鼻出血患者的护理查房

诊断


确定出血部位 估计出血量 500ml 500～1000ml BP<80mmHg 判断出血原因
头昏、口渴、面色苍白 出汗、血压下降、脉速 血容量损失约1/4
出血部位

前鼻孔出血:青少年多见 后鼻孔出血：老年人多见
中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多 见 鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多 见
病因


1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。 2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾 病。 3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。
临床表现



轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少 量从前鼻孔滴；重者则可 为一侧或双侧鼻 腔血流如注同时经口涌出。 鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的 利特尔动脉丛或克氏静脉 丛。一般出血量 较少，可自止或较容易止血。多见于儿童 和青年。 鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻 咽静脉丛，常见于中老年 人。常需行后鼻 孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻 孔填塞的 病人大大减少。 鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多 为动脉性出血，一般出血 较剧，量较多， 多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。 多见于 中壮年人，有高血压者较易发生。 此部位较隐蔽，临床上不易发现， 需仔细、 反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找 鼻出血部位的最 佳方法。 鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘 膜广泛部位的微血管出血。 出血量有多有 少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严 重损害、血 液病、急性传染病和中毒等的 患者。
鼻出血患者的护理查房
韦海萍
护理查房的目的



1.通过本次护理教学查房,加强对护生专科 知识的培训,引导护生用理论知识指导临床 护理实践。 2.会应用护理程序的方法解决临床护理问 题。 3.能提高与患者沟通的技巧，向患者传达 本疾病的健康教育内容。
鼻出血的概念

鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构 病变的症状之一。其出血量多少不一，轻 者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫 血；重者可大量出血而休克，危及病人的 生命。

鼻出血处理
少量出血：
1.冰敷、挤压鼻前部 2.麻黄素面片、明胶 海绵填 压。 3.局部烧灼、冷冻治 疗 4.抗感染治疗。
大量出血 ：
1.凡士林填塞： 前 鼻孔 或后鼻孔填塞。 2.血管结扎。 3.镇静、抗休克、抗 感 染、止血药物治疗。
病情介绍

患者：梁玖，81岁，农民，于2009-12-12急诊科出车接 入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血 1周，再发2小时”入院，患者1周前无明显诱因出现左侧 鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处 理后症状缓解。于12月12日无明显诱因左鼻腔再次出血， 在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗 血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查： T36.4，P88次/分，R20次/分，BP196/90mmHg。神志 清， 双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳 痰， 无恶心、呕吐不适，入院后予2级护理，冷流质饮食， 完 善相关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。 患者吸烟约70年，平均20支/日，饮酒约30年，平均6两/ 日，否认有家族遗传病史。
检查结果

1、血常规 ：白细胞3.20 *10《9》/L；
中性粒细胞 1.94 *10 《9》/L； 红细胞2.48 *10 《9》/L； 血红蛋白76.0g/L。

2、心电图 ：窦性心律 偶有室性早博 3、胸 片 ：肺气肿 双肺纹理增粗 主动脉硬化 4、鼻内镜 ：鼻出血：鼻膜炎 5、鼻窦CT ：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症 鼻中隔右偏曲
•全身治疗: •病因治疗， •镇静 •止血剂 •维生素 •纠正贫血 •抗休克等处理
护理措施（一）
潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克

护理目标： 预防鼻出血、失血性休克 护理措施： 1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位， 保持安静环境利于病人休息。 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及 尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心 率加快、 血压下降等现象，及时通知医生。 3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下， 填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人 将 口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估 计出 血量。如发现鼻腔大出血、休克等症 状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅 速准备 止血所需的器械、药品及敷料。 4、遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维 生素K、输液或输血等 5、了解出血原因，积极治疗原发病。长 期慢性鼻出血者，应纠正贫血。 6、指导病人简易止血方法，如指压止血 法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰 敷鼻 部、前额及后颈。 7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓 励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血 管内 压力突然变化而致再次鼻出血。培养 个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力 捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞 物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、 缓慢

护理措施（七）
知识缺乏：缺乏相关知识

护理目标： 3日内患者对本病相关知识有 一定了解 护理措施： 1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者 及家属对本病的认识。 2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟 酒。告知 病人本病有一定的危害性，应予重视。
鼻出血的健康教育




一、潜在并发症：再次鼻出血、失血 性休克 二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀 痛、头痛有关 三、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损 以及鼻腔清洗 不干净有关 四、感知改变：嗅觉减退， 与鼻腔填 塞有关 五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、 支气管痉挛有 关 六、焦虑 与鼻出血有关 七、知识缺乏：缺乏相关知识
护理措施（三）
有感染的危险 与鼻腔黏膜 破损以及鼻腔清洗不干净有关
护理目标：降低感染发生的几率 护理措施： 1、评估患者生命体征，监测感染的迹像 2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次， 每次15~30分钟。 3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗 效和不良反应。 4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、 易消化的饮食。 5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操 作技术。 6、医护人员接触患者前后应洗手。 7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱 口，每天2次。 8、对患者进行保护性隔离，限制探视人 数，限制任何有感染的人探视。
护理措施（六）
焦虑与鼻出血有关
护理目标： 患者的焦虑感减轻，可以积极 配合医护人员的治疗工作。 护理措施： 1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐 惧的方法。 2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。 3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身 旁，给予语言性或非语言性的 支持，如握 住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的 技术，您的出血很快就 能止住的”。 4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压 升高，从而加重出血。 5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、 衣服等，为患者擦洗身上的血迹 6、帮助患者结识病友。 7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、 主管护士、病区环境等。说话 速度要慢，语调 要平静，尽量解答患者提出的问题。 8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提 出的问题。 9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全 身肌肉放松、听轻音乐、看电 视、看报杂志等。

9、入院后连续监测体温3天，每日监测患 者体温3次，如有特殊及时处理。
护理措施（四）
感知改变：嗅觉减退，与鼻 腔填塞有关 护理目标：患者在住院期间，生活受感知改变 的 影响降至最低。 护理措施： 1、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布， 多饮水或含服喉片，做好口腔护理。 2、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给 予抗生素治疗。 3、鼻腔填塞物，一般在24~48小时分次取出。 碘 仿纱条可适当延长留置时间。
护理措施（二）
疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局 部胀痛、头痛有关 护理目标 ：病人感觉头痛减轻或消失 护理措施 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持 续时间、发作规律、伴随 症状等。 2、首先与患者及家属建立信任关系，认同 患者对疼痛的陈述，以倾 听、陪伴、触摸 等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼 痛是必然 的，会逐步缓解。 3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法， 如：按摩、冰袋冷敷。通 过自我控制或由 暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我 暗示法、 呼吸控制法、音乐疗法、注意力 分散法、引导想象法等。 4、鼓励患者进温凉的流质饮食。 5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用 药后的效果。
Leabharlann 住院情况
患者入院第２天复查血常规示白细胞、中 性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显 于正常值，分别于12月13日、14日、15日 按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。 患者于12月14日拔除左侧鼻腔填塞物，左 鼻腔无活动性出血。 血压波动在100-130/60-90mmHg。
护理诊断

偶尔少量出血可自行用手指捏紧两侧鼻翼， 指压时间10 分钟，同时前额部及颈后予以 冷敷。 主要消除紧张、恐惧心理，取半坐位静卧 休息。 在日常生活中，饮食应多食用蔬菜水果中 性味偏凉者，利 于止血。如白菜、丝瓜、 梨、罗卜等。食用易消化、营养 丰富的食 物，禁食过热及辛辣带刺激性食物。多食 花生、 红枣对体虚流鼻血者有利，忌用温补。在出血期间饮食不 宜过热，应放至温 凉后再进食，禁食一切辛辣煎炸及酒等 刺 激物，虾、雄鸡等应忌食。 注意观察是否仍有出血情况，如有出血勿 将口中血液咽下， 应吐出。 出院后要注意不要剧烈咳嗽，保持大便通 畅。 不要用力 擤鼻及挖鼻腔，天气干燥时鼻腔 内涂上少量油膏，有局部 炎症或疾病时需 及时治疗。
护理措施（五）
清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关

护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。 护理措施： 1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰 量及颜色等，及时正确采集 标本送检以帮 助诊断，并为治疗提供依据。 2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸， 痰液黏稠时行雾化吸入。 3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。 4、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充 足的水分摄入，以利痰 液排出。 5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后 适量体育锻炼，提高机 体免疫力。