导管相关性血流感染的分类、预防护理

导管相关性血流感染的分类、预防护理

1、血管内导管分类

血管内导管分类方法很多：

按导管留置时间分为：临时导管、短期导管、长期导管按导管穿刺部位分为：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、外周静脉导管、经外周中心静脉导管(HCC)、动脉导管等

按导管是否通过皮下隧道分为：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管

按导管长度分为：长导管、短导管等

还可以按导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。

2、导致感染发生的因素

（1）导管留置时问：有关文献表明，留置中心静脉导管2周以上，相关性感染率明显升高，置管时间越长，感染机会越多。也有文献表明，中心静脉导管在血液透析治疗中，暂时性留置导管患者，其感染发生率明显高于长期留置导管患者。

（2）导管穿刺部位：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。深静脉导管相关局部感染和CRBSI危

险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。颈静脉与锁骨下静脉相比，前者易发生动脉损伤，后者更易发生导管异位。

（3）导管放置方法：切开置管的感染率大于经皮穿刺置管，由于切开置管创伤大，所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。

（6）患者情况：如疾病严重程度、基础疾病等。

（7）血管内导管情况：如择期插管和紧急插管等。另外有文献表明，中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和类型、病房功能分类和中心静脉导管(cvc)类型等诸多因素相关，不同类型的ICU病房CVC相关血流感染发生率也不同。

1、致病微生物

一般认为，引起CRBSI的病原菌多为皮肤常居菌。据文献报道，医院感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌居多，而CRBSI最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和肠球菌属。

2、发病机制

微生物引起导管感染的方式:

（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，致皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染，为常见的感染途径。

（2）其他感染灶的微生物通过血型播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI，此种感染途径较少见。

（3）微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。

前2种属于腔外途径，第3种为腔内途径。置管时间小于1周的导管，通过腔外途径感染最为常见；置管时间大于1周的导管，腔内定植菌为主要机制。

致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用，如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上，与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛(slime)，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。

置人导管为治疗和监测提供了必要的血管通道，但与导管相关的局部或全身感染并发症，如导管相关性感染、化脓性血栓性静脉炎、内膜炎等，使患者增加了危险性。

1、静脉的选择

留置导管的时间低于5～7d，颈内静脉因其发生机械操作并发症发生率最低而适宜选择。超过5—7d的导管，考虑

选择锁骨下静脉。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC，因其感染率相对较低。

有文献表明，对特殊患者(如双侧乳房切除术患者)而言，应选择股静脉置管，肝移植患者不宜选择股静脉。婴幼儿患者，右侧颈静脉穿刺是第一选择。当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。

2、质量控制和加强培训

3、抗生素涂层导管的使用

主要的抗生素涂层导管分为：

（1）氯已定／银化磺胺嘧啶涂层导管。

（2）米诺环素／利福平涂层导管。

（3）铂／银涂层导管。

（4）银套管导管等不同特性的导管。

4、全身抗生素预防

有研究显示使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发生；然而也有多数学者主张，在置管当日静脉滴注先锋霉素1～2g或万古霉素1g，可起到预防相关性感染的作用。由此看来，全身抗生素的使用是否会起到预防CRBSI的作用有待进一步研究。

5、局部抗生素软膏预防

聚维酮碘(碘伏)软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可预防CRBSI的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、地衣杆菌素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用可减少CRBSI的发生，但增加了念珠菌感染的风险。

1、血管通路建立前评估

应了解患者相关病史及资料：

既往有无中心静脉插管史，血管通路的部位，丧失功能的原因及再次建立血管通路对患者的影响，最好选用非惯用侧，以减少并发症及对生活质量的负面影响.

2、患者准备

各种导管置入术前，向患者介绍导管的重要性，以取得配合。让患者或家属签插管知情同意书，在患者身体状况许可的情况下，预先洗头，清洁皮肤，更换清洁衣服，根据需要采取合适的体位。

3、严格执行无菌操作技术

（1)手部消毒：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施。导管置人、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁.

（2)皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，可选用2％碘酊、0.5％～1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰