肋骨骨折诊断治疗指南
(完整word版)骨伤科 肋骨骨折中医临床路径(试行版)
肋骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者。
一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000）。
西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10编码：S22.3/S22.4）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2.骨折分类（1）少数（≤2）肋一处骨折（2）多数肋骨一处骨折（3）肋骨多处骨折3.证候诊断参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
肋骨骨折临床常见证候：早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证中期：营卫失调，瘀血凝滞证后期：气血不足，肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。
2.开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1.必需的检查项目胸部X线片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功CP、胸/腹部超声检查等。
能、CO2（八）治疗方法1.复位或外固定2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。
（2）中期：营卫失调，瘀血凝滞证：调和营卫，化瘀和伤。
肋骨骨折中医临床路径
肋骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者。
一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD 编码：BGG000 ）。
西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10 编码：S22.3/S22.4 ）。
（二）诊断依据1. 疾病诊断（ 1 ）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94 ）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994 年）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南- 胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。
2. 骨折分类（1）少数（≤2）肋一处骨折（2）多数肋骨一处骨折（3）肋骨多处骨折3. 证候诊断参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案” 。
肋骨骨折临床常见证候：早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证中期：营卫失调，瘀血凝滞证后期：气血不足，肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案” 。
1. 诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。
2. 患者适合并接受中医治疗。
四）标准治疗时间为≤21 天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。
2. 开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。
3. 患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1. 必需的检查项目胸部X 线片。
2. 可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能、CO2CP、胸/腹部超声检查等。
（八）治疗方法1.复位或外固定2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。
肋骨骨折的初始评估和处理
动方向与未受损、功能正常的胸壁运动方向相反)，常伴有肺挫伤所致严重并发症以及其他部位损伤。
意识损害的患者或高能量创伤的受害者可能无法将疼痛定位至胸壁。
对于此类患者，临床医生常通过仔细检查胸壁及背部发现肋骨骨折。
对于大多数严重创伤的受害者，需在急诊科(emergency department, ED)进行胸片检查，这也是识别多发性或移位性肋骨骨折的方法。
虽然对所有创伤患者拍摄胸片的做法已受到质疑，但胸片检查仍是常用做法。
这种情况下，与发现肋骨骨折相比，胸片检查发现相关创伤(例如血胸或气胸)的作用可能更重要。
胸片上常会漏诊非移位性肋骨骨折和肋软骨缘骨折。
应力性骨折—肋骨应力性骨折表现为逐渐出现的活动相关性胸壁疼痛，类似于其他骨的应力性骨折。
通常，疼痛最先出现于激发性活动时(例如咳嗽、划船、高尔夫球挥杆、投掷)，继而进展为深呼吸或简单活动时(例如床上翻身和手臂过头伸举)出现疼痛。
诊断性影像学检查创伤后的影像学检查胸片检查—标准的后前位(posterior-anterior, PA)及侧位胸片足以识别一些肋骨骨折，但总体敏感性较差。
对于不能进行后前位和侧位胸片检查的患者，例如血流动力学不稳定或脊柱固定的患者，前后位胸片通常也能满足要求。
胸片使临床医生能够寻找气胸、血胸及其他胸腔内损伤的征象，这是进行胸片检查的主要原因。
对于遭受躯干创伤但无需住院并且出于其他原因而不进行胸部CT检查的患者，可能需要一段时期的观察和随访胸片检查，具体取决于临床状况。
由于采用了骨曝光技术(比标准胸片需要更高水平的辐射)并包含了标准系列胸片未纳入的胸壁斜位片，所以专门的肋骨片(有时称为“肋骨系列片”)对发现肋骨骨折的敏感性更高。
然而，对于大部分病例，临床医生可以根据X线平片和临床表现来做出诊断及处理，无需拍摄肋骨系列片。
我们建议只在下列情况中拍摄肋骨系列片：临床高度怀疑病理性或多发性肋骨骨折且在胸片上不明显；发现其他骨折将会改变治疗方案；以及CT 不可用时。
(完整版)肋骨骨折中医临床路径
肋骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者。
一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000）。
西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10编码：S22.3/S22.4）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2.骨折分类（1）少数（≤2）肋一处骨折（2）多数肋骨一处骨折（3）肋骨多处骨折3.证候诊断参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
肋骨骨折临床常见证候：早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证中期：营卫失调，瘀血凝滞证后期：气血不足，肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。
2.开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1.必需的检查项目胸部X线片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能、CO2CP、胸/腹部超声检查等。
（八）治疗方法1.复位或外固定2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。
（2）中期：营卫失调，瘀血凝滞证：调和营卫，化瘀和伤。
肋骨骨折问诊要点
肋骨骨折问诊要点
肋骨骨折是一种常见的创伤性骨折，多发生在意外事故或剧烈冲击后。
在进行肋骨骨折问诊时，医生需要注意以下几个要点。
1.主诉：首先，医生需要询问患者的主诉，了解患者的症状和疼痛情况。
患者可能会感到剧烈的胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。
2.既往史：医生需要了解患者的既往史，包括是否有过其他骨折或手术史，以及是否有慢性呼吸道疾病或心脏病等相关病史。
3.体格检查：医生需要进行仔细的体格检查，包括观察患者呼吸的方式和频率，检查胸廓的形态是否异常，以及触诊患者胸部是否有明显的压痛或肿胀。
4.影像学检查：肋骨骨折的确诊需要进行X线检查。
医生可以通过X线影像来确定肋骨骨折的位置、类型和数量。
5.辅助检查：在一些复杂的肋骨骨折病例中，医生可能需要进行进一步的辅助检查，例如CT扫描或MRI，以评估骨折的完整性和周围组织的损伤程度。
6.治疗方案：根据肋骨骨折的类型和严重程度，医生会制定相应的治疗方案。
一般而言，保守治疗包括止痛药物、局部热敷、休息和限制活动。
对于严重的骨折，可能需要进行手术治疗。
7.并发症预防：医生需要告知患者注意伤口卫生，避免感染的发生。
同时，还要教育患者正确的呼吸方式，避免发生肺部并发症，如肺部感染或肺不张。
8.随访：医生需要定期随访患者，评估骨折的愈合情况和症状的改善程度。
在随访过程中，医生还可以指导患者进行康复训练，帮助患者恢复正常的呼吸和活动功能。
在肋骨骨折问诊过程中，医生需要耐心倾听患者的描述，细致观察和检查，确保准确诊断和有效治疗。
同时，医生还应给予患者充分的关注和安慰，帮助他们缓解疼痛和焦虑情绪，促进康复恢复。
肋骨骨折诊疗指南
肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60% 以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4〜7肋，1〜3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8〜10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大,骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】1.疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2.压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3.胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1.根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2.应注意有无胸内脏器的损伤。
3.对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
4.对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5.X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，可能X线胸片不易显示骨折线，待3〜6周后X线复查发现骨痂影。
6.对疑有肺挫伤患者，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。
肋骨骨折中医临床路径
肋骨骨折中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的住院患者。
一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000）。
西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10编码：S22.3/S22.4）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2.骨折分类（1）少数（≤2）肋一处骨折（2）多数肋骨一处骨折（3）肋骨多处骨折3.证候诊断参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
肋骨骨折临床常见证候：早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证中期：营卫失调，瘀血凝滞证后期：气血不足，肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。
2.开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目胸部CT片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能、胸/腹部超声检查等。
（八）治疗方法1.复位或外固定2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。
（2）中期：营卫失调，瘀血凝滞证：调和营卫，化瘀和伤。
肋骨骨折的操作流程和诊疗指南
肋骨骨折诊疗指南暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
【诊断】一．临床表现1．有胸部外伤史。
2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。
3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。
4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。
皮下捻发音，骨摩擦音。
5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。
二．辅助检查1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。
2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。
【治疗】一．治疗原则镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。
二．非手术治疗1. 闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。
2. 闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。
鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。
三．手术治疗（一）手术指征1. 闭合性多根多处肋骨骨折。
2. 开放性肋骨骨折。
（二）术式选择1. 闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。
2. 开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。
（三）术前准备1. 血、尿、粪常规。
2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3. 心电图。
4. 血气、肺功能（必要时）。
出自<胸外科诊疗指南>2013版。
共识：肋骨骨折手术固定的临床实践指南
共识：肋骨骨折手术固定的临床实践指南前言肋骨骨折是钝性外伤后最常见的并发症，在创伤患者中约占10%。
美国每年有超350000名患者遭受肋骨损伤。
尽管SSRF应用率较以往大大提升，但据国家创伤数据库(NTDB)最近数据显示，仅不到1%的连枷胸患者接受过SSRF。
下面是由业界专家联合敲定的共识旨在为肋骨骨折的外科治疗提供清晰、现代、分级的建议。
共识建议手术适应症1.所有连枷胸患者均应考虑SSRF。
(2b级，B级)2.多处严重(双皮质)移位骨折的患者应考虑SSRF。
(4级，C级)3.无论影像学骨折类型如何，早期合理保守治疗失败的患者应考虑采用SSRF。
(5级，D级)4.肺挫伤不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对肺挫伤患者进行个性化SSRF评估。
(5级，D级)5.创伤性脑损伤（TBI）不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对TBI患者进行个性化SSRF评估。
(5级，D级)几项评估连枷胸患者预后的研究表明，SSRF对急性连枷性肋骨骨折人群有显著益处。
有研究发现，连枷胸患者接受SSRF治疗后有助于减轻疼痛，缩短机械通气时间，降低肺炎发病率，缩短ICU和住院时间，甚至降低死亡率。
虽然SSRF的传统禁忌症包括肺挫伤和严重创伤性脑损伤(TBI)。
但应针对患者进行个性化SSRF评估后再做决定。
SSRF手术时机SSRF应在伤后72小时内完成。
手术指南认为：SSRF在伤后72小时内更易操作。
随着时间的推移，一旦炎症和愈伤组织形成开始或骨折进一步移位，骨折复位就会变得更困难。
不能早期行SSRF的情况包括：血液动力学不稳定、其他高优先级损伤和部分尝试性非手术治疗。
如脊柱损伤患者（因为SSRF术式体位要求，肋椎韧带的运动和患者的体位可能会加重脊柱损伤，SSRF通常应该推迟到脊柱稳定术后）。
术前规划01术前影像患者SSRF术前应接受胸部CT检查。
胸部CT能为肋骨骨折的数目、位置、移位和手术计划提供了有价值的信息。
支持常规使用胸部CT来评估胸壁创伤患者的肋骨骨折程度。
肋骨骨折合并血气胸临床路径(2019年版)
肋骨骨折合并血气胸临床路径（2019 年版）一、肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肋骨骨折（ICD-10 ：S22.30 ）、多发性肋骨骨折（ICD-10 ：S22.40 ）伴创伤性气胸（ICD-10 ：S27.00 ）、创伤性血胸（ICD-10 ：S27.10 ）、创伤性血气胸（ICD-10 ：S27.20 ）。
行胸腔闭式引流术（ICD-9-CM-3 ：34.04 ）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1. 病史：多有外伤史。
2. 临床表现：（1）主诉：胸痛、咳嗽、血痰、气促、呼吸困难；（2）体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（+），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。
多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。
3. X 线胸片检查以及CT。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南•胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）行胸腔闭式引流术，充分镇痛，胸带固定。
（四）标准住院日为w 10天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10:S22.30/S22.40 伴S27.10/20 肋骨骨折/ 多发性肋骨骨折合并创伤性血胸创伤性血胸/ 创伤性血气胸疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查应w 12小时1. 必需的检查项目：（1 ）血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质；（2）X 线胸片、心电图；（3）凝血功能、输血前检查、血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病）。
2. 根据患者病情，可选择的检查项目：骨质疏松相关的骨代谢检查、骨髓瘤相关检查、胸部CT、血气分析、腹部超声等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
胸外科诊疗指南和操作规范(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (8)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (20)第五节食管裂孔疝 (21)第六节肺癌 (23)第七节支气管扩张症 (38)第八节慢性脓胸 (41)第九节肺结核病 (44)第十节纵隔肿瘤 (48)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (54)第十二节电视纵隔镜术 (61)第二章胸部手术前后处理 (70)第三章胸外科常用操作技术规范 (74)第一节胸腔闭式引流术 (74)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (76)第三节支气管造影术 (78)【最新整理，下载后即可编辑】第四节胸部CT针吸活检 (80)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (82)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (82)第七节环甲膜穿刺术 (85)第八节食管扩张术 (86)第四章常用临床技术操作 (89)第一节胸膜腔穿刺术 (89)第二节腹腔穿刺 (91)第三节心包腔穿刺术 (92)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (94)第五节腰椎穿刺术 (99)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (102)附录二压疮诊疗与护理规范 (112)附录三心肺复苏诊疗规范 (115)【最新整理，下载后即可编辑】第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
肋骨骨折临床路径
（九）出院标准
1、胸部疼痛基本缓解，无明显呼吸道症状。 2、血液炎性指标正常，X线或CT片复查肺挫
伤及胸腔积气积血基本吸收。
（十）有无变异及原因分析
• 患者姓名： 住院号：
性别： 年龄： 门诊号：
• 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-15天
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
住院第1天
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房 □ 围手术期准备 □ 完善术前谈话
长期医嘱： □ 胸外科护理常规 □ 胸壁肋骨骨折固定术后护理常规 □ 胸腔闭式引流术后护理常规 □ 胸廓成形术 □ 皮下负压引流球接床旁 □ 胸腔闭式引流瓶接床旁 □ 支气管内麻醉术后护理常规 □ 全麻术后护理常规 □ 胸廓胸带固定 □ 留置针护理 □ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 □ 营养饮食 □ 禁食水 □ 血氧饱和度监测 □ 氧气吸入 □ 心电监测 □ 报病重 □ 留置导尿 □ 会阴冲洗 □ 更换引流装置 □ 陪护费 □ 灭菌注射用水 □ 雾化吸入 □ 氯化钠+头孢唑林钠 □ 氯化钠+头孢西丁
肋骨骨折临床路径
一、肋骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。 第一诊断 肋骨骨折
（TCD编码：BGU020，ICD-10编码：S22.301）
（二）诊断依据
参照《外科学第8版》(中华医学会编著，人民卫生出 版社，2013年)。
1、病史。 2、体格检查。 3、实验室检查、影像学检查。
胸外科诊疗指南 技术操作规范
胸外科诊疗指南技术操作规范目录第一章贲门失驰缓症第二章食管癌第三章肋骨骨折第四章肺大疱第五章肺癌第六章气胸第七章血胸第八章技术操作规范—胸腔闭式引流术第一章贲门失驰缓症贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。
其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。
精神刺激引起皮质精神障碍等。
【诊断】1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。
吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。
病程中吞咽困难不呈进行性发展。
随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。
严重食物潴留常合并食管炎。
少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。
2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。
同时夜间反流。
常含有不少黏液。
严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。
3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。
久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。
5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。
6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。
食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。
立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。
仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。
7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。
LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。
肋骨骨折中医优势病种诊疗方案
损伤疼痛（肋骨骨折）中医优势病种诊疗方案（2019 年）一、中西医病名:（一）中医病名: 损伤疼痛（TCD编码:BGU050）（二）西医病名:肋骨骨折（ICD编码:S22.300）二、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）》。
（1）有明确外伤史。
（2）局部肿痛, 咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧, 受伤部位压痛明显, 或触及骨擦感, 胸廓挤压征阳性。
（3） X线摄片检查可明确骨折部位及类型, 及了解是否合并气、血胸。
2 •西医诊断标准根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社, 2009年）进行诊断。
①（1）病史: 可有外伤史。
②（2）临床表现:③主诉: 胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难；体征: 伤侧呼吸运动减弱, 呼吸音低或消失, 局部触痛和胸廓挤压征（+ ）, 典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。
多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。
（3） X线胸片检查或CT可观察骨折情况并了解胸内脏器有无损伤或其他病变, 有助于明确诊断。
（二）骨折分类1 •少数（W2）肋骨一处骨折: 骨折发生于少数肋骨。
局部肿痛, 压痛, 胸廓挤压征阳性, 少见并发气、血胸者。
2•多数肋骨一处骨折: 骨折发生于多根肋骨。
除肿痛, 胸廓挤压征阳性外, 常岀现呼吸困难等, 严重者可并发气、血胸。
3•肋骨多处骨折：骨折发生于多根、多处肋骨。
除肿痛, 胸廓挤压征阳性外, 表现为反常呼吸、呼吸困难等, 严重者可并发气、血胸, 常可岀现连枷胸。
（三）骨折分期和证候分型1・早期: 伤后2〜3周内气滞血瘀, 阻遏胸胁证：损伤早期, 胸胁部肿、痛并见, 气促, 呼吸困难。
或胸胁满闷、胀痛, 痛处不定；或胸胁刺痛, 痛有定处, 拒按拒动。
舌淡红, 苔薄白, 脉弦或紧。
中期: 伤后4~8周营卫失调, 瘀血凝滞：损伤中期, 胸胁瘀血未尽, 筋骨未坚, 胸胁刺痛, 夜间隐痛、胀痛, 夜寐不安。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (4)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (18)第五节食管裂孔疝 (19)第六节肺癌 (20)第七节支气管扩张症 (28)第八节慢性脓胸 (29)第九节肺结核病 (31)第十节纵隔肿瘤 (33)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)第十二节电视纵隔镜术 (40)第二章胸部手术前后处理 (45)第三章胸外科常用操作技术规范 (47)第一节胸腔闭式引流术 (47)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48)第三节支气管造影术 (50)第四节胸部CT针吸活检 (51)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)第七节环甲膜穿刺术 (53)第八节食管扩张术 (54)第四章常用临床技术操作 (56)第一节胸膜腔穿刺术 (56)第二节腹腔穿刺 (57)第三节心包腔穿刺术 (58)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)第五节腰椎穿刺术 (62)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)附录二压疮诊疗与护理规范 (70)附录三心肺复苏诊疗规范 (72)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
81 肋骨骨折
肋骨骨折临床路径（县级医疗机构版）一、肋骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为闭合性肋骨骨折（ICD-10：S22.3\S22.4）行肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0201）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.临床表现：（1）主诉：胸痛、咳嗽、血痰、气促、呼吸困难；（2）体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低，局部触痛和胸廓挤压征（+），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。
多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸；3.X线胸片检查以及CT。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
行肋骨骨折切开复位内固定。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S22.3\S22.4闭合性肋骨骨折疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查应≤12小时。
1.必需的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖；（2）凝血功能、输血前检查、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）X线胸片、心电图；（4）胸部CT。
2.根据患者病情，可选择的检查项目：骨质疏松相关的骨代谢检查、血气分析、腹部B超或CT、头颅CT骨髓瘤相关检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院当天。
肋骨骨折诊疗指南
肋骨骨折诊疗指南肋骨骨折是最常见的胸外伤。
2000 年, 美国有30 余万人因肋骨骨折就诊，其中约18 万人需住院治疗。
创伤性肋骨骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，对于连枷胸等重度和复杂（多根、高龄和特殊部位）肋骨骨折，虽然自上世纪五十年代以来呼吸机辅助呼吸内固定已被广泛接受为标准治疗，但近年来随着材料学的发展、手术技巧及麻醉技术的进步，手术复位内固定重新受到重视。
大量数据也表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势。
遗憾的是，由于许多急诊创伤科、重症医学科和胸外科医生对肋骨骨折治疗的最新理念了解不足，再加上目前尚缺乏高级别临床证据，导致手术在肋骨骨折治疗中的作用还存在诸多争议，也限制了该技术的规范开展。
另一方面，在我国一些基层医院，对某些经保守治疗可取得良好效果的简单肋骨骨折也有进行手术的情况。
因此，对肋骨骨折的外科治疗，过度治疗和治疗不足是普遍存在的现象。
为此，广东省医疗行业协会胸外科管理分会联合广东省医师协会胸外科分会采用国际通用的Delphi 程序，检索Medline、The Cochrane Library 和万方数据库等，回顾性分析 1940 年 1 月至 2016 年12 月间关于创伤性肋骨骨折的文献，选取其中证据级别较高，研究内容契合临床实践的文章，制定存在争议的调查项目，就创伤性肋骨骨折诊疗中存在争议的问题进行调查（包括手术适应证、手术时机、手术方法等 18 个方面），对广东省内可以开展肋骨骨折内固定手术的 126 家医疗机构发出调查问卷，收回问卷 110 份，了解专家意见和临床实践的真实情况，并分别于 2016 年 12 月和 2017 年 3 月两次进行专家面对面的讨论，最后达成共识。
本共识推荐的级别为：1A 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有统一认识；1B 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有小争议；2A 级：基于低水平证据，专家组有统一认识；2B 级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；3 级：专家组存在较大争议。
三根肋骨裂纹骨折伤残鉴定
三根肋骨裂纹骨折伤残鉴定肋骨是人体胸壁的重要组成部分，起着保护内脏器官的作用。
然而，肋骨骨折是一种常见的胸部外伤，其中肋骨裂纹骨折是一种较为常见的类型。
本文将对三根肋骨裂纹骨折的伤残鉴定进行详细介绍。
一、肋骨裂纹骨折的定义和特点肋骨裂纹骨折是指肋骨骨折处呈现出线状或裂纹状的损伤，常见于外力直接作用于胸壁或肋骨的压力过大导致骨折。
与其他类型的肋骨骨折相比，裂纹骨折的特点是骨折线较为细长，没有完全断裂，但仍然会导致疼痛和功能障碍。
二、三根肋骨裂纹骨折的临床表现三根肋骨裂纹骨折通常表现为胸痛，疼痛区域局限于骨折处附近，并会加重咳嗽、深呼吸和转身等动作时。
此外，患者还可能出现浅表性呼吸困难、活动受限以及局部皮肤瘀伤等症状。
若骨折处靠近肋软骨连接处，还可能出现肋软骨脱离的情况。
三、三根肋骨裂纹骨折的诊断和鉴定对于三根肋骨裂纹骨折的诊断，临床医生通常借助影像学技术，如X线、CT等进行鉴定。
X线能够清晰地显示骨折线的位置和程度，有助于确定是否存在肋软骨脱离等并发症。
而CT则能够提供更为详细的骨折情况，对于复杂的裂纹骨折能够提供更准确的诊断。
针对三根肋骨裂纹骨折的伤残鉴定，鉴定机构通常会对患者进行综合评估，包括病史、体格检查、影像学检查等。
根据国家相关标准和评估指南，鉴定人员将根据患者的症状、体征以及影像学表现等因素，对伤残程度进行评定。
评定结果通常分为轻度、中度和重度三个等级，以指导赔偿和康复治疗。
四、三根肋骨裂纹骨折的治疗和康复对于三根肋骨裂纹骨折的治疗，通常是以保守治疗为主。
患者需要休息卧床，避免剧烈活动和劳累，同时还需要进行镇痛治疗，减轻疼痛感。
此外，患者还需要进行呼吸锻炼，以防止肺部感染和肺功能下降。
在康复阶段，患者可以逐渐进行肋骨周围肌肉的功能锻炼，通过适当的体育运动来增强胸廓的稳定性和肌肉的力量。
同时，患者还需要进行呼吸康复训练，以提高肺活量和呼吸肌肉的协调性。
五、预防三根肋骨裂纹骨折的措施为了预防三根肋骨裂纹骨折的发生，我们可以采取以下措施：1.注意安全，避免发生交通事故、跌倒和其他外伤等意外情况；2.加强锻炼，增强肌肉和骨骼的强度和韧性；3.正确佩戴安全带和防护装备，如安全头盔、护胸等。
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肋骨骨折诊断治疗指南
【概述】
肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％
以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直
接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、
气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折
端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨
折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软
骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为
浮肋，活动度大，
骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨
折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏
器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、
脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明
暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】
l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦
音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】
1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时
行腹腔诊断性穿刺。
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100临床诊疗指南胸外科分册
4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症
(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋
骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
6对疑有肺挫伤患者，cT及MRl对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】
治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。
1．止痛止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。
其中以1％普鲁卡因或0.5％丁哌卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。
肋问神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋下各一肋间。
止痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。
2．多用胸带或胶布固定。
3鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸人治疗，以减少呼吸系统的并发症。