焦虑障碍的临床诊治

焦虑障碍的临床诊治一、概述（一）焦虑焦虑（anxiety ）是一种情感表现，是人们面对潜在的或真实的危险或威胁时产生的情绪反映。

如在某个考试进行前适度的焦虑紧张属于正常反映。

人类对正常焦虑和恐惧的感受同疼痛一样，都是一种保护性表现。

（二）焦虑障碍焦虑障碍（anxiety disorder ）以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安。

这里包括了两层意思，第一，焦虑表现是广泛和持续的；第二，在此以外患者常伴有自主神经紊乱。

（三）焦虑障碍与正常焦虑反映的区别焦虑障碍与正常焦虑反应的区别有 4 点：1. 焦虑障碍患者情绪反应源自“本身”，是患者的内心体验，即焦虑障碍具有自主性。

2. 焦虑障碍患者压抑程度、痛苦水平超出了患者本身能承受的范围，开始寻求解决的办法，即患者感到了紧张。

3. 在时间上面讲，焦虑障碍是持续的症状，而非短暂的适应反映。

4. 从患者的行为也可以看出，焦虑障碍患者的行为焦虑表现影响日常生活，正常的社会功能遭到破坏，如工作、学习等。

患者有时会出现一些特殊的行为，比如回避或退缩等。

（四）焦虑障碍的诊断与分类方法CCMD-3 、DSM-Ⅳ和ICD -10 中焦虑障碍的诊断与分类，即中国精神障碍分类与诊断标准；美国精神障碍诊断与统计手册；疾病及有关保健问题的国际分类。

在三个分类当中，焦虑障碍的各种分型和表现不尽相同。

如PPT4 所列举。

美国精神障碍诊断与统计手册至今已经是第五版。

第五版与第四版的明显区别是，焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍，而是另立一个单元。

（五）流行病学研究1. 焦虑障碍是普通人群最为常见的一种精神障碍。

2. 美国国立共病率调查研究（national co morbidity survey ，NCS ）发现，终生患病率为24.9%，年患病率为17.2%。

3. 上海和北京的世界精神卫生资源调查数据（WMHS ）表明，年患病率分别是2.4%和3.2%。

4. 浙江和河北进行的大规模流行病学调查显示焦虑障碍的时点患病率均在4%以上。

（六）焦虑障碍表现为慢性病程有很高的致残率焦虑障碍表现为慢性病程，它有很高的致残率。

5年随访，惊恐障碍的治愈率为34%；广泛焦虑的治愈率为18% -35%；社交恐惧25年后的随访，治愈率仅有50%；特定恐惧，10-16 年后治愈率为50%；强迫障碍患者54% - 61%呈现持续病程；创伤后应激障碍患者50%的病程>2 年。

二、病因和发病机制（一）遗传学遗传学方面：家系调查表明焦虑障碍的血缘亲属中，同病率15%，一般居民的患病率5%。

Virginia 双生子研究，同卵双生子同病率24%，异卵双生子的同病率为11%。

有人认为作为易感因素的焦虑性格具有一定的遗传倾向。

（二）生化、内分泌及神经解剖生化、内分泌及神经解剖的研究显示：焦虑症患者常有肾上腺素和去甲肾上腺素分泌的增加，但可能是伴发而非诱因。

患者常伴血乳酸过多，且静脉注射乳酸钠也能激发焦虑症（主要指广泛性焦虑和惊恐障碍）发作。

有学者发现缩胆囊肽β受体拮抗剂可以减少胆囊肽对正常志愿者所诱发的惊恐发作次数。

缩胆囊肽β受体主要分布在大脑皮质和边缘叶，故认为惊恐障碍患者的有关方面可能存在异常。

焦虑的动物模型发现，突触间5- 羟色胺释放增加可出现明显的焦虑反应。

广泛性焦虑症患者血小板5-HT 水平高于健康对照组。

5 - 羟色胺转运体基因多态性与一些焦虑障碍存在关联。

临床研究证实，选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs ）对焦虑障碍有一定疗效。

蓝斑核中有50%以上的去甲肾上腺素能神经元，它通过神经纤维与海马、杏仁核、边缘叶、额叶皮层联系。

许多研究表明焦虑症患者在该部位的神经活动存在异常情况。

（三）心理生理学的改变1. 关于焦虑症患者生理心理学的改变，有研究显示：焦虑症脑电图常显示α节律较少，且多在较高频率范围。

有研究报道，基础状态下惊恐障碍患者前额部肌电活动较多、收缩期血压偏高、心率较快。

在模拟应激状态下，肌电活动、收缩压升高、心率加快较对照组明显。

2. 也有学者从心电频谱分析方面揭示交感神经活动相对亢进。

另有学者认为惊恐障碍患者自主神经系统的适应性减弱。

心悸、心跳加快、血压升高、血管容积变化等血管反映是惊恐障碍的典型症状。

有报道认为在正常自然环境下，PD 患者的舒张期血压明显高于对照组，心率总体上高于对照组。

3. 治疗前后PD 患者心血管反应的变化显示：血浆中去甲肾上腺素浓度治疗后升高，站立姿势血压及心率在治疗前后有显著变化，推论这些患者存在压力感受器调节功能的改变，且压力感受器作为心血管系统与自主神经系统活动的中介，对心理生理学的“唤醒”及运动时需要的调节起着重要的作用，而唤醒调节的紊乱可以是生理的和心理的后果。

4. 国内有研究发现，焦虑症患者的心率、低频峰功率、低频峰与高频峰功率比值在静息状态下显著高于健康对照组，提示焦虑症患者存在交感神经系统活动功能亢进。

5. 通过对心理生理学指标在模拟应激前后的对照比较进一步揭示患者组与对照组在心率变异方面对模拟应激存在着不同的反应模式，患者组心率变异性的低频峰与高频峰功率比值显著性降低。

因此，正常组对模拟应激反应可能以迷走神经调节占优势，而患者组以交感神经活动调节占优势（四）功能性神经影像技术在功能性神经影像技术方面的研究发现：焦虑症患者的额叶、颞叶、边缘系统的功能存在异常。

（五）焦虑病因的心理学研究1. 精神分析学派精神分析学派认为，焦虑症源于精神内在冲突，是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。

冲突可能有三个来源：客观性焦虑、神经性焦虑、道德性焦虑。

他们强调童年期的心理体验被压抑在潜意识里，一旦因特殊遭遇或压力的激发而唤起焦虑。

2. 学习理论学习理论认为，焦虑是一种习得性行为，起源于人们对刺激的害怕反应。

由于致焦虑刺激和中性刺激建立了条件性联系，因此条件刺激泛化，形成广泛的焦虑，这种焦虑本身又可导致期待性焦虑。

3. 认知学派认知学派认为，焦虑是因为知觉、态度与信念的冲突导致。

个体对时间或者刺激的认知评价是发生焦虑的中介，与躯体或心理社会危险有关的认知评价可以引起焦虑。

如果对某种危险情景做出过分估计，造成焦虑反应与客观事实不相称时，就会形成病理焦虑。

病理焦虑造成的症状进一步加强了对危险的过度评价和焦虑水平，从而形成恶性循环4. 社会文化因素社会文化因素方面的研究显示：不同的生活事件可促发焦虑障碍。

三、焦虑障碍的临床表现（一）综合医疗机构焦虑识别焦虑症状是综合性医院精神科会诊的最常见问题之一。

综合医疗机构的临床医师，焦虑障碍的识别低。

WHO 组织14 个国家15 个中心，一项关于综合医疗机构就诊者心理障碍的调查。

共调查了25000 余名15-65 岁对象。

15 个中心识别率中位数为51.2%。

中国上海在各中心最低，仅为15.9%，其中广泛性焦虑识别率为19.9%。

从这些数据可以看出，在综合医院的医疗机构当中，焦虑障碍的识别率很低。

（二）焦虑症的常见临床表现焦虑症的常见临床表现，主要是两个特点：丰富多样的临床症状，阳性症状极少。

1. 与处境不相符的自我情绪障碍患者表现为无确定的客观对象和具体而固体的观念内容的提心吊胆、不安和恐惧，常称为自由漂浮式焦虑（free floating anxiety ）或无名焦虑。

有的反复呈现不祥预感，总是担心出现最坏的结局，可谓“杞人忧天”式的焦虑。

常表现伤感、易于流泪和哭泣。

2. 精神运动性不安患者表现为表情紧张、双眉紧锁、姿势僵硬不自然、坐立不安、来回走动，甚至奔跑呼叫，不自主的震颤或发抖3. 躯体性焦虑患者主要表现为自主神经系统功能紊乱表现，其症状有：（1 ）呼吸困难：主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。

（2 ）心血管症状：心前区痛，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸，纯属患者主观感觉而无客观异常。

神经系统的症状：耳鸣、视力模糊、头晕及晕厥感（3 ）自主神经功能紊乱：尿频、尿急、阳痿、性欲冷淡、月经紊乱。

（4 ）其他症状：手、足心多汗，急性发作时可出现大汗淋漓，头颈、面部、四肢肌肉紧张，严重时出现抽搐。

4. 睡眠障碍典型者入睡困难，亦可表现睡眠浅、多梦、易惊醒。

（三）焦虑症状群表现形式1. 表现为焦虑的躯体疾病焦虑症状可以是某些躯体疾病的主要临床表现。

临床研究表明，5% -42%患者的焦虑症状是由躯体疾病所致（主诉焦虑抑郁）；25%引起焦虑的躯体疾病是继发于神经科问题；25%是内分泌原因；12%是循环系统疾患、慢性感染；14%是其他疾病的误诊。

焦虑最常见的一个器质性原因可能是酒精和药物使用，最为典型的是撤药反应。

2. 表现为躯体疾病的焦虑焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征，成为躯体疾病的“模仿师”。

患者反复就诊于医院各科之间。

对自己的健康过分关注、对身体细微的变化反应敏感，常常根据自己一知半解的医学常识，做出灾难性的解释，以致坐卧不安、惶惶不可终日。

伴随自主神经系统功能紊乱。

出现抱怨、心悸、呼吸困难、消化不良、头痛及胸部疼痛，还常有随意肌的肌张力增高，肌肉“紧张感”、“木僵感”。

如进一步发作，会出现哽塞感、窒息感、呼吸困难、软弱、头晕。

3. 躯体疾病与焦虑同时存在有研究报道在胃溃疡和高血压患者中惊恐障碍的发病率增高。

有学者认为伴发惊恐障碍的心脏疾病患者早死的风险增高。

二尖瓣脱垂（mitral valve prolapsed ，MVP ）与惊恐障碍间也存在一定联系：MVP 通常无症状，常有心律失常（约占5% -10%）；MVP 患者伴发的惊恐障碍较一般人群高30% -50%。

（四）根据中国精神障碍分类与诊断标准，焦虑障碍的临床表现1. 惊恐障碍(panic attack)惊恐发作通常持续数分钟，有较固定的躯体、认知和行为症状。

（1 ）躯体症状自主神经功能失调，交感神经系统“唤醒”，表现为心脏、呼吸、神经和胃肠道症状。

①心血管症状心前区痛，很少放射，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸常见。

（纯属患者主观感觉而无客观异常，常被患者描述“揪心，紧缩”，“心都要跳了出来”）。

②呼吸困难主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。

有的患者产生换气过度综合征，出现呼吸性碱中毒症状，如四肢麻木、头晕、手足抽搐等。

③神经系统症状可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及“晕厥”感等。

④胃肠道症状口干、恶心、呕吐，腹泻、腹痛等。

⑤泌尿生殖系统症状尿频、尿急、阳痿、性欲冷淡、月经紊乱。

⑥其他症状手、足心多汗，头颈、面部、四肢肌肉紧张。

（2 ）认知症状恐惧感、濒死感、发疯感，惶惶不可终日。

（3 ）行为症状患者体验到一种强烈的驱动力，要逃离发生惊恐的场所，找到一个安全、熟悉的地方或人。