中风历节病脉证并治第五

寒虚（邪正）相搏，
紧――风寒侵袭
邪在皮肤
在皮肤即为邪在浅表。
★“络脉空虚，贼邪不泻”――气血不足，邪气随虚处停留而正 气又无力驱邪外出，所以引起络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失 养，废而不用。突出的反映了★“正虚邪遏”是中风的基本病机。
讲 解
★2．半身不遂机理：
邪气反缓――受邪的一侧，因络脉气血瘀滞， 肌肉筋脉失去濡养，故现弛缓状态； 正气即急――相反无病的一侧血气运行正常，筋 脉肌肉能发挥正常作用，因此相对 的紧张拘急； 正气引邪，僻不遂――缓者为急者所牵引，于 是出现 口眼斜。 故中风口眼斜，向左者病反在右；向右者，病 反在左。
【辨治要领与思路】
★本条的主要精神，在于说明历节病的病 机，即肝肾先虚为病之本，寒湿外侵为病之 标。其病虽留注筋骨，实与其所合之脏关系 密切，临证施治时，不可舍本求末。
第6、7条 原文（6）少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风， 风血相搏，即疼痛如掣。 【提要】论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之一。 原文（7）盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不 可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 【提要】论述气虚湿盛，酒后汗出当风是历节病的另一 成因。 ★以上三条皆论及历节病的成因，虽各有所偏，但归纳 起来，则里虚不足（包括肝肾精血亏虚及气虚）为内 因，风寒湿侵袭为外因，汗出腠理开泄则为风寒湿侵 袭创造了条件。
讲 解
1．主证： 关节疼痛，剧烈，不可屈伸。
自觉关节畏冷，喜暖。
2．病机：寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞。 3．治则：温经散寒，除湿止痛 4．方药：乌头汤 麻黄――散寒达表，发汗宣痹 乌头――温经散寒止痛。 芍药――缓急止痛 甘草――利关节屈伸 黄芪――固表除湿，助麻黄通阳 —————————诸药合用能使风寒湿邪微汗而解。
第8条
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱， 头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤 主之。
名词 • 身体魁羸：形容关节肿大，身体瘦弱。 • 脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木 不仁，似乎和身体脱离一样。
提要
本条论述风湿痹阻关节，渐次化热 伤阴的风湿历节的证治。
讲 解
1．主证： 诸肢节疼痛――呈走串性，自觉关节发热。 身体魁羸，脚肿如脱――风湿化热伤阴，流注下焦。 2．兼证： 头眩短气――风湿上犯。 温温欲吐――湿阻中焦。 脚肿如脱――湿热下注。 补充：发热 3．病机：风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。 4．治法：祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热 5．方药：桂枝芍药知母汤
【辨治要领与思路】
①本证的辨证要点为关节疼痛剧烈 , 痛不可触 , 关节 不可屈伸。 ②乌头汤用治寒湿历节 , 故重用川乌 , 配以麻黄 , 温经 散寒化湿止痛是其要点。 ③注意药物配伍和煎煮方法以减轻药物毒副作用是张仲 景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草 , 并用蜜 煎乌头 , 旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副反 应。乌头有毒，白蜜甘缓，能解乌头之毒，故二药 同煎，使邪去而不伤正。临证时万一出现有口唇肢 体麻木，或头晕目眩，呕吐腹泻，此时见脉搏间歇 ，呼吸急促，心跳加快，甚至神志昏迷者，为中 毒现象，当用药解救。相反若无心跳、呼吸、 脉搏的异常改变，只有头晕，肢体发麻者，可 能是药物的“瞑眩”现象。
第4条
寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋， 沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水 伤心，历节黄汗出，故曰历节。
名词 如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水 湿伤及血脉。 ▲黄汗：指历节病的关节疼痛处汗出色黄， 故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病 的汗出色黄，遍及全身者不同。
▲
提要
本条论述肝肾不足，水湿内侵是 历节病的一种成因。
名词
▲贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪； w泻，外出，此句意为外邪侵入人体 后留滞不出。 ▲僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能随意运动。 ▲肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。 ▲即重不胜：肢体重滞不易举动。
提要
本条论述了中风病的病机以及在络、经、 腑、脏的不同见症。
讲 解
1．以脉论理，继续论述中风的病因病机： “寸口脉浮而紧” 浮――气血亏虚，非指表证 寸口脉
鉴
桂枝芍药知母汤
别
乌头汤
寒湿在表
风湿在表痹阻日久，渐次 病因 化热伤阴
诸肢节疼痛 ，身体魁羸， 关节疼痛，痛处不 移 不可屈伸 证候 脚肿如脱，头眩短气，温 温欲吐 治法 祛风除湿 温经散寒 佐以滋阴清热 温经散寒 除湿宣痹
小结
本篇论述了中风和历节的病因病机，脉证特点及其辨证 分型，并确立了具体治法。对中风的形成，责之于内外两端， 内因脏腑虚弱，气血不足，外因风邪入中，以致经络瘀阻， 脏腑功能失常，出现口眼歪斜，半身不遂，甚则昏不识人。 根据邪入的深浅，病情的轻重可分为在络在经，入腑入脏。 现在一般认为历节病属于痹证的一种，其关节病变比较 明显，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特征。历节病 以肝肾气血不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因。本病的症状 以关节剧烈疼痛为主，其治疗以祛邪通阳宣痹为主，佐以滋 补肝肾，或益气养血。若偏于风湿化热伤阴者，用桂枝芍药 知母汤，偏于寒湿者，用乌头汤。
中风历节病 脉证并治第五
概述
二病的概念：
★中风：以口眼歪斜，半身不遂，言语不利甚或突然倒仆昏
不识人为主要临床表现。其病机为正气不足，偶感外邪诱发 致病。
★历节：以骨节疼痛遍历关节，痛势剧烈，日久可致骨节变
形为主要临床表现。病因病机以肝肾气血不足，感受风寒湿 邪，痹阻经脉而致。
中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善行多变 相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代医家认识颇不 一致。 汉唐以前，认为系气血不足，感受风邪引起。强调外因。 ——多以外风立论。 金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。 ——多以内风立论。 明代，医家提出： 真中——外风所致 类中——内风所致 合篇意义： 1）、范围：皆属广义风病范畴。 2）、病机：内虚邪中，内外合邪的病机特点。（联系湿痹之候） 3）、主证：肢体经脉证状。
分型
症状 病位 病势 预后
在络
在经
入腑
入脏
舌即难言 肌肤不仁 即重不胜 即不识人 口吐涎 肌肤 较轻 尚可 筋骨 加重 脑 更重 较差 心 危笃
目的： 以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。
【辨治要领与思路】
辨清病位对于保证辨证与治疗的准确以及 推断预后有重要的作用。其实中风之后，邪 入脏腑，引起脏腑功能紊乱，很难区别在何 脏腑，故后世临床皆以闭证脱证来辨治。
思考题
1. 如何理解中风的病因病机？ 2. 中风的证候分型有哪ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ？ 3. 试比较桂枝芍药知母汤与乌头 汤的异同。
第1条
夫风之为病，当半身不遂，或但臂 不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。
名词
▲半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能 随意运动。 ▲痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使 经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活 动不利的病症。
提要：本条论述了中风的脉症以 及与痹证的鉴别。
讲 解
1．中风的主要临床表现： 半身不遂——风邪闭阻经脉，气血瘀阻，肢体筋 脉拘急或弛缓不用。 2．中风的病因病机：气血不足，外邪诱发。（以脉论理）
讲 解
附子 桂枝 麻黄 防风 祛风而温散表湿 通阳宣痹，温经散寒
白术
附子 芍药 知母 甘草
助阳除湿
益阴清热
和胃调中
【辨治要领与思路】
①本证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿 大或变形等。 ②本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤 祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上 应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒 温药物并投。
脉微：正气不足，气血虚弱
脉数：感受风邪，病邪有余 3．中风与痹症的鉴别： 中风――主证：半身不遂，不疼。 痹证――主证：但臂不遂，疼痛。
讲 解
中风与痹证鉴别表
病名 中风
病因病机 气血不足，外邪诱发 由经络而入于脏腑（正虚 为主）
临床表现 半身不遂，口角斜 甚则神志不清，脉微而数
痹证
风寒湿杂至，
留着于肌肉或筋骨之间 （邪实为主）
第10条
病历节不可屈伸，疼痛，乌头 汤主之。
名词
• 瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚 至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、 呼吸、神志等方面无大的变化，则 为‘‘瞑眩’’反应，是有效之征。 • 中毒反应：如服药后见到呼吸急促、心跳加快、 脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷， 则为中毒反应。
提要
本条论述寒湿历节病的证治。
讲 解
1、病因： 内因：寸口脉 沉－主骨病－肾亏 弱－主筋病－肝虚 ———— 肝肾精血亏虚，精血不能充养筋骨。 外因： 汗出――腠理开，卫气不固 入水中――寒水之邪内侵 此处“汗出入水中”仅是举例说明而已，其它如居住潮湿，淋雨受寒，长 期从事水中作业等均可致水湿内侵，为病之标。 2、病机：肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关 节，影响气血运行。 3、症状：周身关节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗。
但臂不遂，关节肌肉疼痛
神志清楚，脉涩
【辨治要领与思路】
注意鉴别诊断，保证辨病与辨证的正确，是 张仲景诊治疾病重要特色之一。本条指出半 身不遂属于中风，反之仅局限于某关节肌肉 疼痛、活动不利的，则为痹证。同时以强调 四诊合参才能保证辨病与辨证的准确性，故 原文又指出中风的脉象是脉微数。
第2条
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚； 寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空 虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正 气即急，正气引邪，歪僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即 重不胜；邪入于腑，即不识人，邪入于脏， 舌即难言，口吐涎。