瞳孔变化

一、瞳孔的神经支配瞳孔的大小及反应受交感神经与副交感神经支配，此两种神经相互协调、相互作用，以控制瞳孔的变化。

1.副交感神经支配瞳孔的副交感神经起源于中脑的第Ⅲ对颅神经的缩瞳核，又称艾-魏核。该核位于中脑导水管腹侧动眼神经核的前端，左右各一，由小型细胞集团构成，从此核发出的副交感神经纤维伴随动眼神经走行，从大脑脚底动眼神经沟内出脑，于大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行经天幕裂孔入中颅窝穿海绵窦，经眶上裂入眶，沿下斜肌神经纤维进入睫状神经节交换神经元，再经睫状短神经支配瞳孔括约肌和睫状肌，管理瞳孔的收缩和瞳孔调节作用。

2.交感神经支配瞳孔的交感神经起源于广泛大脑皮质，当刺激额叶中央后回或颞上回时，皆可引起双侧瞳孔散大。从以上部位发出纤维经内囊到丘脑下部(漏斗的外侧，是第二级瞳孔散大中枢)，又从该部发出纤维经中脑、桥脑中线处入延脑网状结构，下行至脊髓睫状中枢，此中枢位于C8-T1的侧角细胞，从该中枢发出纤维至交感神经干，经颈下神经节、颈中神经节至颈上神经节交换神经元，从此神经节发出节后纤维加入颈内动脉丛，经颈内动脉孔入颅腔，沿三叉神经眼支，经眶上裂入眶至睫状神经节，再由鼻睫神经和睫状长神经分布于瞳孔开大肌、上睑平滑肌(睑板肌)及眼眶平滑肌，使瞳孔散大。

二、常见瞳孔正常反应要了解瞳孔异常必须先了解瞳孔的正常反应。常见瞳孔正常反应有以下几种。

1.瞳孔光反射光线照射入眼或光线的强度突然增强，瞳孔立即缩小；光线强度减弱或移去，瞳孔又立即散大，这种瞳孔对光线强弱变化的反应称瞳孔反射，临床上又将其分为直接光反射与间接光反射。光线照射一眼，被照射眼瞳孔立即缩小，称之为直接光反射，与此同时，对侧未被照射眼瞳孔也缩小，后者被称为瞳孔间接光反射。

2.瞳孔集合反射双眼注视远目标，然后立即注视眼前近距离物体时，瞳孔立即缩小，先注视眼前近目标，然后注视远处时，瞳孔立即散大，这种瞳孔随着注视目标远近而发生的变化，称为瞳孔集合反应，或称瞳孔的近反应或调节反应。瞳孔集合反射有两种：①由意志支配的随意的瞳孔集合反射，如注视鼻尖时双眼集合，瞳孔收缩；②反射性的，如注视一个移动的目标逐渐由远到近或由近到远时引起的瞳孔反应。

3.瞳孔闭睑反射眼睑闭合时，瞳孔缩小；或当用手强行分开眼睑而患者企图用力闭眼时，瞳孔也呈现收缩，这种瞳孔反射称之为瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射。这种瞳孔的闭睑反射为一种单侧性反射，对侧瞳孔没有变化，当瞳孔光反射及集合反射均消失时，如果此反射存在，则证明瞳孔括约肌及光反射弧完好无损，临床上可利用这一反射判断瞳孔运动的下行通路有无损害。

4.瞳孔三叉神经反射当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，称为瞳孔三叉神经反射。这种反射是双侧性的，不仅受刺激的瞳孔发生收缩，而且对侧未受刺激的瞳孔也同时发生收缩。

5.瞳孔的前庭性反射内耳前庭器官受到刺激时出现瞳孔变化，如用冷水、热水刺激内耳迷路，或用旋转方法刺激迷路，可引起瞳孔先轻度缩小，继之散大的反应，称之为瞳孔前庭反射。

6.耳蜗瞳孔反射强烈的声音刺激时，瞳孔可以散大，这种反射是双侧性的，但受刺激侧瞳孔的反应往往更明显，这种由耳蜗神经受刺激而发生的瞳孔反应，称之为蜗瞳孔反射。

7.迷走神经紧张性瞳孔反射深吸气时瞳孔也扩大，深呼气时瞳孔缩小，这

种反射是双侧性的，与迷走神经兴奋有关，称迷走神经紧张性瞳孔反射，或称呼吸性瞳孔反射。

8.外展瞳孔反射双眼向两侧方转动时，外展眼的瞳孔较内转眼的瞳孔稍大，尤其是在坚持向侧方注射约几秒钟后，瞳孔扩大更为明显，这种外展瞳孔反射，又称为Toumay瞳孔反应。

9.瞳孔意识及感觉性反应当刺激眼外身体任何部位，以及兴奋、恐惧、激动等情绪改变时，均可引起瞳孔扩大，这种瞳孔反应称为瞳孔的意识及感觉性反应。

三、影响瞳孔大小的七个因素光线强弱：在2.5-5.5毫米之间变化

注视目标的远近

年龄：少年、青年、老年、新生儿逐渐缩小

性别：

人种

精神状态

屈光状态

四、病因除眼部疾病可引起瞳孔改变外，神经系疾病常可导致一些明显的瞳孔运动障碍，这些由于神经系疾病引起的瞳孔运动障碍，临床根据其损害的部位不同而分为传入性和传出性障碍两大类，后者又可因受损的神经不同而分为副交感神经、交感神经及病因不明3种类型。仔细分析这些瞳孔运动障碍，常有助于神经系统疾病的定位及鉴别诊断。

1.传入性瞳孔运动障碍：

①单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性瞳孔强直、Marcas Gunn瞳孔；

②视交叉病变；

③视束病变；

④外侧膝状体至顶盖前区病变；

⑤中脑顶盖前区病变；

2.传出性瞳孔运动障碍：

①副交感神经病变；

②动眼神经病变；

③交感神经病变；

④强直性瞳孔；

⑤交感神经麻痹所致瞳孔改变；

3.常见的脑部病变所致瞳孔改变：

① 桥脑病变；

④延髓背外侧部受损；

⑤昏迷患者瞳孔改变；

4.药物及毒物中毒瞳孔改变：

①急性有机磷农药中毒；

②急性安眠药和镇静药中毒；

③急牲乙醇中毒；

④毒蕈碱中毒；

⑤食物中毒；

5.其他原因所致瞳孔异常：

①虹膜震颤；

②周期性动眼神经麻痹；

③周期性交感神经痉挛：

④类固醇所致瞳孔改变；

⑤钙、镁离子瞳孔改变；

7.药物瞳孔试验的病变定位诊断：

①缩瞳药物；

②散瞳药物；

③全身麻醉药物叶瞳孔的影响；

五、瞳孔异常分析（一）瞳孔扩大（>5.5mm）

1. 单侧性

麻痹性-----动眼神经麻痹所致λ

痉挛性-----交感神经受刺激引起λ

2. 双侧性

λ生理性-----深吸气、阴暗处、情绪紧张、激动时、思虑

眼病--------近视眼、青光眼λ

λ神经系统疾病------颅内血肿、颅脑外伤、四叠体区病变、中脑病变、昏迷、视神经脊髓炎、癫痫发作、大脑炎、煤气中毒、感染中毒性脑病λ药物性------阿托品类：阿托品、后马、优卡、托品酰胺等；肾上腺素类：Ｅ、苯肾（新福林）、麻黄素；交感神经末梢递质（ＮＥ）阻断剂：可卡因λ精神性-----剧痛、忧郁、焦虑、恐惧、暴怒

（二）瞳孔缩小(<2mm)1.单侧性

麻痹性-----交感神经痹所致λ

a. 颈部及纵隔病损

b. 脊髓病损：脊空征、肿瘤、出血，颈段脊髓炎或蛛网膜炎

c. 颅内病变：颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓肿瘤、空洞症、三叉神经旁综合征

λ痉挛性-----动眼神经麻受刺激引起

眼外伤、眶上裂病变、虹膜炎、虹膜睫状体炎、海绵窦炎

2.双侧性

λ生理性-----深呼气、脑力劳动、睡眠时瞳孔、更年期

眼病--------眼外伤、感染、眼压低、远视眼、虹膜睫状体炎、角膜炎λλ神经系统疾病-----脑桥出血、肿瘤或损伤、丘脑下部损伤、视丘出血、脑室出血、神经梅毒、下丘综合征

λ药物性------拟胆碱能药：匹罗卡品；中枢抑制剂：吗啡、冬眠灵等；胆碱能药：甲酰胆碱胆碱酯酶抑制剂：毒扁豆碱或依色林、新斯的明；有机磷中毒

λ其他-----肾上腺皮质功能减退、蘑菇中毒、尿毒症

（三）双侧瞳孔不等征1. 双侧不等大

d. 眼科：虹膜炎、角膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎

e. 神经系统：颅血管病、颅脑外伤、多发性硬化、多发性神经炎、线立体脑肌病、脑炎、偏头痛发作期

f. 其他：白血病、甲亢、颈部肿瘤、肺及纵隔肿瘤

2. 双侧不等圆