心内科常见病鉴别诊断
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。
也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。
体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。
4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。
5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。
肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。
7、高血压的治疗：[一般治疗]•如果超重则减轻体重•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。
心内科诊疗常规
心内科诊疗常规第一节心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。
心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。
一、诊断（一）诊断依据1.症状：左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主：（1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。
（3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。
（4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。
右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主：（1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
（2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。
2、体征：左心衰体征：（1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。
（2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。
右心衰体征：（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。
（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。
（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
心内科常见疾病病例摘要及解析1-
01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
心内科鉴别诊断
鉴别诊断一、肥厚型心肌病1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭现象易区别。
2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改变。
3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。
4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。
而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。
5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏移现象，此可与后者鉴别。
6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。
超声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区分之。
二、扩张型心肌病1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T 改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T 改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。
心内科常见病症状体征及观察要点
心内科常见病症状体征及观察要点如下：
1.高血压危象：症状为血压突然升高，伴有眼底视网膜病变、神
经系统表现、心脏病变、肾脏病变、胃肠道反应等。
体征为血压升高，眼底检查、神经系统检查、心脏检查、肾脏检查、胃肠道检查等异常。
观察要点为尽快降血压，保持半卧位休息，密切观察血压变化情况，观察并发症。
2.心力衰竭：症状为呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，颈静
脉怒张、肝大、水肿等。
体征为心功能分级，心脏病变严重程度分级，左心衰三个主要表现，右心衰三个主要表现等。
观察要点为去除或限制基本病因，消除诱因，增加心排血量减轻心脏负荷，应用ACEI及β受体阻滞剂等。
心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。
3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别：1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
5、心内科诊断性实验
第五节心血管疾病常用诊断性实验一、麦角新碱激发实验临床上用于冠状动脉痉挛的激发实验。
（一）试验方法1、试验前12h停用抗心绞痛药物。
2、冠状动脉造影：经导管向主动脉窦内注入麦角新碱0.025~0.05mg（稀释于生理盐水2ml）,同时做冠状动脉造影，观察心绞痛症状，每分钟记录心电图共10次。
观察5~10分钟若没发生冠脉痉挛，再次追加0.025mg，直到发生痉挛为止（最大剂量0.05〜0.4mg）。
出现心绞痛或心电图改变时立即进行冠脉内注入硝酸甘油0.1〜0.3mg/次，直到痉挛缓解。
使冠脉扩张后重复冠脉造影。
（二）结果判定1、用药5分钟内出现心绞痛或心电图缺血改变为阳性。
2、用药后冠脉造影证实冠状动脉局部痉挛致官腔狭窄〉40%，同时有心电图缺血性改变者为阳性。
3、造影见冠脉局灶性痉挛至狭窄＞75%的者为阳性。
4、有以上其中一项者即为阳性。
（三）禁忌症有严重高血压、心衰、严重主动脉瓣疾患者,近期内有急性心脑血管疾病者,心绞痛或严重心律失常未能控制者。
二、三磷酸腺苷负荷试验腺苷有强烈扩张冠脉作用,在冠心病患者中只能扩张非缺血区的阻力血管,形成所谓的窃血现象,加重缺血区缺血。
本试验适用于不能做运动试验的可疑患者。
（一）试验方法试验前2天停用血管活性药物。
三磷酸腺苷10〜20mg溶于生理盐水4ml中，于5s内注射5mg，若无阳性反应可追加5mg，但两次静脉注射间隔需3min以上。
为保证试验准确，静脉注射药液量不得超过4ml。
若用量到20mg仍无阳性反应则为阴性。
（二）结果判定出现以下情况之一为阳性：1、典型心绞痛症状。
2、心电图出现ST段压低三0.075mV或T波对称倒置。
3、心电图出现ST段抬高，或原来压低变为抬高，或较原来抬高三0.1mV。
4、出现心律失常5、原来心电图异常，静注三磷酸腺苷后转为正常。
（三）禁忌症及不良反应心肌梗死、休克、心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞、哮喘、过敏等均应禁用。
试验中如出现胸痛不缓解可适当注射氨茶碱缓解。
心内科常见疾病诊疗常规a汇编
一、心力衰竭（一）急性心力衰竭由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。
[临床表现]（1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。
（2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。
听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
[诊断要点及鉴别诊断]根据典型症状与体征，即可作出临床诊断，但注意与支气管哮喘相鉴别。
支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。
而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。
[抢救措施]（1）患者取坐位，两下肢下垂。
（2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。
（3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。
也可使用度冷丁。
（4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。
（5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。
（6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。
①硝普钠25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。
该药用药时间不宜连续超过24小时。
②硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。
③酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。
（7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。
（8）其他：用止血带轮流三肢结扎。
小儿心内科疾病鉴别诊断
一）感染性心肌炎据患儿病史短，发病前体健，运动耐力佳，生长发育良好，呼吸道感染后出现乏力、活动耐力下降，而后出现心肌酶明显升高，心电图ST-T改变，心脏彩超提示左室内径中度增大，收缩功能下降，血常规示白细胞总数升高，故诊断感染性心肌炎成立。
鉴别诊断1、扩张性心肌病患儿以左室内径中度增大，EF下降为主要表现，应考虑本病。
不支持点为，扩张性心肌病起病隐匿，病史长，以全心扩大为主，一般状态差。
本患儿病史短，平素活动耐力佳，短期内出现心脏增大，收缩功能下降，与扩张性心肌病过程不符，不支持。
入院后需观察疗效进一步确诊。
2、心内膜弹力纤维增生症本病亦表现为心大、心衰，多为婴幼儿期发病，与宫内感染有关，心脏彩超可提示心内膜增粗，心脏扩大，心功能减低；本患儿以心大、心功能减低为主要表现，彩超提示心内膜增粗，应注意有无心内膜弹力纤维增生症可能。
不支持点：患儿年龄偏大，病史偏短，且平素身体佳，感染性心肌炎的孩子心内膜亦可有增粗表现，入院后需观察疗效进一步确诊。
3、其它如甲亢、高血压、遗传代谢病等，均可出现左室增大、心功能衰竭表现。
患儿年龄偏小、并缺乏相应临床表现，可除外。
(二）支气管炎据患儿有发热咳嗽，有痰，查体双肺呼吸音粗，未及啰音，胸片提示双肺纹理粗重，未见片影，故诊断支气管炎成立。
感染性心内膜炎根据患儿为学龄前儿童，表现为发热。
乏力，病史长，查体：周身无皮疹，心前区可闻及II/6级收缩期吹风样杂音，结合患儿有先天性心脏病：室间隔缺损病史，外院及我院心脏彩超均提示心脏内有赘生物形成，其白细胞及CRP明显升高，以中性粒细胞为主，血沉增快，血培养提示为草绿色链球菌，故诊断感染性心内膜炎成立。
鉴别诊断:1、无菌性心内膜炎患儿为学龄前儿童，临床发热为主要表现，既往有先天性心脏病:室间隔缺损病史，心脏彩超曾提示有赘生物形成，需考虑本病可能。
但患儿血培养提示草绿色链球菌，血常规、CRP明显升高，血沉明显增快，抗感染治疗有效，故不支持。
心内科科常见病种诊疗规范
心内科科常见病种诊疗规范二、冠心病急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。
3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。
出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。
3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。
前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。
4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。
②溶栓治疗，未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。
5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。
6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。
4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。
3.心电、血压监护至少3天。
4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。
十种心内科常见的临床问题
十种心内科常见的临床问题一、心力衰竭1. 根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级;心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰;左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血;心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰;心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。
2. 慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。
若患者咳粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。
右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿;右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。
治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除诱因;增加心排血量减轻心脏负荷。
ACEI剂及β受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。
3.急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。
急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。
二、心律失常1. 窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。
2. 、房早一般无需治疗;快速房颤可用洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类;阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射频消融。
3. 终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速;提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮的。
4. 房室传导阻滞分三度，Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗，Ⅲ度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。
三、心脏骤停和心脏性猝死心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断
鉴别诊断大全一、高血压1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg 以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。
尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难2、。
慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。
混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。
有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。
有利于慢性肾小球肾炎诊断。
3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。
凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。
本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
肾动脉造影可明确诊断。
4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。
5、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。
血压多为轻、中度增高。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。
6、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。
24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
7、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。
心内科常见病鉴别诊断
心内科常见病鉴别诊断一、主动脉夹层鉴别诊断：1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。
二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。
如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。
心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。
2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。
心电图显示右束支传导阻滞或“SIQHITIII ”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。
3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。
血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。
4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。
影像学同样可发现增宽的主动脉影。
但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。
而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。
肥厚型心肌病鉴别诊断:1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCGS室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比＜1.3 ;增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。
2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽＞O.04s, UCG示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。
3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG 不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。
三、急性心衰鉴别诊断：1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WB（明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。
心内科常见病鉴别诊断
心内科罕睹病鉴别诊疗之阳早格格创做一、主动脉夹层鉴别诊疗：1、慢性心肌梗死：慢性心肌梗死症状与主动脉夹层极易殽杂，皆表示为剧烈胸背痛陪大汗.二者仅靠临床症状战体征很易鉴别.如患者痛痛剧烈，且普遍情景极好，而客瞅查看又无粗确心肌梗死凭证，则应即时思量到主动脉夹层大概.心电图常可创制ST-T的动背变更，心肌标记物降下.2、慢性肺动脉栓塞：主要表示为胸闷、憋喘，也不妨剧烈胸痛为尾收症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2卑进.心电图隐现左束支传导阻滞或者“SIQIIITIII”，与血查看可睹D-Dimer降下，超声心动图可睹肺动脉压降下，肺动脉CT 可粗确诊疗.3、慢性胰腺炎：慢性胰腺炎主要表示为剧烈上背痛，常有洪量饮酒或者暴饮暴食史，查体上背部正中有明隐压痛.血尿淀粉酶降下，背部B超凡是可创制胰腺肿大.4、主动脉瘤：简单的主动脉瘤如不陪夹层破裂，很少会出现胸痛.影像教共样可创制删宽的主动脉影.但是真性主动脉瘤表示为单个隐影战扩弛的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化.而主动脉夹层则表示为二个隐影的腔被一层薄的内膜片隔启或者二腔的隐影时间战速度分歧.二、肥薄型心肌病鉴别诊疗：1、下血压心净病：普遍有下血压病史，年龄偏偏大UCG 示室壁肥薄多为背心性对于称性，也可呈沉度非对于称性，但是室隔断与左室后壁薄度之比<1.3；删薄的心肌里面回声较匀称，不左室流出讲渺小，左室流出讲血流速度不删快.2、冠心病：常无特性性杂音，服用硝酸苦油等扩血管药物后胸痛症状消得或者缓解；心电图，非常十分Q波多删宽>O.04s，UCG示室隔断不删薄；冠脉制影或者多排螺旋CT等特定查看有帮于确诊.3、风干性心净病：杂音多为齐中断期；血管中断药或者下蹲等使杂音加强，UCG不隐现室隔断删薄，而可领会隐现瓣膜的曲交或者间交受益的征象.三、慢性心衰鉴别诊疗：1、慢性肺炎：以收热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺真变的体征明隐：触觉语颤战支气管呼吸音，血惯例WBC明隐降下，血培植可有阳性表示，胸部X线可睹肺真变表示.2、支气管哮喘：主要与哮喘收火战哮喘持绝状态举止鉴别，患者有粗确的病史，收火时呈典型的陪随哮鸣音的呼气性呼吸艰易，听诊可闻及明隐的哮鸣音，收火时肺功能查看非常十分（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均缩小）.3、肺栓塞：可有相闭伤害果素（血栓栓塞史、家属史、少暂制动、吸烟等），以呼吸艰易、咯血、胸痛为典型表示经食管超声心动图有帮于大块肺栓塞的诊疗，CT 肺动脉制影是最时常使用的确诊脚法，搁射性核素肺通气/血流灌注扫描有要害的诊疗价格.4、慢性呼吸窘迫概括征：多有本收病果存留，以呼吸窘迫为主要表示，即呼吸深快、劳累，患者常感触胸廓紧束、宽重憋气，惯例吸氧不克不迭缓解；早期可闻及少量细干啰音，后期多可闻及火泡音胸部X线可睹弥漫性浸润，血气分解示PaO2/FiO2落矮，肺动脉楔压≤18mmHg.四、慢性冠脉概括症鉴别诊疗：1、不宁静性心绞痛与慢性心肌梗死：慢性心肌梗死的痛痛部位与不宁静性心绞痛相仿，但是本量更剧烈，持绝时间多超出30分钟，可少达数小时，可陪随收热、心律得常、心力衰竭或者（战）戚克等，不宁静性心绞痛则相对于少睹.主要辨别正在于心肌标记物（主假如肌钙蛋黑）是可达到心肌梗死的诊疗尺度（超出仄常值的2倍）.别的，心电图的典型战动背改变有帮于鉴别.2、主动脉夹层：胸痛爆收突然剧烈，一启初即达下峰，且痛痛范畴较广大，常波及背部、腰部、上背部，与夹层乏及主动脉的部位相普遍；并有相映部位净器受压迫战受乏缺血的表示.虽有大汗、肢体厥热、戚克表示，但是血压降下，且四肢血压、脉搏强度可明隐纷歧致.心电图无心肌梗死改变；胸片、超声战核磁共振查看可创制主动脉夹层征象.3、肺栓塞：呼吸艰易战缺氧明隐，患者常与卧位而端坐呼吸症状少.常有慢性肺源性心净病表示，颈静脉喜弛、肝肿大、火肿、P2卑进团结、左室夸大、肺动脉瓣区战三尖瓣区中断期杂音.心电图出现左室肥大、肺型P波、Ⅰ导联S 波、Ⅲ导联Q波、T波改变，Q波较窄，或者胸前导联呈顺时针目标转位改变.肺核素灌注隐像或者螺旋CT可确诊肺栓塞.4、慢性心包炎：心前区痛痛多为针刺样痛，深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，持绝时间少达数天，多无搁射痛.胸痛前或者共时出现收热、齐身不适、心包摩揩音或者心浊音界夸大.心电图典型改形成：除aVR中，广大导联ST段呈弓背背下的ST段抬下，T波倒置，QRS矮电压，无病理性Q波.5、慢背症：慢性胰腺炎、消化性溃疡脱孔、慢性胆囊炎、胆石症等，均有上背部痛痛，大概陪戚克.心电图、血浑心肌酶谱战肌钙蛋黑测定可资鉴别.6、气胸：突收性胸痛呈撕裂样或者刀割样钝痛，呼吸、咳嗽战改变体位时加重.搞咳、持绝性呼吸艰易明隐，可陪咯血.患侧肺呼吸音消得或者明隐减矮，叩诊呈饱音.心电图无心肌梗死改变，胸部X线查看可确诊.五、病毒性心肌炎鉴别诊疗：1、风干性心肌炎：多正在青少年期收病；前驱期表示为链球菌熏染引起的吐喉炎或者扁桃体炎，可陪随游走性闭节痛；病变可乏及心内膜战心瓣膜，出现二尖瓣或者主动脉瓣中断期/舒弛期杂音，超声心动图常创制主动脉瓣战二尖瓣器量性病变；上呼吸讲分泌物可检出链球菌；血重战抗O减少更明隐，而病毒性心肌炎表示为心肌酶教删下明隐，血浑病毒特同性抗体IgM阳性或者正在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗本或者病毒基果.2、冠心病：冠心病多睹于45岁以上的男性战绝经后女性，病毒性心肌炎则以青壮年多睹；冠心病多存留百般伤害果素，如下血压、血脂非常十分、肥肥、家属史等，病毒性心肌炎多有呼吸讲或者消化讲前驱症状.冠心病心绞痛收火较为明隐，含服硝酸苦油可缓解，心电图多有定位性ST段改变或者非常十分Q波，病毒性心肌炎则表示为多个导联ST-T改变，非常十分Q波宽度多＜0.04s，需要时可止冠脉制影加以粗确.3、甲状腺功能卑进症：患者常出现明隐的甲状腺肿大、下代开症状，可陪随眼征.患者可出现与体温纷歧致的窦性心动过速、房颤、期前中断等.真验室查看可睹T3、T4火仄删下，TSH落矮.4、β受体功能卑进症：患者常有粗神症状，陪随明隐的神经衰强表示，虽然主诉很多（如心悸、胸闷），但是缺乏客瞅体征.应用β受体阻滞剂后可赶快革新症状.病程虽然较少但是预后良佳，普遍不会做用心功能或者转化成其余徐病. 心电图ST-T改变多限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，应用β受体阻滞剂后可赢得革新.5、继收性心肌炎：病毒性心肌炎较少乏积皮肤，病毒熏染引起的皮肤病变多为疱疹样改变，而系统性黑斑狼疮、皮肌炎等常乏及多个净器. 结缔构制徐病等引起的继收性心肌炎多有特同性自己抗体阳性.六、慢性心包炎鉴别诊疗：1、心肌梗死或者缺血：胸部痛痛被形貌为压榨性，重重的，应用硝酸苦油灵验.普遍不存留位子变更与呼吸的做用.痛痛的时间是数分钟至数小时，而不是几天时间.心包摩揩音，普遍不存留（除非是有闭联的心包炎）.心电图可隐现正在受乏的冠状动脉对于应的心电图导联上有ST段抬下; Q 波大概存留; PR段抬下是罕睹的; T波倒置时ST段仍抬下.心肌益伤存留，血浑肌钙蛋黑战心肌酶明隐降下.2、肺动脉栓塞：胸部痛痛，可前，后或者中侧的位子.那是（与呼吸相无胸痛病人时停止呼吸），而不是正在自然位子.心包摩揩音是很少存留.胸膜摩揩音，可创制3％的患者.心电图隐现ST抬下段仅限于正在III, aVF导联战V1导联; 不PR下移；III战/或者aVF导联有Q波；ST段抬下时II、aVF导联及胸前导联T波倒置.七、熏染性心内膜炎鉴别诊疗：1、反应性闭节炎：该病为四肢大闭节炎症，可有收热，但是普遍无新收心净杂音，缺乏中周血管局面，抗死素治疗无效. 超声心动图战血培植无IE表示.2、上呼吸讲熏染：多表示为收热、咳嗽、咳痰等相映呼吸讲症状，胸片可睹相映的肺部病变，但是普遍无新收心净杂音，普遍广谱抗死素治疗灵验.超声心动图无IE表示.3、系统性黑斑狼疮：该病为结缔构制病，表示为多系统益伤，可有相映的免疫标记表记标帜物的降下.超声心动图无IE表示.八、血脂非常十分鉴别诊疗：1、梗阻性肝病：肝病的皮肤表示诸如黄疸战背部压痛，胆黑素降下表示皮肤瘙痒，肝功非常十分ALT、AST、γ谷氨酰变化酶、碱性磷酸酶、胆黑素的降下，影像教查看包罗背部超声或者CT、MRI扫描大概创制胆管扩弛，找到梗阻的本果.2、肾病概括征：下脂血症的反应起码部分是由于血浆胶体渗透压落矮引起的，下脂血症的宽重程度与血浆胶体渗透压的落矮稀切相闭，而且呈背相闭.自收的或者药物诱导的肾病概括征的消退不妨顺转下脂血症.主要表示血浆胆固醇火仄降下，较少睹苦油三酯战脂蛋黑（a）降下，HDL-C常常是仄常或者落矮，血浑肌酐、尿素氮以及黑蛋黑火仄非常十分.24小时尿蛋黑减少.3、缓性肾功能不齐：血脂非常十分常常表示下苦油三酯血症（由于TG扫除缩小制成）.交受背膜透析的患者比血液透析的患者更易爆收致动脉粥样软化的血脂非常十分变更.约莫一半的患者TG >2.7 mmol/L, 约莫三分之一的患者TC >6.2 mmol/L ,约莫10%到45%患者LDL-C>3.4 mmol/L.TC火仄偶尔仄常或者偏偏矮大概部分由于此类患者存留营养不良.血浑肌酐、尿素氮、黑蛋黑火仄非常十分.24小时尿蛋黑减少.4、甲状腺功能减退：患者或者许有倦怠，不耐热热，便秘，皮肤头收搞燥，甲状腺肿大以及腱反射早钝.一项考察隐现：有4.2%患者共时具备下脂血症，甲状腺功能减退.惟有正在血浑TSH火仄>10mU/L时，甲状腺素代替治疗才不妨使血浑胆固醇火仄灵验的落矮.血浑TSH删下，血浑游离甲状腺素减矮.九、遗传性心律得常鉴别诊疗：1、癫痫：抽搐与意识丧得共时爆收，呈强曲性阵挛性，持绝时间较少.收火前可有先兆(幻嗅，幻觉)，收火后万古间意识庞杂、昏睡、齐身乏力.心电图仄常，脑电图有限制或者弥漫性波.2、血管迷走晕厥：多为年少体强女性，晕厥收火多有诱果如恐慌、痛痛听到噩耗，站坐时间过暂，晕厥收火前可有恶心、出汗、上背不适，意识丧得时间不超出1~2分钟，无抽搐收火.心电图仄常，曲坐倾斜考查可为阳性.3、心肌炎多为感冒或者背泻后2周出现心悸、乏力、胸闷等症状，心律得常典型多，如早搏、传导阻滞等.心肌酶删下，心净超声可有非常十分.。
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心内科常见病鉴别诊断令狐采学一、主动脉夹层鉴别诊断：1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。
二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。
如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。
心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。
2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。
心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。
3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。
血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。
4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。
影像学同样可发现增宽的主动脉影。
但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。
而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。
二、肥厚型心肌病鉴别诊断：1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。
2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。
3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。
三、急性心衰鉴别诊断：1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。
2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。
3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最常用的确诊手段，放射性核素肺通气/血流灌注扫描有重要的诊断价值。
4、急性呼吸窘迫综合征：多有原发病因存在，以呼吸窘迫为主要表现，即呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，常规吸氧不能缓解；早期可闻及少量细湿啰音，后期多可闻及水泡音胸部X线可见弥漫性浸润，血气分析示PaO2/FiO2降低，肺动脉楔压≤18mmHg。
四、急性冠脉综合症鉴别诊断：1、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位与不稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有发热、心律失常、心力衰竭或（和）休克等，不稳定性心绞痛则相对少见。
主要区别在于心肌标志物（主要是肌钙蛋白）是否达到心肌梗死的诊断标准（超过正常值的2倍）。
此外，心电图的典型和动态改变有助于鉴别。
2、主动脉夹层：胸痛发生突然剧烈，一开始即达高峰，且疼痛范围较广泛，常波及背部、腰部、上腹部，与夹层累及主动脉的部位相一致；并有相应部位脏器受压迫和受累缺血的表现。
虽有大汗、肢体厥冷、休克表现，但血压升高，且四肢血压、脉搏强度可明显不一致。
心电图无心肌梗死改变；胸片、超声和核磁共振检查可发现主动脉夹层征象。
3、肺栓塞：呼吸困难和缺氧明显，患者常取卧位而端坐呼吸症状少。
常有急性肺源性心脏病表现，颈静脉怒张、肝肿大、水肿、P2亢进分裂、右室扩大、肺动脉瓣区和三尖瓣区收缩期杂音。
心电图出现右室肥大、肺型P波、Ⅰ导联S波、Ⅲ导联Q波、T波改变，Q波较窄，或胸前导联呈顺时针方向转位改变。
肺核素灌注显像或螺旋CT可确诊肺栓塞。
4、急性心包炎：心前区疼痛多为针刺样痛，深呼吸、咳嗽、变动体位时加重，持续时间长达数天，多无放射痛。
胸痛前或同时出现发热、全身不适、心包摩擦音或心浊音界扩大。
心电图典型改变为：除aVR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高，T波倒置，QRS低电压，无病理性Q波。
5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。
心电图、血清心肌酶谱和肌钙蛋白测定可资鉴别。
6、气胸：突发性胸痛呈撕裂样或刀割样锐痛，呼吸、咳嗽和改变体位时加重。
干咳、持续性呼吸困难明显，可伴咯血。
患侧肺呼吸音消失或明显减低，叩诊呈鼓音。
心电图无心肌梗死改变，胸部X线检查可确诊。
五、病毒性心肌炎鉴别诊断：1、风湿性心肌炎：多在青少年期发病；前驱期表现为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃体炎，可伴有游走性关节痛；病变可累及心内膜和心瓣膜，出现二尖瓣或主动脉瓣收缩期/舒张期杂音，超声心动图常发现主动脉瓣和二尖瓣器质性病变；上呼吸道分泌物可检出链球菌；血沉和抗O增加更明显，而病毒性心肌炎表现为心肌酶学增高明显，血清病毒特异性抗体IgM阳性或在心内膜心肌活检标本中找到病毒抗原或病毒基因。
2、冠心病：冠心病多见于45岁以上的男性和绝经后女性，病毒性心肌炎则以青壮年多见；冠心病多存在各种危险因素，如高血压、血脂异常、肥胖、家族史等，病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驱症状。
冠心病心绞痛发作较为明显，含服硝酸甘油可缓解，心电图多有定位性ST段改变或异常Q波，病毒性心肌炎则表现为多个导联ST-T改变，异常Q波宽度多＜0.04s，必要时可行冠脉造影加以明确。
3、甲状腺功能亢进症：患者常出现明显的甲状腺肿大、高代谢症状，可伴有眼征。
患者可出现与体温不一致的窦性心动过速、房颤、期前收缩等。
实验室检查可见T3、T4水平增高，TSH降低。
4、β受体功能亢进症：患者常有精神症状，伴有明显的神经衰弱表现，虽然主诉很多（如心悸、胸闷），但缺乏客观体征。
应用β受体阻滞剂后可迅速改善症状。
病程虽然较长但预后良好，一般不会影响心功能或转变为其它疾病。
心电图ST-T改变多限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，应用β受体阻滞剂后可获得改善。
5、继发性心肌炎：病毒性心肌炎较少累积皮肤，病毒感染引起的皮肤病变多为疱疹样改变，而系统性红斑狼疮、皮肌炎等常累及多个脏器。
结缔组织疾病等引起的继发性心肌炎多有特异性自身抗体阳性。
1、心肌梗死或缺血：胸部疼痛被描述为压榨性，沉重的，应用硝酸甘油有效。
一般不存在位置变化与呼吸的影响。
疼痛的时间是数分钟至数小时，而不是几天时间。
心包摩擦音，一般不存在（除非是有关联的心包炎）。
心电图可显示在受累的冠状动脉对应的心电图导联上有ST段抬高; Q波可能存在; PR 段抬高是罕见的; T波倒置时ST段仍抬高。
心肌损害存在，血清肌钙蛋白和心肌酶明显升高。
2、肺动脉栓塞：胸部疼痛，可前，后或外侧的位置。
这是（与呼吸相无胸痛病人时停止呼吸），而不是在自然位置。
心包摩擦音是很少存在。
胸膜摩擦音，可发现3％的患者。
心电图显示ST抬高段仅限于在III, aVF导联和V1导联; 没有PR 下移；III和/或aVF导联有Q波； ST段抬高时II、aVF导联及胸前导联T波倒置。
七、感染性心内膜炎鉴别诊断：1、反应性关节炎：该病为四肢大关节炎症，可有发热，但一般无新发心脏杂音，缺乏外周血管现象，抗生素治疗无效。
超声心动图和血培养无IE表现。
2、上呼吸道感染：多表现为发热、咳嗽、咳痰等相应呼吸道症状，胸片可见相应的肺部病变，但一般无新发心脏杂音，一般广谱抗生素治疗有效。
超声心动图无IE表现。
3、系统性红斑狼疮：该病为结缔组织病，表现为多系统损害，可有相应的免疫标记物的升高。
超声心动图无IE表现。
1、梗阻性肝病：肝病的皮肤表现诸如黄疸和腹部压痛，胆红素升高表现皮肤瘙痒，肝功异常ALT、AST、γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、胆红素的升高，影像学检查包括腹部超声或CT、MRI扫描可能发现胆管扩张，找到梗阻的原因。
2、肾病综合征：高脂血症的反应至少部分是由于血浆胶体渗透压降低引起的，高脂血症的严重程度与血浆胶体渗透压的降低密切相关，而且呈负相关。
自发的或药物诱导的肾病综合征的消退可以逆转高脂血症。
主要表现血浆胆固醇水平升高，较少见甘油三酯和脂蛋白（a）升高，HDL-C通常是正常或降低，血清肌酐、尿素氮以及白蛋白水平异常。
24小时尿蛋白增加。
3、慢性肾功能不全：血脂异常通常表现高甘油三酯血症（由于TG清除减少造成）。
接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易发生致动脉粥样硬化的血脂异常变化。
大约一半的患者TG >2.7 mmol/L, 大约三分之一的患者 TC >6.2 mmol/L ,大约10%到45%患者LDL-C>3.4 mmol/L。
TC水平有时正常或偏低可能部分由于此类患者存在营养不良。
血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平异常。
24小时尿蛋白增加。
4、甲状腺功能减退：患者或许有倦怠，不耐寒冷，便秘，皮肤头发干燥，甲状腺肿大以及腱反射迟钝。
一项调查显示：有 4.2%患者同时具有高脂血症，甲状腺功能减退。
只有在血清TSH水平>10mU/L时，甲状腺素替代治疗才可以使血清胆固醇水平有效的降低。
血清TSH增高，血清游离甲状腺素减低。
九、遗传性心律失常鉴别诊断：1、癫痫：抽搐与意识丧失同时发生，呈强直性阵挛性，持续时间较长。
发作前可有先兆(幻嗅，幻觉)，发作后长时间意识错乱、昏睡、全身乏力。
心电图正常，脑电图有局限或弥漫性波。
2、血管迷走晕厥：多为年轻体弱女性，晕厥发作多有诱因如惊恐、疼痛听到噩耗，站立时间过久，晕厥发作前可有恶心、出汗、上腹不适，意识丧失时间不超过1~2分钟，无抽搐发作。
心电图正常，直立倾斜试验可为阳性。
3、心肌炎多为感冒或腹泻后2周出现心悸、乏力、胸闷等症状，心律失常类型多，如早搏、传导阻滞等。
心肌酶增高，心脏超声可有异常。