上消化道出血病例分析

上消化道出血病例分析

问题：男性，45岁。查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.

1.患者最可能的诊断是：

A.尿毒症

B.脑血管意外

C.乙型脑炎

D.糖尿病酮症酸中毒

E.肝性脑病

答案：E

解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。

2.首先考虑的治疗方案是：

A.抗生素治疗

B.应用降氨药物

C.胰岛素治疗

D.血液透析治疗

E.应用镇静药物

答案：B

解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。

3.消化道大出血的原因最可能的是：

A.胃癌

B.胃溃疡

C.十二指肠溃疡

D.食管静脉曲张破裂

E.胃黏膜病变

答案：D

解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。所以消化道大出血的原因最可能的是D项。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------亚急性感

染性心内膜炎(内科主治医师考试辅导)

【病因】

亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。

感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

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常见的免疫抑制剂及其他治疗

常见的免疫抑制剂及其他治疗？

【解答】常用免疫抑制剂及其他治疗

（一）细胞毒药物常与糖皮质激素合用以缓解病人对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。

1.环磷酰胺

肝功能无异常者常选用。用量为1？2mg/（kgod），每日1~2次或隔日静脉注射200mg.累积用量为6~8g.用药期间注意观察末梢血象及肝功能，特别是在开始用药后的7？10天。此外还可以引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别病人可发生出血性膀胱炎。

2.盐酸氮芥

为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死及严重的胃肠道反应和严重的骨髓抑制作用，目前临床上较少应用。

3.其他

苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效差。此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。

（二）环孢素及吗替麦考酚酯

直接对抗辅助性T细胞。吗替麦考酚酯抑制淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，可以作为二线免疫抑制药物，对于个别难治性肾病综合征病人可考虑试用，但仍须密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应慎重权衡利弊。

（三）一般及对症治疗

严重水肿病人应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量1？3g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，摄入量要充分。适当利尿。

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 内科学基础之体格检查：心脏叩诊（心浊音界改变及其临床意义）

体格检查-心脏叩诊（心浊音界改变及其临床意义）

1.心脏以外因素

(1)可以造成心脏移位或心浊音界改变,如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧,一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。

(2)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤导致的横膈抬高、心脏横位,可使心界向左增大。

(3)肺气肿时心浊音界变小。

2.心脏本身病变包括房室增大与心包积液

①心浊音界向左下增大,心腰加深,心界似靴形。

②见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。

(2)右心室增大

①轻度增大时仅使绝对浊音界增大,而相对浊音界无明显改变。

②显著增大时,叩诊心界向左右两佣增大,田于同时有心脏顺钟向转位,因此向左增大较显著,但虽向左却不向下增大。

③见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

(3)左、右心室增大

①心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大,称普大型。

②见于扩张型心肌病、克山病。

(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大

①左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失。

②当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心脏更为丰满或膨出,心界如梨形,见于二尖瓣狭窄,故又称二尖辮型心。

(5)升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动。

(6)心包积液:心界向两侧增大,其相对浊音界和绝对浊音界几乎相同,同时心浊音界可随体位而改变,坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音增宽,为心包积液的特征性体征。

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内科学基础之体格检查：乳房触诊

乳房触沴

1.触诊先由健侧乳房幵始,后检査患侧。

2.检査者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹,轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。

3.检查左侧乳房时由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检査完毕为止,最后触诊乳头。

4.月经期乳房小叶充血,乳房有紧张感,月经后充血迅即消退。

5.妊娠期乳房增大并有柔韧感,而哺乳期则呈结节感。

6.触诊乳房时必须注意下列物理征象。

(1)硬度和弹性;

(2)压痛;

(3)包块。

①部位一般包块的定位方法是以乳头为中心,按时钟钟点的方位和轴向予以描述;b.还应作出包块与乳头间距离的记录,使包块的定位确切无误。

②大小。

③外形:a.包块的外形是否规则,边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定:b.大多数良性肿痛表面多光滑规整,而恶性肿瘤则凹凸不平,边缘多固定。

④硬度:a.—般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或极硬;b.良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉:c.坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变；d.但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。

⑤压痛:一般炎性病变常表现为中度至重度压痛,而大多数恶性病变压痛则不明显。

⑥活动度:a.检查者应确定病变是否可自由移动,如仅能向某一方向移动或固定不动,则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构;b.大多数良性病变的包块其活动度较大,炎性病变则较固定,而早期恶性包块虽可活动,但当病程发展至晚期,其他结构被痈肿侵犯时,其固定度则明显增加;c.乳房齡诊后,还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。

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血脂异常常常是通过以下哪些检查发现的

A、通过血液生化检查

B、通过B超

C、通过体格检查

D、通过尿常规

E、通过CT检查