心肌梗死的护理课件

2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特点为：
• 无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒 置。
• 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。
心梗心电图机理
冠状动脉堵塞
缺血 损伤 梗塞 心梗心电图的典型表现： 1. T波倒置，提示缺血； 2. ST抬高，提示损伤及心梗的急性期； 3. Q波的出现，提示组织坏死。
恢复 3~4d 3~6d 1~2w
诊断
AMT的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2 条：a缺血性胸痛的临床病史；b心电图的动态 演变；c血清心肌坏死标志物浓度的动态改变
急性心肌梗死并发症
1. 乳头肌功能失调或断裂：发生率达50％，轻度者，可
以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠 正。
病因和发病机制
• 基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成
冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上
• 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时~12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高
2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常
病理
2．禁忌证：
①既往出血性脑卒中史； ②颅内肿瘤； ③近期活动性内脏出血； ④怀疑主动脉夹层； ⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； ⑦近期创伤史； ⑧近期外科大手术； ⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。
3．溶栓药物的应用
国内常用溶栓剂： ① 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万~200万U； ② 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； ③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继
• 3．建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经2—4个月锻炼后，酌情恢复部
分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4．指导病人遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。
谢谢！
3.有便秘的危险
(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，
是否已服通便药物，是否适应上排便 (2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施
进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清 晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露
(5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问 近期 有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 准确、迅速地配制并输注溶栓药物
• 用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解
• 溶栓后判断溶栓是否成功指标
2．活动无耐力
(1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞 痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、 心衰和休克
注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行
PCI；由有经验者施术。
㈡ 溶栓疗法 1．适应证：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢 导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间＜12小时，年龄＜75岁。
②STEMI年龄>75岁，慎重权衡。
③STEMI发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。
(2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练
根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动 持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动， 坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器
• 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡 到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操
• 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯
心肌坏死 标记物
CK-MB
2.血心肌坏死标记物
起病
高峰
恢复
4h
16~24h 3~4d
cTnI
3~4h
11~24h 7~10d
cTnT
3~4h
24~48h 10~14d
肌红蛋白 <2h
12h
24~48h
2.血心肌坏死标记物
心肌坏死 起病 标记物
CK
6~10h
AST
6~10h
LDH
6~10h
高峰 12h 24h 2~3d
二、心肌梗死
1
概述
• 心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏 死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血 急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺 血导致心肌坏死。
• 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计 数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变； 可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重 类型。
—慢性期。
NSTEMI：
• 首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型， 始终不出现病理性Q波，ST－T改变持续数天或数周后 恢复。
• T波改变在1~6个月内恢复。
急性前间壁心梗
急性下壁心梗
急性前壁、下壁心梗
急性广泛前壁心梗
二、放射性核素检查 三、超声心动图 四、实验室检查
1.WBC，CRP 2.血心肌坏死标记物
STEMI：动态性改变
• 起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波； • 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线， 数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低
—急性期； • 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦
或倒置—亚急性期； • 数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，
三、NSTEMI的处理
不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和 肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险 组以介入治疗为首选。
早期常规处理
• 吸氧：开始1-3天应常规给氧。 • 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小
时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。 但应适当限制病人活动。 • 保持大便通畅。 • 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高 血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。 不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP<90mmHg，严 重心动过缓(HR<50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。 • 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) • 阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能减少35 天死亡率23％,与链激酶合用能降低死亡率42％。
2．全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快； 3．胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等； 4．心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。 5．低血压和休克：心源性。 6．心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴
血压下降。
临床表现
三、体 征
◇心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出
2. 心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，
造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间 的收缩期杂音，可引起心衰和休克。
3. 栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动
脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。
4. 室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消
治疗
一、再灌注心肌
㈠ 介入治疗（PCI） ㈡ 溶栓疗法
㈠ 介入治疗（PCI）
1．直接PTCA
适应证为：
① ST段抬高和新出现束支传导阻滞； 抬高的心肌梗死并发心源性休克； 注治疗而有溶栓禁忌证者； 心肌梗死，但梗死相关动脉 ≤TIMI 2级。
② ST段 ③ 适合再灌 ④ 无ST段抬高的 严重狭窄，血流
现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音； 可有各种心律失常。
◇血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 ◇其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。
实验室和其他检查
一、心电图 特征性改变 1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：
• ST段弓背向上抬高——心肌损伤区 • 病理性Q波——透壁坏死区 • T波倒置——心肌缺血区
之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。
根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据：
① 抬高的ST段在2小时内回降>50%； ② 胸痛2小时内基本消失； ③ 2小时内出现再灌注心律失常； ④ CK-MB酶峰前移（14小时以内）。 具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。
4.潜在并发症 心律失常
• 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成 对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等
• 警惕室颤或心脏停搏的发生 • 监测电解质和酸碱平衡状况 • 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏
器等，随时准备抢救。
5.潜在并发症 心力衰竭
一、冠状动脉病变
冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞
二、心肌病变
• 冠状动脉闭塞后20～30min，其供血的心肌即有少数坏死 • 1～2h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有
多量炎症细胞浸润。 • 以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。 • 1～2周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合。
动脉粥样硬化斑块内出血
临床表现
一、先兆
多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛 等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重 最多见。
二、 症状
1．疼痛：最先出现，程度较重，持续时间≥30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。