肝硬化顽固性腹水治疗进展
肝百化顽固性腹水的治疗现状
肝硬 化顽 固性 腹 水 是肝 硬化 严 重 失 代偿 肝 功 能 明显 障 碍 的标 志 ， 发 生 多 认 为 与 肝 脏 灭 活 作 用 减 弱 ． 效 循环 血 量 显 其 有 著减 少 ， 其 与 某 些 血 管 活 性 物 质 如 肾 素一 管 紧 张 素一 固 尤 血 醛 酮增 多 ， 利 尿 激 素 和 雌 激 素 增 多 ， 管 舒 张 素 一 肽 系 统 和 抗 血 激 前 列 腺 素 及 钠 素减 少 等体 液性 物 质 的 生成 或灭 括 异 常 引起 水钠 潴 留 等 因 素综 告 作 用 的 结 果 因 此 ， 临 床 治疗 上 带 来 给 诸 多 困 难 ， 治疗 仍 是 目前 临 床 的 难 题 ． 就 其 糟 疔 现 状 综 述 其 现
Ｇｕ ， ９ ４． ５ ５ ３ ７ ５ ９ ｔ 】 ９ ３ ： ７ —７ Ｊ：
ｎ ｕＴｐ ｒ ａ ｐｏｉ Ｉ ａｉｎ ｅｔｏ ｈ ｐ ｔｓ ａＩ ｐ ｔ ｔ… １ ｌ ｒｔＣ ｍ ｌ ａ ｓ ｄ ｅ Ｙ Ｊ Ｃ ｉ ａ Ｍ ，Ｏ Ｏ． ８ Ｊ ２Ｏ ２
１ ２） 弼 】 － ８ ２ ］ ４ ３ ２
症 时 Ｐ Ｎ的 凋 亡 较 少 ， 等 发 现 在 兔 肺 炎 肺 组 织 切 片 中 Ｍ Ｌ 有少量 Ｐ ＭＮ凋 亡 ． ｒｇ等 观 察 到 新 生 儿 呼 吸 窘 追 肺 灌 洗 液 Ｇｌ ｇ
关键 词 ：肝 硬 化 ； 水 ； 腹 Ｊ 甄同性 ： 屎 ； 疗 利 衍
中 圈 丹类 号 ：Ｒ ５ １ Ｒ ４ ： ９ ３ ｌ ６７３ ； ４２ ５ Ｒ ８
１ 利
尿
１１ 普 通 利 尿 用 利 尿 剂 治 疗
文 献 标识 码 ：Ａ 文章 编号 ：１９．０４ ０ ）３０５－３ ０６２ ８ｌ０２ ０．１１ ２ ０
中医药治疗肝硬化腹水研究进展
京 中医药大学 ， ２ ０ １ ０ ． ［ １ ２ ］ 雷小 洪． ６ Ｏ例 中西 医结合 治 疗慢 性 荨麻 疹 的 疗 效观 察
［ Ｊ ： ． 中国 医药指 南 ， ２ ０ １ ２ ， １ ０ （ ２ ２ ） ： ４ ６— ４ ７ ．
内蒙古 中 医药
［ １ ３ ］ 陈勇． 陈彤云治疗慢性 荨麻疹 的经验 ［ Ａ］ ． ２ ０ １ １西医结合 皮肤性病 学术会议论文汇编［ ｃ ］ ２ ０ １ １ ．
中 医药治 疗 肝硬 化 腹 水 研 究进 展
伍喜 良
关键词 ： 肝硬 化 腹 水 ； 鼓胀 ； 中 医 药治 疗 中图 分 类 号 ： Ｒ ２ ５ ９
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６— ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ８— ０ １ ０ ４— ０ ２
肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见 的体 征之一 ， 是肝硬化 由代偿期 转为 失代偿期 的一个重 要标志 。现 代医学 认为腹 水形成原 因为 ： 门静脉压力升 高、 白蛋 白降低 、 ’ 肾脏有效 循环血量减少 、 内分泌 功能紊乱 等。腹水一 旦形成 ， 患 者会 出 现腹部膨隆 、 腹壁绷 紧发高亮 ， 状如蛙腹等症状 ， 病 情进行性加 重 。西 医多采用输注人血 白蛋 白、 降 门脉 压 、 利尿等 对症治疗 ， 虽 能暂 时缓解患者痛苦 ， 但治标不治本 ， 且治疗费 用昂贵 ， 病情 易反复。中医根据其 腹大如鼓 、 皮色苍黄 、 脉络 暴露 的临床特 征， 称之谓“ 鼓胀” 病， 认 为其 病因有感 受湿热疫 毒 、 嗜酒无度 、 疲 倦 过 度 和 精神 因 素 等 ， 其 病 机 在 于肝 、 脾、 。 肾三 脏 功 能 失 调 ， 肝失条达 、 脾失健 运 、 肾不化水 ， 以致气血瘀 滞 ， 壅结腹中 ， 遂 成 腹水 ， 其治疗强调辨证 论治 ， 在消 除腹水 、 改善肝 肾功 能、 延 缓 病情进展 、 提高生活质量方面具 有独特优势 。本文就近年来 中 医 药 对 肝 硬 化 腹 水 的 治疗 进 展 综 述 如下 。
特利加压素结合人血白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水的效果
特利加压素结合人血白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水的效果1. 引言1.1 背景肝硬化是一种常见严重的肝脏病变，主要特征是肝功能进行性衰竭和门静脉高压症。
腹水是肝硬化患者最常见的临床表现之一。
腹水的形成主要是由于门静脉高压致使肝小叶内静脉高压、窦oidal高压、肝内淋巴径管曲张、门静脉持续性充血等因素导致的急性肝细胞损伤所致血浆胶体渗透压下降，临床表现为血浆全体胶体渗透压下降，局部肾单位间替代液的内中洲压提高，肝硬化患者在肺、脾、骨髓引起全面且持续性的液体的外滤，诱起或加重腹水。
临床上在肝性颈纠交叠结构的异常变化, DSA应该是先前一很久得常见的现象。
在腹水的治疗中，特利加压素结合人血白蛋白已经被广泛应用。
特利加压素能够收缩肾单位间替代液、提高血浆全体胶体渗透压，减少腹水的生成。
而人血白蛋白则可提高血浆胶体渗透压，减少腹水的渗出。
特利加压素结合人血白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水是一种有效的治疗方法。
本研究旨在探讨该治疗方案的临床疗效及安全性，为肝硬化患者的治疗提供更有效的参考依据。
1.2 研究目的水的效果。
肝硬化是肝脏长期慢性损害的结果，其主要特征之一是腹水的积聚。
对于肝硬化顽固性腹水患者，传统的治疗方法效果有限，且易出现复发的情况。
我们希望通过本研究，评估特利加压素结合人血白蛋白是否能够有效减少肝硬化顽固性腹水的发生率和减轻患者症状的严重程度。
特利加压素和人血白蛋白作为治疗手段，具有调节体内液体平衡、降低血管通透性等作用，有望在治疗肝硬化顽固性腹水中发挥积极作用。
通过本研究，我们旨在验证这种联合治疗方法的有效性及安全性，为临床肝硬化患者的治疗提供更有效的选择。
希望通过本研究，能够为改善肝硬化顽固性腹水患者的生活质量及预后提供更可靠的依据。
1.3 研究意义肝硬化是一种常见的肝脏疾病，其并发症之一就是顽固性腹水。
顽固性腹水是指对一般治疗无效，持续严重的腹水。
目前对于顽固性腹水的治疗方法有限，常规的腹水排液和利尿治疗在某些情况下存在局限性。
肝硬化顽固性腹水的治疗现状
ｍｅ ｈ ｎ ｓ ｉ ｃ ｍｐ ｉａｅ ｎ ｔ ｙ ａｆ ｃ ｔ ｅ ｑ ａｉ ｆ ｉ ｎ ｒ ｇ ｏ ｉ ｏ ｅ ｅｐ ｔ ｎｓ Ｔ ｕ ， ｉ ｉ ｖ ｒ ｍｐ ｒ ｎ ｏ ｃａ ｉ ｍ ｓ ｏ ｌ ｔｄ ａ ｄ ｉ ｍａ ｆ ｔ ｈ ｕ ｌ ｙｏ ｆ ａ ｄ ｐ ｏ ｎ ｓｓ ｆ ｈ ｓ ａｉ ｔ． ｈ ｓ ｔ ｓ ｅ ｉ ｏｔ ｔ ｃ ｅ ｔ ｌｅ ｔ ｅ ｙ ａ ｔ ｔ ａ ｓ ｉ ｓｃ ｒ ｃｌ ｎ ｒ ｍｐ ｌ． ｕ ｅ ｔ ， ｎ ｅ ｒａ ｍｅ ｔ ｔｏ ｓｆｒｒｆａ ｔｒ ｓ ｉ ｓｈ ｖ ｅ ｎ ｄ ｖ ｌｐ ｄ Ｔ ｉ ｒ ｔ ｃ ｔ ｏ ｅ ｔ ａ ｄ ｐ ｏ ｔ Ｃ ｒ ｎ ｌ ｍａ ｙ ｎ ｗ ｔ ｔ ｎ ｈ ｄ ｅｒ ｃｏ ａ ｃｔ ａ ｅｂ ｅ ｅ ｅｏ ｅ ． ｈ ｓ ｅ ａ ｅ ｙ ｙ ｙ ｅ ｍｅ ｏ ｙ ｅ
形 成 腹 水 ， 此 钠摄 人必 须 严 格 控 制 在 ２ 因 ２ｍｍｏ／ ｌ ｄ以 内 。而
Ｒ ｎ ｏ １ 为 无发 热 、 泻 的肝 硬 化 患 者 肾外 排 钠＜ ０ ， ｕ ｙ ｎｔＪ Ｅ 认 Ｓ ￥ 腹 １ 当 尿 Ｎ ￣ ＋ ｌ时 ．４ ｈ肾 脏 排 钠 可 ＞ ８ｍｍ ｌ ， ａ／ ＞ Ｋ ２ ７ ｏ ｄ 因此 钠 盐 限 ／ 制 在 ８ ｍ ｌ （ 当 于 ２ｇ钠 或 ５ ｇＮ Ｃ ） ８ｍ ｏ ｄ 相 ／ ａ １ 比较 合适 ， 认 并
ａ ｉｌ ｅ ｉｗｅ ｈ ｕ ｅ ｔｔ ｅｒｐｅ ｔｃ ｍｅ ｓ ｅｓｆｒｒｆａ ｔｒ ｓ ｉｅ ， ｉ ｃ ｕ ｉ ｇ ｉ ｉｉｌｔ ｅ ａ ｙ ａ ｌｃ ｔ ｆｄｉｒ ｔｃ ， ｔ ｒ ｃ ｅ ｒｖ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃ ｒ ｎ ｈ ａ ｕｉ ａ ｕｒ ｏ ｅｒ ｃｏ ａ ｃ ｔｓ ｙ ｎ ｌ ｄ ｎ ｎｔａ ｈ ｒ ｐ ， ｐｐ ｉａｉ ｏ ｕ ｅ ｉｓ ｏｎ
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
自身腹水经颈静脉回输治疗肝硬变顽固性腹水的进展及评价
自身腹水经颈静脉回输治疗肝硬变顽固性腹水的进展及评价徐泽
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】1989(005)004
【摘要】很早以来,人们就设想直接将腹水引流到体静脉系统内去,因为腹水中含有一定量的蛋白质,若将自身腹水刚输入静脉内,使腹水中的蛋白质重新进入血循环,以期减轻或消除腹水的形成。
远在1907年Ruotte氏就报导了大隐静脉与腹腔的吻合,此手术要求大隐静脉上段的静脉瓣要完整以防血液流回腹腔。
早年文献虽报导有效,后经临床及实验观察并未取得消退腹水的效果。
Kaieer氏于1962年报告对20例肝硬化腹水病人。
【总页数】2页(P179-180)
【作者】徐泽
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
【相关文献】
1.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝硬变顽固性腹水63例 [J], 方平安;刘家勉;袁术生;朱清文;周立智
2.腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬变顽固性腹水患者的护理 [J], 张秀;张彬;曹春艳;王小明;高登莲
3.腹水浓缩加光疗回输腹腔治疗肝硬变顽固性腹水的研究 [J], 赵军涛;王丽英;马晓
红;张惠琴;王红卫;石鹏辉
4.健脾滋阴利水方联合腹水浓缩回输治疗肝硬变顽固性腹水38例临床观察 [J], 路秀萍
5.腹水超滤浓缩腹腔回输加中西医结合治疗肝硬变顽固性腹水20例 [J], 于鲁平;邵亚萍;王莉;姚昆
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用腹水浓缩回输术治疗顽固性乙肝肝硬化巨量腹水远期疗效观察
硬化失代偿期患者 ， 多数会并发大量顽固性腹水 ， 生存质量极差 。 临床 上治疗此病常以护肝 ， 利尿为主， 有时虽可短暂缓解腹水 ， 减轻腹胀， 但 极易导致病情复 发。 并且随着病程的迁延， 护肝、 利尿效果会逐渐变差 ，
１ 排除病例 排除其它如系统性红斑疮， ． ３ 过敏性紫癍 ， 肝硬化等继发性 肾小球疾 病 。 １ 起病前感染 所有患者起病前均有明确急胜感染， ４ 具体感染情况见表１ 表 本组３ 例 急性 感染 后肾小 球 肾炎患者 起病前 感 染情 况 ６
［ ， 。 ＝３ 】 例 ％ ｎ ６
【 文献标识 码 】 Ｂ
【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ） ｌ０ ８ — ２ １７ — ５ ３ ２ １ ｌ 一 ２ ２ ０ １
平 均病程 １ ．年 。 超显 示这 些患者 有大量 腹水 ， ７２ Ｂ 腹腔 液平段 平均 值为８５ ．
乙 肝肝 硬 化是 临床 上 的常 见病 ， 情 往 往较 重 ， 后 差 ， 病 预 尤其 是 肝
用腹水浓缩 回输术治疗顽 固性 乙肝肝硬化 巨量 腹 水 远 期 疗 效 观 察
伍 欢 朱 艳
四川 自贡 ６３ ０ ） ４ ０ ０ （ 四川省 自贡市第 一人 民医院感 染科
【 要 】 腹水 浓缩 回输术， 固性 乙肝肝硬 化腹水 。 摘 顽 【 关键词 １
【 中图分类号 】 ５ ５２ １ ７． １
ｔ 病理特点及临床表现 本组患者病理主要表现为弥漫｝球『 ５ 生 生肾小球 毛细血管 内细胞增生 、 单核细胞和中性粒细胞浸润， 并伴不同程度的免疫 球蛋白和补体沉积。 床表现多为急剧进展的少尿、 ｌ Ｉ 每 水肿和血压升高， 有时 可 观察 到肾病 范 围蛋 白尿和无 尿 ， 中ｌ 其 例患者 以头 痛 、 呕吐为 首发症 状 ， １ 以气促 、 搐和心 悸为首 发症 状 。 例 抽
肝硬化顽固性腹水治疗进展
刘氏等 Ｊ ７ ｌ 以肝 细胞生 长素 １０ｍ ０ ｇ加 １ ％葡 萄糖 ０
２０ｍＬ静 滴 ， 续 ３ ５ 连 ０日 ，０ 日内每 名 患 者 平 均 输 ３ 注 １６０ｍＬ血浆 ， 现对 改 善症 状 、 制 腹 水 、 ０ 发 控 提 高 白蛋 白、 降低转 氨 酶和 胆红 素有 明显 效果 ， 同时提
ｍｇ然 后根 据 患者利 尿情 况及 腹 水 消失 程度 该二 药 ，
或原 剂量 或 ６ ４２增 至 ４ ～６ ， 尿 增 至 ８ ～ ５— ０ ０ ｍｇ 速 ０
１０ ｇ 隔 日或 ３日腹腔 内注射一次， ４ ， ｍ 直至腹水？失 肖 为止。庞春根［依据黄体酮是一种 甾体激素 ， ５ ］ 它能
关 键 词 ： 化 顽 固性腹 水 ； 西 医 疗 法 硬 中
中图分类号 ： ５ ．２ Ｒ２６４
文献标 识码： Ａ
肝 硬化 顽 固性腹 水 （ｅｒｃ ｒ ｓｉｓ 目前 临 床 ｒｆ ｔ ｙａｃ ｅ） ａｏ ｔ
以之合 用双氢克 尿 噻治疗。 吕氏［ 予 ５ Ｊ ％葡萄糖
（ 生理 盐 水 ）５ 或 ２ ０ｍＬ＋灯 盏 花 素 注射 液 ２ ０ｍＬ＋ 多 巴胺 注射 液 ２ ， ０ｍｇ 静脉 滴注 ，０ ３ 份 钟 ， ２ － ０滴 每 日 １次 ，０日为 １个疗 程 。李贻 贵 ｔ用 ２ ％甘露 醇 １ ６ Ｊ ０ １０ｍＬ静脉 滴注 ３ ５ ０分钟后 给 予多 巴胺 ２ 加 入 ０ｍｇ １ ％葡 萄糖 液 中静 脉 缓慢 滴注 １ ／ 治疗 １ 。 ０ 次 日， ５天
拮抗醛 固酮对 肾远 曲小 管 重 吸 收钠 的作 用 而 利 尿 ，
、
腹 腔 穿 刺 大 量 排 放 腹 水 近 年 来 又 再 度 受 到 重 视 。不少 学者认 为 排放 腹水 对 血流动 力学 、 容量 、 血
肝硬化顽固性腹水的研究进展
肝硬化顽固性腹水的研究进展肝硬化顽固性腹水是指在行过量盐水排液后腹水复发或每日排液量超过1升的腹水。
这种疾病会给患者带来痛苦，会使患者的生活质量受到极大的影响，也很难治疗。
因此，医学界一直在寻找有效的治疗方法。
最近几年，对肝硬化顽固性腹水的研究不断深入，一些新的治疗方法也不断涌现，进展十分迅速。
一种比较常见的治疗方法是药物治疗。
当前，被广泛采用的治疗药物主要是曲普利（an ACE inhibitor）和扎普利龙（an angiotensin-II receptor blocker），这两种药物都是用于降血压的药物，但研究证明它们对顽固性腹水的治疗效果也很好。
曲普利的作用机制是拮抗ACE，使血管扩张，促进尿钠排泄；扎普利龙主要是拮抗血管紧张素II的受体，在降低肝阻力的同时也可降低胃肠道静脉压力和抑制肾素-血管紧张素系统的过度激活。
这两种药物不仅可以有效地控制腹水增加的速度，而且还可以减少腹水的生成。
还有一种比较新的治疗方法是经皮肝内胆管造影和胆道支架置入。
该方法是先在肝内造一条通道，然后通过该通道将胆管支架置入到胆管中，以改善患者的胆汁淤积，从而减少肝内压力，进而减少腹水。
与传统的治疗方法相比，这种治疗方法优势明显，因为它不仅可以减少腹水的生成，还可以同时改善患者的肝功和减轻其肝病的症状。
此外，还有一种新的治疗方法是经皮肝内门体系统切开术。
该方法是通过肝皮切口将针导在扩张并可触及的肝门静脉、肝动脉和肝静脉上方和下方，将导管在动脉和静脉交界处植入，然后将一定量物质注射入动脉和静脉的交界处，以缩窄静脉并增加动脉血流，并可以通过第二个导管进行压力传感器置入，从而实现可持续的血流调节，从而达到缓解胃肠道静脉高压症及减少腹水的目的。
虽然这种方法的疗效和安全性需要进一步的观察和研究，但是它提供了一种新的方法，可以对腹水患者进行有效的治疗。
总结来看，通过上述几种不同的治疗方法，肝硬化顽固性腹水的疗效进一步得到了提高，并且出现了一些新的、有效的治疗方案。
肝硬化顽固性腹水25例治疗体会
寻 找并 纠正以下因素 ： 有效血容量 减少 ： 固性腹水 的发展 ① 顽 机制 之一 为有效血容量减少 ， 肾小球 滤过率下降 ， 水钠 在近曲
小管大量被吸收。因此纠正有 效血容量 不足 ， 是治疗顽 固性腹 水 的重要措施 。 本组 １ ５例腹水为漏出液者 ， 均有联合使用利尿 剂治疗过程 ， 且腹水进行性增多 、 乏力 、 口渴 、 尿量减少 ， 提示大 量体液 聚集在腹腔 ， 有效循 环血量不足 。２ ％甘露醇为一种高 ０
定控制 。② １ 例腹水 为漏 出液者（ ５ 消化道 出血需控制 出血后 ）
给予扩容治疗 。 ２ ％甘露醇 ２ ０ｍ 用 ０ ５ Ｌ加速尿 ８ ｇ静脉滴注 ， ０ｍ
每 日 １次 ， １ ， 共 ２ｄ 尿量增多 时间为治疗期 间 ３ｄ ５ｄ １ － ． ３例于 治疗结束时腹水均基本 消失 ， ２例于治疗后第 ８天 、 １ 第 Ｏ天突 发上消化道大出血而死亡 。③ １ 例 腹水 为渗 出液者 （ 例为血 ０ １ 性 ）腹水多形核 中性 白细胞 （ Ｍ ＞ ０ ０／， ， Ｐ Ｎ）５ ０ｘ１６ 结合临床 ， Ｌ 考 虑存在 自发性 细菌性腹膜炎（ Ｂ ）应用静脉联合 滴注抗革 兰 ＳＰ ， 阴性杆菌抗 生素（ 必治 ２ｇ 每 日静脉 注射 ２次 ；．％环丙 沙 菌 ， ０２ 星 １０ｍＬ 每 日静脉滴 注 ２次 ；． ０ ， ０５ ％甲硝 唑 １０ｍ ， ８ ０ Ｌ 每 ｈ静
脉滴注 １ ） 次 治疗 ， 中 ６例于治疗 ３ｄ ５ｄ 温逐渐下 降至恢 其 ～ 体
复正常 ， 尿量 增多 ， 治疗 １ 周腹胀 缓解 ， 复查腹 水 Ｐ ＜ ０ ＭＮ ５０Ｘ １ ， ０ 治疗 ２周腹水消失。２ 例抗感染治疗 １ 周无效 ， 行胸片检 查 发 现有 活动性 肺结 核 ，转传 染 科抗 结核 治疗 腹水 逐 渐减 少 ； 例有 陈旧性肺结核 ， １ 但仍考虑可能存在结核性腹膜 炎 ， 给 予抗结 核治疗 ， 腹水也逐渐减少 以至消失 。１ 例血性腹水患者 抗 细菌感染治疗 １ 周无效 ， 加用扩 容治疗 ３ｄ无效 ， 腹水 甲胎 蛋白（ Ｆ ）４ ０ ｇ （ Ａ Ｐ ＞ ０ ／ 金标准 ）虽腹部 Ｂ超未提示有肝 内占 ｍＬ ，
肝硬化顽固性腹水36例治疗分析
留置 Ｃ Ｃ腹腔放液联合 药物静脉滴注治疗肝硬化顽 固性腹水较传统疗法更加有效 ， Ｖ 且安全 。
【 关键词 】 肝硬化腹 水； 顽 固性 ； 治疗 ； 疗效
肝 硬 化 顽 固 性 腹水 是肝 硬 化严 重 失代 偿 肝 功 能 明显 障 碍 的 标志 ， 年来 ， 近 随着 对肝 硬 化 腹 水 研 究 的 不 断 深 入 ， 顽 固 性 腹 对 效 ， 腹水复发率 。 ４周
王瑾 王 宝金
瓦房店第三 医院（ 宁 瓦房店 １６０ ） 辽 ３０ １
【 摘要】 目的 观察 留置 Ｃ Ｃ腹腔放 液联 合药物静 脉滴注治疗肝硬化 顽 固性腹 水的 临床 疗效 。方法 药物 治疗组 ｌ Ｖ ８例 ， 联
合 治 疗 组 １ 。 药物 治 疗组 采 用常 规 药物 静 脉 滴注 治 疗 ， 合 治 疗组 常规 药物 基 础 上 联 合 Ｃ Ｃ腹 腔 放 液 ， 计 治 疗 ２周 内的 疗 效 ８例 联 Ｖ 统
恶 化 。
２ １ 年 １ 确诊 为 肝 硬化 的患 者 ３ ００ 月 ６例 ， 因 为 肝 炎 后 肝 硬 化 ２ 病 ９
１５ 统 计 学 处 理 ．
采 用 Ｓ Ｓ ３０软 件 处 理 数 据 ， 定 数 据 以 Ｐ Ｓ１． 测
例， 酒精性肝硬化 ５例 ， 其他原 因 ２例 ， 硬化病史 ０５～９年 ， 肝 ． 平 均 ３７ ．５年。随机分成两组 。其 中药物治疗组 １ ８例， １ ， 男 ４例 女 ４例 ， 年龄 ３ ６ ８— ７岁 ， 均 （５ ８±７９ 岁 ； 合治 疗组 患者 １ 平 ４． ．） 联 ８ 例 ， １ ， ６例 ， 男 ２例 女 年龄 ３ ６ ６～ ８岁 ， 平均 （４９±７４ 岁 。两组 ４． ．）
１。 Ｌ１ 。 Ｂ超 、 Ｏ／ ２例 胃镜 辅 助 肝 硬 化 程 度 诊 断 。
肝硬化腹水的治疗研究进展
到广为推崇的腹水分类新指标： 在血清和腹水白蛋白浓度同 时测定的情况下，SAAG≥11 g / L 提示腹水与门脉高压有关， SAAG ＜ 11 g / L 则 为 非 门 脉 高 压 性 腹 水，其 准 确 率 高 达 80% ～ 97%〔4〕。
肝硬化腹水的发病机制较复杂，主要在于水钠潴留及门 静脉高压。初期，肝硬化所致的门静脉血流压力升高，以一 氧化氮为主的血管扩张因子局部生成增加，导致内脏血管扩 张，重要脏器灌注不足，机体可通过增加血浆容量及心输出 量代偿，病情进 展，内 脏 灌 注 严 重 不 足，有 效 动 脉 血 容 量 减 少，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活，肾脏血管收缩，水 钠潴留。同时，门静脉高压所致的肝窦及肠系膜毛细血管静 水压升高，肝窦及肠系膜毛细血管溢出过多，液体远远大于 淋巴回流，导致腹腔积液〔2〕，此外，肝脏合成功能下降导致 白蛋白合成不足，心钠素分泌减少及反应低下，雌激素灭活 减少等均与腹水的存在相关（ 图 1） 。
·110·
综述·讲座
肝硬化腹水的治疗研究进展
陈旭平，陈 丽
［关键词］ 肝硬化； 腹水； 治疗 中图分类号 R 657． 31 文献标识码 A 文章编号 1004 -0188（ 2013） 01 -0110 -03
西南国防医药 2013 年 1 月第 23 卷第 1 期
doi： 10． 3969 / j． issn． 1004 -0188． 2013． 01． 049
图 1 肝硬化腹水发病机制示意图
腹水分为单纯性腹水及难治性腹水。无感染、HRS 的 腹水称为单纯性腹水，可分为轻、中、重 3 度〔3〕； 对于经过至 少 1 w 强效利尿剂（ 螺内酯 400 mg / d 联合速尿 160 mg / d） 及 限钠饮食（ ＜ 90 mmol / d） 的治疗反应仍差，腹水不能消除或 者复发者，称为难治性腹水。以往仅以腹水总蛋白断定腹水 为渗出液（ 总蛋白≥25 g / L） 或者漏出液（ 总蛋白 ＜ 25 g / L） 存在一定的缺陷。血清腹水白蛋白梯度（ SAAG） 是目前受
肝硬化难治性腹水治疗现状
肝硬 化鼹 水 系 由于 门静 脉 系统 两端 毛纽血 管床 内 、 外静 水 压梯度 与膨 胀 压 梯度 不 平衡 ， 驱使 淋 巴液漏八 腹腔 所致 ， 这是 腹 水形 成 的基本 原 囡 ， 即局 部 因素 ； 硬化 门 脉 高 压 所致 的全 身 血 流动 力 肝 学 变化 ， 激括 交感 神经 系统 、 肾素 一血管 紧张索 一醛 固酮 系统 引起 肾功 能 异 常 ， 终 导 致 钠 、 最 水漕 留与 高动 力循环 ， 是促进 、 这 维持 及 加重 腹 水 的因 素 ． 垒身 因素 。随 着 肝 病进 展 局 部 因 素 与 全 身 即 因素相互 联 系 、 互作 用 ， 相 形成 恶性循 环 ， 成为 难 治 性膜 水 。Ｒ 虽 占肝 硬 化 腹 水 的 ５—１ ％ ． 而 Ａ ０ 但 其预后 极差 。据报 道 ， 个月 内病 死率 为 ５ ％， ２ 月达 ７ ％， 六 ０ １个 ５ 如果 对 Ｒ 积 极 进 行 综台 防 浩 ， Ａ 能 够 明显 延长 患者生 存期 并 提高其 生 括质 量 。有 关 Ｒ 治疗 可从 以下几 个方 面 考 虑 。 Ａ
进 行治 疗。
三 利尿 剂 治 疗
（ ）安体舒 通 和 速尿 ： 者为 临床 上 常 用 的利 尿 剂 。 目前 认 为 联 台 使 用 可 相互 增 加 利尿 作 一 两
用， 减少 电解 质 紊乱 的发生 。用 法 ： 始 速 尿 ４ ｍｇ／ 开 ０ ｄ和 安 体 舒 通 １ ０ ／ ， ０ ｍｇ ｄ ４—５天 后 如疗 效 欠 佳， 可按 上述 比例分 别逐 渐增至 １ ０ ／ ６ ｍｇ ｄ和 ４ ０ ／ （ 种 比例 可保 持 血钾 水 平 正 常 ） ０ ｍｇ ｄ 这 。对 此 疗 法 仍无反 应者 应 视为 利尿 剂抵抗性 腹 水 需改 用其 它 方法 治 疗 。 ， （ ）丁 尿胺 和托 拉噻 眯 ： 属撵 利 尿 剂 。前 者 排 钠 与 速 尿 相 似 ， 副 作用 相对 较 少 。后 者 半 二 均 但
肝硬化顽固性腹水治疗进展
１０ ｍ ｌ ３ ｍ ｏ Ｌ或 限 钠 与 应 用 利 尿 剂 后 体 重 仍 增 加 者 ， 控 制 水 的 ／ 宜
摄 人 。 每 日在 １ ０ ｒ 之 内 为 宜 。 ０ｎ ０ ｌ ２ ２ 利 尿 剂 利 尿 疗 法 是 处 理 肝 硬 化 腹 水 的 一 个 重 要 措 施 ， ． 虽 然 难 治 性 腹 水 对 利 尿 剂 的 反 应 不 佳 ， 均 有 接 受 利 尿 治 疗 但 的 过 程 ， 用 药 不 当 ， 仅 不 易 奏 效 ， 易 招 致 严 重 并 发 症 如 不 反 ． 故 宜合理应用 利尿剂 。 ２ ２ １ 螺 内 酯 与 速 尿 螺 内 酯 利 尿 作 用 与 体 内 醛 固 酮 浓 度 ．．
多 。且 单 用 速 尿 易致 低 钾 血 症 ， 至 诱 发 肝 性 脑 病 。 因 此 ， 甚 螺 内 酯 与速 尿 合 用 有 协 同 作 用 。 目前 多 主 张 二 药 联 合 使 用 ，
以速尿 ４ｍ ／ 螺 内酯 １ ｍ／ ０ ｇｄ和 ０ ｇｄ开 始 ， 晨 顿 服 ， ０ 早 ４～５ ｄ后 如 疗效 欠 佳 ， 量 可 逐 渐 按 比 例 增 加 ， 大 可 用 至 １０ ｄ和 剂 最 ６ｍ ／ ｇ ４ ０ ｇｄ 该 疗 法 对 ９ ％肝 硬 化 腹 水 有 效 ， １ ％ 无 效 者 视 为 ０ｍ ／， ０ 另 ０ “ 尿 剂 抵 抗 性 腹 水 ” 改 用 其 他 二 线 疗 法 利 ， 。 近 年 ， 嗪 类 噻 利尿剂被认 为利 钠 作用 弱 ， 可 引起 心 排血 量 和 Ｇ Ｒ减 少 ， 且 Ｆ 肝 硬 化 患 者 不 主 张 首 选 该 药 。 ２ ２ ２ 托 拉 噻 米 与 布 美 他 尼 是 一 种 新 型 袢 利 尿 剂 ， 生 物 ．． 其 利用度高 （ ５ ）与速 尿相 比， 的半衰期 长 ， 用缓 而 久 ， ＞８ ％ ， 它 作
肝硬化并发大量顽固性腹水的治疗
剧 增加 ，形成 血管 源性 脑水 肿 。② 有 效 避免 术 中急 性脑 膨 出发 生 ， 【７１秦 怀 海 ，许 希 海，等 ．硬 脑 膜 网状切 开在 合 并 急性 脑 肿 胀 的脑 外
减 少术 后 因脑 压 过 高造 成 头 皮 缺 血坏 死 ，导致 脑 脊 液 漏 ，或 因脑 伤手 术 中的应 用．中华神 经 医 学杂志 ，２００５；４㈤ ：４．
பைடு நூலகம்
方 法有 以下优 点 ：① 本 术式 使 颅 高 压 的 压力 分 散 均 匀 ，避 免 因 完 【６１刘锋 利 ．重 型 颅 脑损 伤 中急 性脑 膨 出 ３２例 治 疗 分析 ．实 用 医学
全 打开 硬膜 造 成 的 颅 内压 突 然 下 降 ，脑 血管 急 性 扩 张 ，脑 血 流 急 杂 志，２００５，２１（４）：３９８—３９９．
治疗周期 内，比较 治疗组 与对 照组 患者 的腹 围缩小程 度 。结果 ：治 疗组 患者的腹 围由治 疗前 的８０．２４＊６．８０ｅｍ缩 小为７１．９３￣６．４０ｅｍ，治 疗前
后 的腹 围差异有 统计 学意 义（Ｐ＜０．０１）；对 照组 患者的 腹 围由治疗 前的８０．２４￣６．８０ｃｍ缩 小为７５．９０－ ＋－５．５５ｃｍ，治疗 前后 的腹 围差异 亦有统计 学 意义 （Ｐ＜０．０１）；治 疗后 。治 疗组 患 者 的腹 围缩 小 了８．０７＋２．５４ｅｒ ａ，对 照组 的腹 围缩 小 了４．０６￣１．９８ｅｒ ａ，治疗组 较 对照 组 缩 小得更 为 明显 （尸＜
理 的级 联 反应 ，以及 发 生 的严重 并 发症 。［３１月卤肿胀 是 颅脑 损 伤术 中 能 ，对 于重 型颅 脑 损伤 ，尤 其 是合 并 急 性硬 膜下 出血 、脑 内血 肿 的
肝硬化顽固性腹水70例临床治疗分析
肝硬 化顽 固性腹 水７ 例 临床治 疗分 析 ０
郑安建 ，郑安军 （ 湖南省邵 阳市第二人 民医院 ，湖南 邵 阳 ４ ２ ０ ２ ０ ０）
【 要】目的 ：观察 腹水浓 缩腹 腔 回输治疗 肝硬 化顽 固性腹 水 的临床疗 效 。方法 ：收集７ 例住 院部 收治 的肝硬 化顽 固性腹水 患者 临 摘 Ｏ 床资料 ，随机分 成治 疗 组和 对照 组 。治疗 组采 用腹 水浓 缩腹 腔 回输 治疗 ，对 照组 常 规采 用利 尿剂 、白蛋 白 、速 尿治 疗 ，分析 两 组的治
疗效 果 、腹 水再 发生情 况及 并发 症 发生情 况 。结果 ：治疗组 有 效率 为９ ． １ ％，对照 组有 效率 为５ ． ，治疗 组 的疗效 显 著优 于对 照组 。 ４ ４％ ３ 治 疗后 随访 １ 月 ，治疗组 有 ６ 患者 发生腹 水 ，对 照组 有 １例 患者 发生 腹水 ，治 疗组 腹水 再 发生 率显 著较 低 。两组 患者 主要 并发 症均 个 例 ７
２ 两 组 腹 水 再 发 生率 的 比较 ：两 组 患 者 治疗 后 随访 １ 月 ， ． ２ 个
治疗 组 有 ６ 患 者 （ ７ １ ）再 发 生 腹 水 ，对 照组 有 １ 例 患 者 例 １ ．％ ７
（ ８ ％ ） 发生 腹水 ，两组 腹水 再 发生 率 比较 差异 有 统计 学 意 ４． ６ 再 义 （ｘ ＝ ． ５ ＝ ． ５ ＜００ ），治疗 组 腹水 再发 生率 显著 ７ ３ ，Ｐ ０ ０ ，Ｐ ． ８ ０ ５
［】 贵强 ， 卫 平 ． 化 腹水 的诊 断与 治疗 进 展 ［ ． 国实 用 内 ２王 刘 肝硬 Ｊ中 ］
科 杂 志， ０ ， （ １ １ ３ ． ２ ７ ６ １） ７ ３ ０ ２ ：
2022肝硬化顽固性腹水(全文)
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
结核2%
心功能 衰竭3% 肿瘤10%
其他原因9%
胰源性 腹水1% 肝硬化腹 水75%
定
义
对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻 米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清 肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。
鉴别诊断
肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（4～6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况 改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。 门脉高压相关及非相关性腹水 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L为门脉高压性腹水； SAAG＜11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97％。 血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L时，或检 测不准确，可影响判断结果。
自身腹水静脉浓缩回输
应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小 分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩 数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐， 补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水 消退。 本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。 不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、 电解质紊乱等。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。
发生机理
充盈不足学说
胶体-静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血 管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮 和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。 泛溢学说
肝硬化腹水回输治疗的现状与进展
Ｖｏ ４ Ｎｏ ２ １２ ．
Ａ ｍ ・２０ ２ ０
肝硬 化腹 水 回输 治 疗 的现状 与进 展
吴 念宁 ． 金科 王
（ 西 南 宁 市第 四人 民 燕 院， 西 南 宁 ５ ０ ２ ） 广 广 ３ ０ ３
关键词 ：肝硬化 ； 腹水 ； 腔静脉分流术 ； 腹 颈静脉 ； 过骢 中圉特娄号 ：Ｒ ７ ． ５ ５２ 文就 标识码 ：Ａ 文章编号 ：Ｌ０ 一５ ｔ （０ ２ ０ ０ ０ —０ ０ Ｌ ８ ７２ ０ ）２— ３０ ２ 肝硬化顽 固性 腹水患 者， 由于大 量腹水 压迫， 响呼吸及 影 循环， 特别是 压迫肾脏影响肾功 能， 使尿量 进一步减少 ， 形成恶 性循环 ： 长期大 量腹水 的存在 ． 易并发 自发性 细菌性腹膜 炎 、 窖 肝性 脑病 、 肾综合征 及 消化道 出血等 并发症 ， 后极差。 一 肝 预 般的疗法 （ 括利尿 、 包 输蛋 白、 腹 水等 ） 效差 不恰 当使 用 放 疗 利尿剂 ． 可导致 肝 肾综 合征 、 电解质紊 乱危及 生命。 自身腹水 回输， 是近来治疗顽固性腹水 上的一大进 屉＿ 笔者对肝硬 化
ｌ２ 腹水直接 静 酥回输 ． 又分 为单纯静 脉 回输 和聪 用利尿 剂 法［ ， ｄ 目前多采用后者。输 注量一般 为术 前 ２ ｈ 量加 ５０一 ｊ ４尿 ０ ］０ ｎ 。回输 中注意 ： 为避免过敏反 应， ｌ０ ｍ 腹水加氟 ００－ ｄ ① 每 Ｏ０ ｌ
美松 ｌ ｍ 。为了防止门脒 压、 Ｏｇ 心脏负荷增高加速尿 ４ －８ ｒｇ ０ ０ ， ａ 必要时将 回输速 度控制在 ２ ９ａ ｍｉ， － ｒｌ ｎ 并可加用 西地兰。② 输 ／ 沣量 ＞４ ０ ｒｌ 每 ］ ０ ｍ 腹水 加八 肝索 ２ ｒｇ ０Ｏ 者， Ｏ ０ ］ ａ ５ 。其 禁忌证 ： ａ ①感染性或瘟 性腹 水； ＠食管胃底静脉 曲张 破裂出血或 近旃有 出血 ； ＠严重凝血机 能障碍 ； ＠严 重心 肾功能 不垒和 肝性脑病
肝硬变腹水处理进展
肝硬变腹水处理进展
何振平
【期刊名称】《重庆医学》
【年(卷),期】1999(28)1
【摘要】@@ 引言rn肝硬变属慢性进行性疾病,最终发生门脉高压与肝衰,腹水是最常见的早期并发症之一,常合并神经体液系统及肾功能的改变,其机理在于内脏小动脉强烈扩张与继发于门脉高压的动脉充盈低下,肾素-血管紧张素与交感神经系统的活性增强,非渗透性抗利尿激素的高分泌而导致水钠贮留与腹水形成,腹水是严重门脉高压与肝功能不全的一项指标,住院治疗者一年存活率56%,合并腹水与肝肾综合征者(HRS),生存期最短,通常死于肾衰起病后数周及数月内.采用低钠饮食+袢利尿剂或/和安体舒通治疗者10%无反应,两年来其替代治疗有Le-veen分流,腹穿刺与TIPS.
【总页数】2页(P61-62)
【作者】何振平
【作者单位】第三军医大学西南医院肝胆外科中心,400038
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.自身腹水经颈静脉回输治疗肝硬变顽固性腹水的进展及评价 [J], 徐泽
2.肝硬变腹水合并SBP的临床研究进展 [J], 陈伟华;林万隆;周汉高
3.恶性腹水的内科处理进展 [J], 何义富;罗会芹
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几种常用的腹水回输术
有密闭式和开放式两种, 腹水直接回输 :有密闭式和开放式两种, 这两种方法均可以一次性全部回输,少量分 这两种方法均可以一次性全部回输, 次回输和部分回输等进行临床治疗操作 腹水浓缩回输术 :腹水浓缩回输术系将抽 吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩, 吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩,滤掉 大量的水和钠, 大量的水和钠,然后将腹水中的自体蛋白质 回输给病人. 回输给病人.该法能在短期内清除患者体内 大量的钠和腹水,浓缩的腹水内又含大量的 大量的钠和腹水, 自体蛋白质,回输后能促进利尿, 自体蛋白质,回输后能促进利尿,是一种有 效的治疗方法,目前较为常用 效的治疗方法,
结核2% 结核 心功能衰竭 3% 肿瘤10% 肿瘤
其他原因 9% 胰源性 腹水 1%
肝硬 化腹 水 75%
肝硬化腹水形成的原因
门静脉压力增高: 门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高 低蛋白血症: 低蛋白血症:血浆胶体渗透压降低 肝淋巴液生成过多: 肝淋巴液生成过多:超过胸导管引流输 送能力 继发性醛固酮和抗利尿激素增多:使水, 继发性醛固酮和抗利尿激素增多:使水, 钠潴留 肾脏因素:肾小球滤过滤下降, 肾脏因素:肾小球滤过滤下降,近端肾 小管钠重吸收增加
腹水浓缩回输的适应证
经低盐饮食( 小时) 经低盐饮食(小于 50mmol/24小时)和 / 小时 利尿剂治疗无效的难治性腹水 乳糜性腹水 肾性腹水, 肾性腹水,肝肾综合征 腹部手术前准备(如门静脉高压伴腹水, 腹部手术前准备(如门静脉高压伴腹水, 准备手术治疗) 准备手术治疗) 其它如系统性红斑狼疮, 其它如系统性红斑狼疮,心源性腹水等
病例 体温( 体温(℃) 前 1 2 3 4 5 6 7 8 平均变化 38.0 37.5 37.4 38.3 38.6 38.3 38.2 37.5 后 37.2 37.5 36.5 37.0 6.8 37.2 38.8 36.8 体重(公斤) 体重(公斤) 前 70.0 85.2 76.0 48.2 52.1 68.4 68.5 65.5 后 66.0 81.0 73.0 44.1 48.8 64.6 65.2 62.4 3.60 腹围(厘米) 前 78.0 76.0 85.0 67.0 62.0 62.0 71.0 63 .0 后 72.0 68.0 82.0 64.0 58.5 60.0 68.5 61.0
肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的诊断
病史,体检,腹部影象学检查, 病史,体检,腹部影象学检查,诊断性 腹水穿吸(20ml) (20ml), 腹水穿吸(20ml),腹水分析等 血清血清-腹水白蛋白梯度
即血清白蛋白- 即血清白蛋白-腹水白蛋白 有助于判定门脉高压的存在
如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在 如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在 如果<1.1g/dL则门静脉高压不存在 大约97% 如果<1.1g/dL则门静脉高压不存在 (大约97% 准确) 准确)
方
法
治疗过程中密切监测跨膜压, 治疗过程中密切监测跨膜压,气泡及流 速变化,并适量应用肝素等药物, 速变化,并适量应用肝素等药物,使治 疗安全.将处理后的腹水(300～600毫 疗安全.将处理后的腹水(300～600毫 回收至无菌消毒袋中, 升)回收至无菌消毒袋中,并从静脉输 入患者体内, 入患者体内,治疗结束后患者腹部用多 头腹带加压包扎3 每例治疗1 头腹带加压包扎3天.每例治疗1～2次, 共8例次
腹水浓缩回输的相对禁忌证
肝和腹腔内恶性病变所致腹水, 肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹 水者,禁忌静脉回输, 水者,禁忌静脉回输,但可腹腔内回输 周内有食道和( 近2周内有食道和(或)胃底静脉曲张破 周内有食道和 裂出血者 近期有急性心力衰竭严重心律失常者 近期有急性心力衰竭严重心律失常者
腹水浓缩回输的禁忌证
肝移植和系列大容量穿刺术的病人
四,肝移植
肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想 的方法. 的方法. 国外已将其列为肝移植的指征, 国外已将其列为肝移植的指征, 国内术后1年生存率可达到80%左右 国内术后1年生存率可达到80%左右 80%
五,中医,中药治疗 中医,
近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多 近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多 800 篇报道. 篇报道.大多为中医中药和中西医结合 治疗,并取得了一定效果. 治疗,并取得了一定效果.主要为化瘀 消积,调补肝脾, 消积,调补肝脾,温补肝肾及温补脾肾 等辨证论治方法
顽固性腹水的治疗
一般认为经卧床休息, 一般认为经卧床休息,限钠饮食及正规 利尿剂治疗6 腹水仍无明显消退, 利尿剂治疗6周,腹水仍无明显消退,称 顽固性腹水. 顽固性腹水. 国际腹水协会对顽固性腹水定义为: 国际腹水协会对顽固性腹水定义为:经 药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹 水等治疗后用药物不能防止腹水的早期 复发者. 复发者.并分为利尿剂抵抗性腹水和利 尿剂难治性腹水二型
停用利尿剂的指征
尽管限制液体摄入,血清钠<120mmol/L 尽管限制液体摄入,血清钠<120mmol/L 血清肌酐>2.0mg/dL 血清肌酐>2.0mg/dL 利尿剂的临床明显的并发症 高钾血症和代谢性酸中毒 尿钠排泄量小于30 mmol/天 尿钠排泄量小于30 mmol/天
处理并发症
在治疗肝硬化腹水时, 在治疗肝硬化腹水时,要注意查找发生 的因素;及时处理腹水感染, 的因素;及时处理腹水感染,水电解质 平衡紊乱,营养不良,低白蛋白血症, 平衡紊乱,营养不良,低白蛋白血症, 严重贫血,钠摄入过多, 严重贫血,钠摄入过多,肾灌注不良及 醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不 足等 .
按国际腹水协会对单纯性腹水的分级
只能通过腹部B Grade 1 只能通过腹部B超检测到的肝硬化 腹水(轻度腹水) 腹水(轻度腹水) 腹部呈轻度对称性膨隆( Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆(中等量 腹水) 腹水) 腹部呈明显对称性膨隆( Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆(大量腹 水)
单纯性腹水的治疗
有肝性脑病征兆者 血性腹水者( 血性腹水者(考虑为腹腔内活动性大出 血时禁忌), ),而一般的镜下血性腹水仍 血时禁忌),而一般的镜下血性腹水仍 可进行治疗 周围血电解质紊乱者, 周围血电解质紊乱者,最好纠正至接近 正常范围后再进行腹水浓缩回输术
腹腔三,腹腔-颈静脉分流术
适用于对利尿剂呈抗性又不能行
结
临床症状变化
果
每次治疗后患者精神好转,发热,腹胀明显 每次治疗后患者精神好转,发热, 改善,尿量增多,食欲增加. 改善,尿量增多,食欲增加.其中出现低血 例次,畏寒,发热2例次, 压1例次,畏寒,发热2例次,经对症处理后 均好转
表1 ABR治疗前后患者体温,腹 ABR治疗前后患者体温 治疗前后患者体温, 围,体重变化
肝硬化顽固性腹水治疗进展
浙江大学医学院附属第一医院 黄建荣
概
况
肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过 程中失代偿的严重阶段. 程中失代偿的严重阶段. 肝硬化病程超过10 10年 50%出现腹水 出现腹水. 肝硬化病程超过10年,有50%出现腹水. 肝硬化是腹水发生的主要原因, 肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的 75%以上,肿瘤及结核病,心功能衰竭 以上, 以上 肿瘤及结核病, 等也是常见原因 .
0.75
3.63
ABR治疗前后患者体温,腹围, ABR治疗前后患者体温,腹围,体重变化 治疗前后患者体温
每次治疗后平均体温降低0.75℃,腹围减少 每次治疗后平均体温降低0.75℃, 0.75℃ 3.63厘米 体重减轻3.6 厘米, 3.6公斤 3.63厘米,体重减轻3.6公斤
ABR治疗前后患者体温,腹围, ABR治疗前后患者体温,腹围,体重变化 治疗前后患者体温 每次治疗后平均体温降低0.75℃,腹围 每次治疗后平均体温降低0.75℃, 0.75℃ 减少3.63厘米,体重减轻3.6 3.63厘米 3.6公斤 减少3.63厘米,体重减轻3.6公斤
一,腹腔穿刺放液术
腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第 一线治疗. 一线治疗. 放液频率应结合病人的病情
二,自身腹水回输术
近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽 固性腹水,既可清除腹水,降低腹压, 固性腹水,既可清除腹水,降低腹压,有利于 肾脏灌注,又可补充血容量,提高血浆蛋白, 肾脏灌注,又可补充血容量,提高血浆蛋白, 增加有效血容量,改善肾脏血流量, 增加有效血容量,改善肾脏血流量,增加肾小 球滤过率,抑制抗利尿激素和醛固酮分泌, 球滤过率,抑制抗利尿激素和醛固酮分泌,有 利于排出多余的水,电解质和代谢产物.因自 利于排出多余的水,电解质和代谢产物. 体腹水回输操作简单,易行,疗效较确切, 体腹水回输操作简单,易行,疗效较确切,不 须昂贵设备, 须昂贵设备,故是目前治疗顽固性腹水的一种 理想方法
下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬 化伴大量腹水腹腔感染,经用腹血 化伴大量腹水腹腔感染, 回输治疗的体会. 回输治疗的体会.
方
法
5例患者经综合治疗无效后,同时给予腹 例患者经综合治疗无效后, 水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)治疗. (ABR)治疗 水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)治疗. 术前治疗室严格消毒. 术前治疗室严格消毒.按治疗方法需要 进行体外循环的管路和腹水超滤器, 进行体外循环的管路和腹水超滤器,浓 缩器及滤菌器无菌装接. 缩器及滤菌器无菌装接.先通过腹穿将 患者的腹水引至无菌消毒袋内, 患者的腹水引至无菌消毒袋内,每次 3000～7000毫升 然后进行腹水的超滤, 毫升, 3000～7000毫升,然后进行腹水的超滤, 浓缩及滤菌. 浓缩及滤菌.
国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹 国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹 2003 水诊断标准
在限钠(5.2g盐 在限钠(5.2g盐/天)基础上,安体舒通 基础上, 400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一 和速尿160mg/d 400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一 周时间腹水不消退 治疗超过4天后,体重下降小于0.8kg 24小 0.8kg; 治疗超过4天后,体重下降小于0.8kg;24小 时入钠量大于尿钠量 腹水消退后4周内, 腹水消退后4周内,再次出现中度或大量腹 水 出现利尿剂临床明显的并发症