疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表

附表1

疫苗管理和预防接种自查和督查工作表

（疾控机构、卫生监督机构用表）

被督导单位：检查人：检查日期：年月日

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附表2

疫苗管理和预防接种自查和督查工作表

（接种单位用表）

接种单位类型：1.城区接种门诊2.城镇接种门诊3.产科接种门诊4.狂犬病疫苗接种门诊5.其他接种门诊

归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门 3.妇幼部门 4.医政医管部门 5.中医药管理部门

被督查单位：（接种单位名称）检查人：检查日期：年月日

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