版与基础版
附件1医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分）（适用于二级及二级以上的医疗机构）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。
附件2-1湖南省医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分）（适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。
附件2-2湖南省医院感染管理年度督查和评价细则（基层版2）（总分100分）（适用于个体诊所、村卫生室）备注：1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和医疗安全。
科室院感督查细则
科室院感督查细则一、感染管理制度检查科室是否建立并严格执行感染管理相关制度和流程。
核实科室是否设立感染管理小组，明确成员职责，并确保定期开展感染管理会议。
审查科室感染管理档案，确保记录完整、准确、可追溯。
二、消毒与隔离措施检查科室消毒设备是否齐全，消毒剂是否有效，并按规定使用。
核实诊疗区域、治疗室、处置室等是否按要求进行定期清洁和消毒。
督查隔离措施的执行情况，确保感染患者得到妥善隔离。
三、防护用品使用检查科室防护用品（如口罩、手套、防护服等）是否充足，是否符合标准要求。
核实医务人员是否正确佩戴和使用防护用品，特别是在接触患者血液、体液等污染物质时。
定期检查防护用品的使用记录，确保合规使用。
四、手卫生执行情况督查医务人员手卫生知识的掌握情况，包括正确洗手和手消毒的方法。
检查科室是否配备足够的手卫生设施（如洗手池、速干手消毒剂等），并确保其正常使用。
定期检查手卫生依从性，确保医务人员在诊疗过程中遵循手卫生规范。
五、医疗废物处理检查科室是否建立医疗废物处理流程，确保废物分类收集、正确储存和及时转运。
核实医疗废物容器是否标识清晰，是否存在破损、泄漏等情况。
督查医务人员对医疗废物处理规定的掌握和执行情况。
六、环境卫生监测定期检查科室环境卫生，包括空气、物体表面、地面等的清洁和消毒情况。
核实科室是否定期开展环境卫生监测，并对监测结果进行分析和改进。
检查科室是否建立环境卫生监测记录，确保记录完整、准确。
七、培训与考核记录核实科室是否定期开展感染管理相关培训，确保医务人员掌握感染管理知识和技能。
检查科室是否建立培训考核记录，包括培训内容、时间、参与人员及考核结果等。
定期对医务人员进行感染管理知识考核，确保其掌握情况符合要求。
八、感染事件报告与处置检查科室是否建立感染事件报告制度，确保及时上报、处置感染事件。
核实科室是否对感染事件进行调查分析，查明原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生。
定期对感染事件进行总结分析，提出改进措施和建议，提高科室感染管理水平。
县直医疗机构院感督查细则
县级医疗机构医院感染管理督导检查表医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：得分1 / 172 / 173 / 174 / 175 / 176 / 177 / 178 / 179 / 1710 / 1711 / 1712 / 178.3.1 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期；8.3.2 无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，在容器外注明开启时间；8.3.3 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间；8.3.4 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；开启的各种溶媒24小时内使用，注明开启时间8.3.5 一次性小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密；大包装的酒精、碘伏开启有效期为2周；速干手消毒剂开启后有效期为1个月；各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，检测试纸有效期内使用8.3.6 进入治疗室应穿工作服、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时规范配戴口罩（有颜色的一面向外，金属条朝上，向下拉水波纹罩住下巴，双手沿鼻翼两侧捏紧鼻夹塑型，切勿露出口鼻）8.3.7 进行无菌操作衣帽整齐、规范佩戴口罩，无菌手套。
（口罩分哪几种类型？普通医用口罩—不能用于有创操作；外科医用口罩—适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护；医用防护口罩（如N95口罩）—适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护）8.3.8 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌14 / 1715 / 1716 / 17县直医疗机构院感督查细则17 / 17。
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4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（分）
1、访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。
二级医院医院感染管理督查评价细则（总分100分）
单位： 得分
一、医院感染质量管理工作督查评价（40分）
条目
督查评价项目
督查评价要点和分值
督查评价方法
扣分理由
得分
1-1
医院感染管
理的组织体系
（共2分）
1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；（分）
2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；（分）
查阅医院正式文件和资料，抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。
1-13
积极参与抗菌药物临床应用与多重耐药菌管理（共3分）
1、参与医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会；（1分）
2、重点做好围手术期抗菌药物管理与多重耐药菌管理；（1分）
3、感染管理部门的医师积极参加临床感染会诊与抗菌药物临床应用咨询；（1分）
3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。（1分）
4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。（1分）
1、查阅文件资料。
2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员，查阅人力资源部门资料。
3、查培训相关证书。
2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%；（1分）
3、落实《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；（1分）
4、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；（1分）
5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；（1分）
3、医务人员知晓《医务人员手卫生规范》，操作正确和依从性达50%以上并有持续改进；（1分）
4、有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。（1分）
1、抽查2个临床科室。
2、4、查相关资料。
3、随即抽查考核4~6位工作人员。
1-10
隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理
（共2分）
1、有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；（1分）
2、培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；（1分）
3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；（1分）
4、医务人员知晓本年度培训内容。（1分）
查阅资料，提问。
1-6
医院感染病例监测
（共8分）
1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；（1分）
查阅资料与记录
1-1疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。（1分）
2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。（分）
3、污水处理符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。（分）
2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。（分）
查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件（包括医院感染管理部门记录）。
1-5
医院感染防控知识的培训与教育
（共4分）
1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；（1分）
5、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；（分）
1-3
医院感染管理的规章制度
（共1分）
1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。（分）
5、6、查5份院感病历。
7、8、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。
1-7
消毒灭菌管理
（共4分）
1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；（1分）
2、正确配制、使用消毒剂；（1分）
3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周；紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测；（1分）
6、按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料；（分）
7、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养；怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断；（分）
8、每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（分）
1、查阅资料。
2、3、4、5、6、7、8提问并抽查病历记录及其他相关资料。
2、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。（分）
查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。
1-4
医院感染管理对医院布局和流程的要求
（共1分）
1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。（分）
2、严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；（分）
3、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉；（分）
4、推荐采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤；（分）
5、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；（分）
6、医院感染病例细菌培养送检率>50%；（1分）
7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分）
8、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总结。（1分）
1、查阅资料。
2、查阅资料。
3、4、查阅资料、记录等。
3、有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平；（分）
4、正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤；（分）
5、按医疗机构消毒技术规范要求采用合法有效的消毒剂以正确的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求；（分）
6、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟`~2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数；（分）
3、现场考查执行情况并提问。
1-11
感染性职业
暴露处理
（共2分）
1、建立并落实感染性职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；（1分）
2、工作人员了解职业暴露处理方法和规定；（分）
3、考查院科两级及时处理职业暴露事件的能力。（分）
查医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人。
1-12
消毒药械与
查资料，现场查看。
二、重点环节医院感染质量管理督查评价（20分）
条目
督查评价项目
督查评价要点和分值
督查评价方法
扣分理由
得分
2-1
手术部位医院
感染管理
（共4分）
1、开展手术部位医院感染目标性监控与培训；（分）
2、尽量缩短患者术前住院侯手术时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；（分）
2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。
3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。
4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。
1-2
医院感染管理部门设置和人员配备
（共4分）
1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（1分）
2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；（分）
3、医务人员正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。（分）