2018年中医内科学

第一单元肺系病证

感冒

感冒是感受触冒风邪、邪犯卫表或者时行病毒而引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。

感冒的病因病机

感冒的诊断与病证鉴别

诊断依据

1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。

2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

3.病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。

4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

感冒与西医病名的关系

普通上呼吸道感染（普通感冒）

—普通感冒论治

流行性感冒

—时行感冒来论治

感冒与风温病早期的鉴别

感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。

风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退去，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。

感冒的辨证论治

感冒的辨证要点

（一）本病病位在肺卫，辨证属表实证。

分清风寒、风热（寒热鼻咽舌脉）、暑湿

（二）明晰体虚感冒

虚人感冒：年老，多病，病后，体质；反复感邪发病，病程长，兼有气血阴阳虚损症状。

气虚感冒：气虚证（平素神疲体弱，气短懒言，反复易感）+风寒表证。

阴虚感冒：阴虚证（口干咽燥,干咳少痰,舌红少苔,脉细数）+风热表证

1辨证风寒、风热、暑湿感冒；2辨虚人感冒。

感冒的治疗原则

基本原则——解表达邪

《素论·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之。”

风寒束表

证候主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

治法：辛温解表。

代表方：荆防达表汤或荆防败毒散。

加减：若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功；若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减。

风热犯表

证候主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表。

代表方：银翘散或葱豉桔梗汤。

常用药：金银花、连翘、黑山栀、淡豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草。

加减：若风寒外束，入里化热，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，苔黄白相兼，可用石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。

暑湿伤表

证候主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。

治法：清暑祛湿解表。

代表方：新加香薷饮。

常用药：金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆花。

加减：藿香正气软胶囊

香薷——夏月之麻黄；发汗力强，注意计量。夏季感受外寒，里有暑热夹湿。症见恶寒、发热、无汗等。

虚体感冒——气虚感冒

证候主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。

治法：益气解表。

代表方：参苏饮。

常用药：党参、甘草、茯苓、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗。

加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，预防及善后；见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚感冒，当助阳解表，用再造散加减。

虚体感冒——阴虚感冒

证候主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。

治法：滋阴解表。

代表方：加减葳蕤汤。

常用药：玉竹、甘草、大枣、淡豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇。

葳蕤：玉竹，滋阴但不碍邪。感冒慎用滋腻之品。

白薇：凉血，益阴，且清泄肺热而透邪、清退虚热。

一般凉血药，掌握不好会影响发汗解表。

感冒的转归预后

寒包火感冒

表寒里热—解表清里，表里双解——麻杏石甘汤

病机—素有内热，又感风寒

风寒未解，内已化热

临床表现—风寒表证：发热、恶风寒、无汗、头身痛

里热证：心烦、口渴、咽痛、咳嗽气急、痰黄黏稠、溲赤便秘等。

感冒的预防调护

了解

咳嗽

咳嗽的概念

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽的病因病机

六淫外邪（风夹寒热燥）侵袭肺卫宣肃失常

情志失调肝失条达气郁化火上逆犯肺

饮食不当脾失健运痰浊内生上干于肺肺失宣肃

反复外感肺气上逆

肺疾久延日久伤肺肺气虚弱肃降无权

他脏病变肺阴耗伤肺失濡润

肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，

自外击之则鸣。劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之则易鸣...

咳嗽的诊断与病证鉴别

诊断依据

临床表现：咳嗽、咳痰。

外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，初起常兼肺卫症状，邪实。

内伤咳嗽：多是宿病，常反复发作，病程长，多兼他脏病证，邪实正虚。

病证鉴别

1.咳嗽与喘证：均为肺气上逆之病证，临床上也常咳、喘并见。

2.咳嗽与肺痨

咳嗽的辨证论治

辨证要点

辨外感内伤

外感咳嗽——多为新病，起病急，病程短，初起常兼寒热、头痛、鼻塞等肺卫表证，属邪实。内伤咳嗽——多为久病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证。多属邪实正虚。

辨证候虚实

辨咳嗽及咳痰特点咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别；痰液从色、质、量、味等辨别。