脑梗塞病人的护理查房

二、脑梗塞的分型
1.全前循环梗死 2.部分前循环梗死 3.后循环梗死 4.腔隙性脑梗死
脑梗塞的治疗
早期溶栓 脑保护治疗
early thrombolysis Adjust 调整血压 blood pressure
抗血小板聚 集治疗
Brain protection treatment treatment On the antiplatelet Control brain aggretion edema treatment Hyperbaric oxygen tank 防止脑水肿 treatment
病史介绍

患者现入院第10天，神志清，精神可， 反应减慢，言语缓慢，左侧肢体活动欠 利 ，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm， 对光反应灵敏 ，GCS评分：4+5+6=15分 ， 双眼球活动可，伸舌不合作，左侧肢体 肌力3级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张 力稍增高，双侧腱反射对称（++），左 侧巴氏征（+），克氏征（-）。压疮评 分11分，跌倒评分6分。
脑梗塞病人的护理查房
神经内科 2015.02
查房内容
1 2 3 4 5 6 脑梗塞的概述及分类 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 脑梗塞病人的护理查体 脑梗塞的护理诊断及护理措施 康复指导 出院宣教
一、脑梗塞的概述
脑梗塞： 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑 组织发生不可逆性损害，导致脑组 织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病 中最常见，占60%—90%
1、主动活动
尽量让患者做主动运动， 肌肉的收缩为减轻水肿 提供了很好的泵的作用。 可让患者在患肢上举位 做一些活动，如手指的 抓握活动、抓握木棒、 拧毛巾等。
2、被动活动
被动活动的动作应轻柔，以 免引起疼痛或加剧疼痛。 1.可让患者做健肢带动患肢 做上举运动； 2.也可在无痛范围内做前臂 旋前旋后，腕关节的背屈、 伸活动等，以保持患肢的关 节正常活动范围。
病史介绍
Leabharlann Baidu

治疗
入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重， 鼻塞吸氧3L/分，心电监护，予气垫床、翻身枕使用保护 全身皮肤； 控制血压、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、补液，改善 循环、营养神经，维持内环境稳定等对症治疗。 予静脉补钾及口服补钾治疗。 监测空腹及餐后两小时血糖，监测血压神志瞳孔q4h。 精蛋白生物合成人胰岛素14uqd，16uqn。


家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均体
健否认有相关家族性遗传病史。
心理：患者为医保病人，由家属及护工陪伴，能够配合
治疗。
病史介绍
实验室检查异常指标：
血电解质示： 钾1.85mmol/L CL (3.5-5.1 mmol/L ) 钠136.6mmol/L ↓ (137-145 mmol/L) 氯85.9mmol/L ↓ (98-107mmol/L) 血糖11.1mmol/L↑ (3.8-6.1 mmol/L) 血常规示： 白细胞计数14.9×10^9/L ↑(4.0-10.0 ×10^9/L) 血小板计数351×10^9/L ↑(100-300×10^9/L) 中性粒细胞百分比80.4% ↑(50-70% ) 头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。





六、护理问题：电解质紊乱 与进食减少有关 预期目标：电解质紊恢复正常 护理措施： 1严密观察意识的变化，有无表情淡漠嗜睡 2遵医嘱用药，补充电解质 3定时抽取血生化标本 4鼓励患者主动进食，保证患者营养的供给 5心理护理，向患者家属解释反复抽血的目地 护理评价： 2-9复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢复正常


提出护理诊断和护理措施


二、 护理问题：有再梗塞的可能—与脑梗塞有关
预期目标：患者未再梗塞。 护理措施： 1、嘱患者卧床休息至少4—6周，提供安静舒适的环境，避免噪音强 光等不良刺激 2、监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。 3、指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。 效果评价：目前患者未再次梗塞。
病史介绍
患者大便每日一次，质软；保留导尿 在位通畅，尿液黄色澄清，每日引出 约1500ml；食纳可，今日中午进食馄 饨约一两；夜眠可，约6-7h。体温 （腋温）近五天维持在36.0—36.7℃ 之间；BP：120-150/70-80mmHg；P： 80-110次/分；R15-25次/分。尾底部 皮肤部。患者现心理相对平稳，可配 合治疗。 目前治疗上继续予一级护理，低盐低 脂糖尿病饮食，补液醒脑开窍，抑酸 护膜、保肝，控制血糖对症治疗。
病史介绍
2-8复查血钾2.23mmol/ ，测餐后两小时血糖19.0 mmol/L，遵 医嘱予 正规胰岛素4u皮下注射，患者小便失禁，遵医嘱予保留 导尿引出600ml黄色澄清尿液。14：00患者皮肤仍发红，结痂予 3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用 。 2-9 6:00神志转清 ，GCS评分4+4+6=14分 复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L 氯100.4mmol/L恢复正常。 2-11 患者神志清，遵医嘱停病重，心电监护，吸氧 早餐后测血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰岛素针4U 皮下注射。今日请针灸科会诊，予针刺治疗促进肢体康复 。 2-12 患者夜眠差，约四小时，今日予奥氮平改善睡眠。
护理诊断
1脑组织灌注异常 2有再梗塞的可能 3皮肤完整性受损 4有感染的可能 5营养失调 6电解质紊乱 7生活自理缺如 8知识缺乏

提出护理诊断和护理措施


一、 护理问题：脑组织灌注异常—与脑梗塞有关
预期目标：患者生命体征平稳，出入量平衡。 护理措施： 1、监测神志瞳孔、生命体征的变化，发 现异常及时汇 2、卧床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加脑部供氧。 3、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。 4、保持大便通畅，避免引起颅内高压的因素。 效果评价：患者目前生命体征平稳，出入量平衡。
1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、 关节活动度和肢体活动的变化。 2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡， 防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1～2 次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进 血液循环预防压疮发生等。 3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观 察并及时予以纠正，指导并协助患者进行 肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动， 注意患肢保暖防寒
病史介绍
现病史：
面部少华，精神倦怠，言语不能，左肢体萎废 不用。舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细。左侧肢 体无自主活动，右侧肢体见自主活动，肌力3级以 上，四肢肌张力均稍增高，双侧腱反射对称 （++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。入院 测腋温364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血 压140 ／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l 。

提出护理诊断和护理措施


八护理问题：知识缺乏——与病人文化程度及社会背景 有关
预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。 护理措施： 1、向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。 2、做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。 3、介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科 室的业务讲座。 效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。

3、保持良姿位

所谓良姿位即抗痉挛的良好 体位，患者除进行康复治疗 训练外，其余时间均应保持 偏瘫肢体的良姿位。
4、步行训练

当患侧负重良好后， 进行迈步训练及基本 步行训练和实用步行 训练，纠正患肢膝关 节不屈曲而使小腿外 摆拖地动作。
4、步行训练

本着助于运动到抗阻 运动的训练程序，促 进瘫侧肌力恢复，力 争达到躯干四肢肌力 平衡和对称。

体格检查


测T 36.6°C（腋温），P:90次/分，R:16次/分， BP:121/61mmHg。 患者神志清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直 径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分4+5+6=15分。鼻 腔粘膜完整无破损，鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整， 口腔清洁无异味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，质 润，脉弦细 ，外耳道清洁。颈软，无抵抗感，气 管居中。双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，18次/ 分。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大， 心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛 及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及。肠鸣 音约4次/分， 左侧肢体肌力0-1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张 力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征 （+），克氏征（-）。保留导尿中，引流尿液清， 尾骶部见二期压疮，予翻身枕使用，溃疡贴保护中。
提出护理诊断和护理措施



七护理问题：生活自理缺如与偏瘫有关
预期目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要 护理措施： 1协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 2物品放在易拿处，放在病人健侧 3进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行 肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动 效果评价：患者日常需要得到满足
提出护理诊断和护理措施


三、护理问题：皮肤完整性受损 与年老体弱长期卧床有 关
预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮 护理措施： 1卧气垫床 2改变体位，翻身q2h 3局部减压 4促进局部血液循环，早晚温水擦浴，尾骶部皮肤予3M减压膜保护 5每次更换体位时注意观察易发生褥疮的部位 6鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养治疗 护理评价：未有新的褥疮出现，原有褥疮干燥结痂

提出护理诊断和护理措施



五护理问题： 营养失调与体内胰岛素不足饮食不当有关
预期目标： 患者蛋白水平恢复正常 护理措施： 1制定合理的饮食计划 2讲解合理饮食与疾病治疗的关系，按时按量进餐 3遵医嘱使用胰岛素不可随意增减 4保持口腔的湿润清洁，增进食欲 护理评价：蛋白水平正常


提出护理诊断和护理措施
提出护理诊断和护理措施


四护理问题：有感染的可能与年老体弱，留臵导尿管有关
预期目标：未有感染发生 护理措施： 1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分 2严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作 3导尿袋维持低引流状态，防止返流 4限制探视人数，限制任何有感染的人探视 5做好基础护理，观察尿液颜色，性状，量，每周更换集尿带 6密切观察体温的变化，异常及时复测 护理评价：患者体温正常


健康指导
忌高脂肪、高热量食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激 助火生痰之品
脑梗塞饮食禁忌
肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠； 忌生、冷、辛辣刺激性食 充血性心力衰竭病人或钠水潴 物 留病人禁用生理盐水灌肠。
忌嗜烟、酗酒、咖啡
脑梗塞患者如何 开展康复锻炼？ 脑梗塞病人如何开展康复锻炼
康复训练
1、主动活动 2、被动活动 3、保持良姿位 4、步行训练 5、日常生活训练 6、语言的康复训练
5、日常生活训练

根据ADL的不同采用不同的自 护方法，一般采取“替代护理” 的方法来照料病人。
6、语言的康复训练

首先教会患者及家属运用数字 (1~10)和简单的字重复训练。采 用口形法向患者示范口形，让其仔 细观察每一个音的口形变化，纠正 错误口形进行正确发音等训练。
健康指导


半身不遂
病史介绍

既往史：有高血压、糖尿病史多年，自服药物控制血压，
注射诺和灵控制血糖，既往诊断为“帕金森氏综合征”， 口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等 传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。

过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟，
否认疫水疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。
高压氧舱治疗
病史介绍
现病史：
801床，×××，女，73岁，住院号××××××，因 “左侧肢体乏力1天”于2015-02-07平车入院，当时头颅 CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。西医诊断：1.脑 梗塞2.高血压病3.糖尿病；4.帕金森氏综合征。中医诊断： 中风-中经络（气虚血瘀证）。入院时患者神志模糊，嗜 睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏， GCS评分3+1+5=9分，尾骶部见3*2.5cm二期压疮，中间见 40%皮肤破损，部分结痂，两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm 血肿；肛周皮肤发红，小便失禁外用尿不湿。压疮评分9 分，跌倒评分6分。