医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料：

1、设置医疗机构申请书；（附表1）

2、医疗机构分类申请书；（附表2）

3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）

4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料

包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；

5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；

6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；

7、医疗机构用房平面图；/

8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；

9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；

10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。

11、二级以上医疗机构健康体检证明。

（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：

1、设置医疗机构申请书；（附表1）

2、医疗机构分类申请书；（附表2）

3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）

4、设置可行性研究报告；

5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；

6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；

7、验资证明或资产评估报告；

8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；

8、人员名单和人员资格证明材料

主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。

9、医疗机构规章制度；

10、医疗机构技术操作规程；

11、医疗机构用房的消防验收情况

12、医用污水、医疗废物的处理情况；；

13、放射科（X光室）的验收情况。

医疗机构变更需提交材料

（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、新增诊疗科目的房屋和设备情况

5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）

（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书

5、新法定代表人或负责人的资格证明材料

负责人资格证明材料要求同执业登记。

（三）医疗机构变更执业地址需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构变更地址的申请（理由）；

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的复印件；

4、选址报告（包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图）

医疗机构校验需提供材料

1、《医疗机构校验申请书》；（附表6）

2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；

4、本校验年度医疗机构执业情况总结（包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等）；

5、医疗机构卫生技术人员一览表（一式两份）（附表7）；

6、人员资料：

（1）本年度执业人员无变动的，请提供所有执业人员执业证书复印件。

（2）有新增人员的，应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明（退休证、辞职证明或人事档案托管证明）复印件；

（3）有减少卫生技术人员的，要提供该人员名单并注销相应执业科目。

7、医疗垃圾处理协议书复印件。

所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。

注：所有需要提交的申报材料须符合以下要求：

（1）装订成册，一式三份，其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

（2）资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件。

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位（人）：（章）

年月日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

医疗机构分类申请书

受理机关：济源市卫生局

申请设置单位（人）：盖章

年月日（注：此表供新设置医疗机构分类申请使用）

附表3 医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制