妇产科护理学讲义第十七章

第十七章外阴、阴道手术病人的护理第一节外阴、阴道手术病人的一般护理本节考点：（1）外阴、阴道手术种类（2）手术前准备（3）手术后护理（一）外阴、阴道手术种类外阴手术是指女性外生殖器部位的手术，主要包括外阴癌根治切除术、前庭大腺切除术、处女膜切开术、阴式子宫切除术、阴道成形术、阴道前后壁修补术、尿瘘修补术等。

（二）手术前准备1.心理护理护士应主动与病人沟通，对她们的感受表示理解，并鼓励她们说出内心的忧虑与痛苦，教给她们积极的应对策略；同时做好家属特别是丈夫的工作，使家属能与护士共同帮助病人积极配合治疗和护理。

2.皮肤准备常在术前1天进行，其范围上至耻骨联合上10cm，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1／3。

3.肠道准备同腹部手术涉及肠道者妇科一般手术病人肠道准备于术前1日开始。

手术前1天清洁肠道，可口服20%甘露醇250m1加生理盐水250ml导泻，也可用1%肥皂水灌肠，服药或洗肠后护士注意观察病人的反应，如服药后8小时左右病人仍无排便，要给予1%肥皂水洗肠1次。

术前8小时禁止由口进食，术前4小时严格禁水。

妇科恶性肿瘤病人，由于肿瘤组织有可能侵犯肠道，术中要剥离癌组织或切除病变部位的部分肠管，肠道准备从术前3天开始。

术前3天进半流食，口服庆大霉素8万单位，每日2次，口服20%的甘露醇250ml加生理盐水250毫升，每日1次。

术前2天病人进流食，其他内容同术前3天。

术前1天禁食，静脉补液，继续口服庆大霉素及甘露醇，并行清洁洗肠。

手术当日清晨清洁灌肠，至排泄物中无粪渣。

对年老、体弱者清洁灌肠应按其承受能力而定，警惕腹泻导致脱水。

4.阴道准备术前3天开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每天2次，常用1：5000高锰酸钾、1：20碘伏等溶液。

术晨用消毒液行阴道和宫颈消毒。

必要时宫颈涂甲紫。

（三）手术后护理1.心理护理应主动关心病人，耐心倾听，教会她们积极的应对措施。

2.体位处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应采取半卧位，以利于经血的流出；外阴根治术后的病人则应取平卧位，双腿屈膝外展，膝下垫软枕，以减轻腹股沟及外阴部的张力，有利于切口的愈合；行阴道前后壁修补术或盆底修补术后的病人以平卧位为宜，禁止半卧位。

从而降低外阴、阴道张力，促进切口的愈合。

3.疼痛护理护士应该正确评估病人的疼痛情况，采取多种措施止痛，如更换体位、应用自控镇痛泵、按医嘱及时给予止痛药物等，并及时、准确地评价止痛效果。

4.切口护理外阴部肌肉组织较薄、张力大。

切口不易愈合，有的外阴部手术需加压包扎或阴道内留置纱条压迫止血。

应观察切口有无渗血、红肿热痛等炎性反应征象；并仔细观察切口周围皮肤的颜色、温度、湿度以及有无皮肤或皮下组织坏死等。

5.保持外阴清洁干燥每天行外阴擦洗2次，观察阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异常气味。

手术3天后可行外阴烤灯，以保持切口干燥，促进血液循环，有利于切口的愈合。

6.保持大小便通畅外阴、阴道手术一般留置尿管5～7天，应注意保持尿管的通畅，并作好保留尿管病人的护理；拔除尿管以后，观察病人自解小便情况。

为防止大便对切口的污染及排便时对切口的牵拉，以控制术后5天大便为宜。

术后第3天开始可服用液体石蜡30ml，每晚1次，使大便软化，避免排便困难。

7.出院指导嘱病人避免增加腹压的动作，如蹲、用力大便等，以免增加切口局部的张力，影响切口的愈合；逐渐增加活动量。

避免重体力劳动；保持外阴部的清洁，防止感染；出院1月后到门诊检查术后恢复情况，术后3个月再次到门诊复查，经医生检查确定切口完全愈合后方可恢复性生活；休息过程中，如有切口异常应及时就诊。

第二节外阴癌本节考点：（1）概述（2）病因（3）病理改变（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点（7）护理措施（一）概述外阴癌是女性外阴恶性肿瘤中最常见的一种，占女性生殖系统肿瘤的4%，多见于60岁以上妇女。

主要包括外阴鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等，以外阴鳞状细胞癌最为常见。

（二）病因外阴鳞状细胞癌的病因尚不完全清楚。

但外阴癌病人常并发外阴色素减退疾病，其中仅5%～10%伴不典型增生者可能发展为外阴癌。

其他如外阴受慢性长期刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变。

外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。

现已公认单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒（HPV）、巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关。

（三）病理改变外阴癌约2／3发生在大阴唇，其余1／3发生在小阴唇、阴蒂、会阴、阴道等部位。

外阴癌的癌前病变称为外阴上皮内瘤样病变，包括外阴上皮不典型增生和原位癌。

外阴上皮内瘤样变分为轻、中、重度三级和原位癌。

病变初期多为圆形硬结，少数为乳头状或菜花样赘生物，病变继续发展可形成火山口状质硬的溃疡或菜花状肿块。

（四）临床表现1.症状外阴瘙痒是最常见症状，且持续时间较长。

外阴癌常表现为结节肿物或疼痛，有时伴有溃疡或少量出血。

如果有继发性感染则分泌物增多有臭味。

自组织向深部浸润，出现明显的疼痛。

当血管被浸润时可有大出血的危险。

肿瘤侵犯直肠或尿道时，产生尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血等症状。

2.体征早期起病时表皮出现突起小结、肿块或局部变白，呈菜花状。

癌肿向深部浸润，致基底皮肤变硬。

组织脆而易脱落、溃烂、感染，流出脓性或血性分泌物，继发感染后有红、肿、痛。

淋巴转移时有腹股沟淋巴结肿大、质硬。

（五）辅助检查活组织病理检查：采用甲苯胺蓝染色外阴部，再用1%醋酸洗去染料，在蓝染部位做活检，或借用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，以提高活检阳性率。

（六）治疗原则手术治疗为主，辅以放射治疗及化学治疗。

（七）护理措施1.术前护理（1）手术前进行全面的身体检查和评估，积极治疗各种内科疾病，完善各项化验检查。

特别是糖尿病病人，纠正血糖，防止影响术后伤口愈合。

（2）皮肤准备：多数外阴癌病人局部病灶都有溃疡，脓性分泌物较多，伴有不同程度的继发感染，术前3～5天给予1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日两次，保持外阴清洁；外阴及双侧腹股沟备皮。

备皮动作轻柔，防止损伤局部病变组织。

（3）肠道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。

（4）阴道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。

（5）尿道准备：去手术室前排尿，将导尿管带至手术室。

2.术后护理（1）按硬膜外麻醉或全麻护理常规，保持病人平卧位。

严密观察生命体征，严格记录出入量及护理记录。

（2）伤口护理：手术后外阴及腹股沟伤口加压包扎24小时，压沙袋4～8小时，注意观察伤口敷料有无渗血。

外阴及腹股沟伤口拆除敷料后，要保持局部清洁，每日用1：40碘伏溶液擦洗两次，病人大便后及时擦洗外阴部。

（3）尿管护理：保持尿管通畅、无污染，保留尿管期间鼓励病人多饮水，观察尿的颜色、性质及量。

一般5～7天后拔除尿管，拔尿管前2天训练膀胱功能，拔除尿管后注意观察病人排尿情况。

（4）保持局部干燥，手术后第2天即用支架支起盖被，以利通风；外阴擦洗后用冷风吹伤口，每次20分钟，同时观察伤口愈合情况。

（5）手术伤口愈合不良时，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。

（6）饮食：外阴癌术后1天进流食，术后2天进半流食，以后根据病情改为普食。

3.健康指导（1）保持外阴清洁干燥，养成良好的卫生习惯。

不滥用药物，内裤和卫生用品要干净舒适。

（2）注意外阴部的各种不适，如瘙痒、疼痛、破溃、出血等，有症状及时就诊。

（3）注意外阴部的颜色改变、发白、局部黑斑、痣点、紫蓝结节等。

（4）注意外阴部的硬结、。

肿物，如发现任何的异常要及时就诊，不要随意抠抓。

（5）外阴癌手术后遵医嘱坚持放化疗，按时随诊，观察治疗效果及有无复发征象。

（6）鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进机体康复。

第三节外阴、阴道创伤本节考点：（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施（一）病因1.分娩分娩是导致外阴、阴道创伤的主要原因。

2.外伤如骑跨伤或不慎跌倒，外阴骤然触于锐器上。

创伤有时可伤及阴道，甚至穿过阴道损伤尿道、膀胱或直肠。

3.幼女受到强暴致软组织损伤。

4.初次性交可使处女膜破裂，绝大多数可自行愈合，偶可见裂口延至小阴唇、阴道或伤及穹隆，引起大量阴道流血，甚至导致失血性休克。

（二）临床表现创伤的部位、深浅、范围不同，临床表现也存在着差异。

1.症状（1）疼痛：疼痛是外阴、阴道创伤的主要症状。

疼痛程度可轻可重，随着局部肿块的逐渐增大，疼痛也越来越严重，甚至出现疼痛性休克。

（2）局部肿胀：由创伤后的水肿或血肿引起，是常见的临床表现。

（3）外出血：由于局部组织受到损伤。

血管破裂，少量或大量的新鲜血液从阴道或外阴的创伤处流出。

（4）其他：由于疼痛，病人常出现坐卧不安，行走困难；出血量多时，可有头晕、乏力、心慌、出汗等症状；合并感染时可有发热和局部红、肿、热、痛等。

2.体征外阴皮肤、皮下组织或阴道有明显裂口及活动性出血；形成外阴血肿时，可见外阴部有紫蓝色块状物突起，压痛明显；伤及膀胱、尿道，可有尿液自阴道流出；伤及直肠，可见直肠黏膜外翻等。

出血多者，可出现脉搏快、血压低等失血性体克或贫血的表现。

（三）治疗原则治疗原则为止痛、止血、抗休克和抗感染。

（四）护理措施1.预防和纠正休克立即建立静脉通道。

作好输液、输血准备，及时给予止血药物；密切观察病人的生命体征及尿量的变化，并准确记录；使用镇痛药物止痛；作好手术准备。

2.心理护理护士应对病人和家属表示理解，鼓励他们面对现实，积极配合治疗。

3.保守治疗病人的护理对血肿小，采取保守治疗者，应嘱病人采取正确的体位，避免血肿受压；及时给予止血、止痛药物；24小时内冷敷，降低局部神经敏感性和血流速度，减轻病人疼痛与不适感；24小时以后可行热敷或外阴部烤灯，促进水肿或血肿的吸收；保持外阴部的清洁、干燥，每天行外阴冲洗3次，大便后及时清洁外阴。

4.做好术前准备需要急诊手术的应进行皮肤准备、肠道准备等。

5.术后护理外阴、阴道创伤手术后阴道常填塞纱条或外阴加压包扎，病人疼痛程度较重，应积极止痛；阴道纱条取出或外阴包扎松解后应密切观察阴道及外阴伤口有无出血，病人有无进行性疼痛加重或阴道、肛门坠胀等再次形成血肿的症状；保持外阴部清洁、干燥；继续给予心理支持，促进心理康复。

第四节子宫脱垂本节考点：（1）概述（2）病因（3）临床表现（4）治疗要点（5）护理措施一、概述子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。

子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出。

二、病因1.分娩损伤分娩过程中软产道及其周围盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或断裂。

产后过早从事重体力劳动，也会影响盆底组织张力的恢复。

2.支持子宫组织疏松薄弱（1）绝经后雌激素水平的降低，使盆底组织萎缩退化而薄弱。

（2）营养不良导致的子宫支持组织薄弱。

（3）盆底组织先天发育不良。