儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)

儿童慢性咳嗽的治疗
三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC治疗 PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用
口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治 疗。 四、胃食管反流行咳嗽/GERC治疗 ①主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促进胃动 力药多潘立酮。 ②年长儿可使用质子泵抑制剂。 ③改变体位取半卧位或俯仰前倾30度，改变食 物性状，少量多餐。
儿童慢性咳嗽的病因
年龄特征 引起儿童慢性咳嗽的常见病因 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
年龄特征（试行）
婴儿期（<1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天 性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天 性心胸异常
幼儿期(1-3周岁)
呼吸道感染和感染后咳嗽，上
气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食
6周岁)
食管反流等
学龄期(6-青 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性
春期)
咳嗽等
儿童慢性咳嗽常见病因
咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症（UACS） （呼吸道）感染后咳嗽(PIC) 胃食管反流性咳嗽(GERC) 心因性咳嗽 其他原因 多病因慢性咳嗽 病因前3位：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综
儿童慢性咳嗽的治疗
五、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB 治疗： 支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖 皮质激素治疗有效。
六、过敏性咳嗽/AC治疗： 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。
七、药物诱发的咳嗽： 最好的治疗方法是停药观察。
儿童慢性咳嗽的治疗
八、心因性咳嗽：可给予心理疗法。 九、迁延性细菌性支气管炎/PBB治疗：
（1）阵发性咳嗽最好发于夜间； （2）咳嗽可在进食后加剧； （3）24小时食管下端PH值监测呈阳性 （4）排外其他原因。
5.心因性咳嗽（psychogenic cough）
临床特征和诊断线索： （1）年长儿多见； （2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休
息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽； （3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病； （4）排外其他原因。
4.胃食管反流性咳嗽/GERC
国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。 其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。
但完成该操作有一定难度和（或）家长不同意 进行此项侵ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性操作，再加上医疗条件限制， 认为GERC在我国少见。 值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返 流。
GERC临床特征和诊断线索：
少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎； ③抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转； ④支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高和（或）细
菌培养阳性； ⑤排外其他原因。
诊断
详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线 片是基本的
根据具体情况检查肺通气功能、支气管激发试 验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管 肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、 结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、 皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等
4.迁延性细菌性支气管炎/PBB 指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。 致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未分型流
感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少有革兰氏 阴性菌引起。
需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
PBB临床特征和诊断线索： ①湿性咳嗽持续＞4周； ②CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很
管反流，肺结核
学龄前期(3-6周岁) 同幼儿期病因，此外尚有支气 管扩张等
学龄期(6-青春期) 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性 哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物， 支气管扩张等
年龄特征（2013年修订）
婴幼儿期、 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮，上
学龄前期(3- 气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎、胃
咳嗽的分类
按病程分类
急性咳嗽
成人＜3周
儿童＜2周
迁延性咳嗽 成人：3-8周 儿童：2-4周
慢性咳嗽
成人：＞8周 儿童：＞4周
按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽
按有痰无痰分：
有痰咳嗽（湿咳）
无痰咳嗽（干咳）
儿童慢性咳嗽的定义
咳嗽为主要或唯一的临床表现， 病程>4周、胸部X线片未见明显异常者。
儿童慢性咳嗽的治疗
二、上气道咳嗽综合征/UACS治疗： 根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治方 案： 1.过敏性（变应性）鼻炎：给予抗组胺药物、鼻喷糖皮质 激素治疗，或者联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂 治疗。 2.鼻窦炎：给予抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或者阿莫 西林+克拉维酸钾或者阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅 以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗 3.增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖 皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待， 无效可采取手术治疗。
清总IgE和（或）特异性IgE升高； 排外其他原因。
（3）药物诱发性咳嗽
不常见； 血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺受体阻断
剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现 为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d 咳嗽明显减轻甚至消失。
（4）耳源性咳嗽
耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因； 人群2%-4%有迷走神经耳支； 中耳病变时，迷走神经手刺激引起慢性咳嗽。
需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
1.先天性呼吸道疾病 主要是1岁以内的婴幼儿。包括：先天
性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气 道、喉-气管-支气管软化和（或）狭窄、 支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、 胚胎源性纵隔肿瘤等。 2.异物吸入
需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
3.特定病原体引起的呼吸道感染 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体 和衣原体等引起的呼吸道感染所致的慢性咳 嗽。
合征、（呼吸道）感染后咳嗽。
1.咳嗽变异性哮喘/CVA
临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常夜间和（或）清 晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染 征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
（2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高
反应； （4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。
过敏源检测阳性可协助诊断； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽
2.上气道咳嗽综合征/UACS
UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢 性咳嗽的第2位主要病因。
各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和 （或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可 以引起慢性咳嗽。
和加重咳嗽的因素。
儿童慢性咳嗽的治疗
一、咳嗽变异性哮喘/CVA治疗 可予以口服β2受体激动剂（如丙卡特罗、沙
丁胺醇）作诊断性治疗1-2周，也有使用透皮 吸收型β2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症 状缓解者则有助于诊断。一旦明确诊断CVA， 则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素 或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗， 疗程至少8周。
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
(2013年修订）
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 《中华儿科杂志》编辑委员会
前言：
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 主要参考了2006年美国胸科医师协
会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评估指 南——ACCP循证临床实践指南》 本指南论述的慢性咳嗽侧重点依然 在非特异性咳嗽。
PIC的临床特征和诊断线索：
（1）近期有明确的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许
白色粘痰； （3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多； （4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，
应考虑其他诊断； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。
质激素治疗有效； （6）排外其他原因。
（2）过敏性咳嗽/AC
专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特 应性体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效， 但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘 性嗜酸细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC。
AC临床特征与诊断线索：
咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血
予以抗菌药物，可优先选择7：1阿莫西林-克 拉维酸钾制剂或2代以上头孢或阿奇霉素等口 服，通常疗程要2-4周。
儿童慢性咳嗽的治疗
处理原则是明确病因，针对病因进行治疗 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到
有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 患儿父母的期望应该得到关注与重视 强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察
(watch)、等待(wait)和随访(review)。 注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发
2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流） 综合征（PNDs）。
UACS的临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰 （过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)， 咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻 塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽 等症状；
（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅 卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物 附着；
6.其他原因引起的慢性咳嗽
非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB 过敏性咳嗽/AC 药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽
（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB
临床特征与诊断线索： （1）刺激性咳嗽持续＞4周； （2）胸片正常； （3）肺通气功能正常，且无气道高反应性； （4）痰液中嗜酸性细胞相对百分数＞3%； （5）支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮
UACS的临床特征和诊断线索：
（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂 和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引 起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引 起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；