标准与讨论中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年度修订)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国骨髓瘤诊治指南完整版
血清M蛋白达到骨髓瘤水平（>30g/L），和（或） 骨髓中单克隆浆细胞≥10% 无骨髓瘤相关的器官和组织损害（CRAB）或骨髓瘤相关症状
MM的临床分型
1
2
MM的临床分型
分型
特点
IgG型骨髓瘤
约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。该型易发生感染，但淀粉样变和高钙血症少见。IgG3亚类易导致高粘滞综合征。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗 有症状的MM患者应积极治疗 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物 所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
VTP（n=130）
ORR
80%
81%
CR IF-
20%
27%
CR IF+
12%
10%
PR
48%
46%
中位至首次获得缓解的时间（月）
1.6
1.6
中位至获得CR的时间（月）
4.4
4.9
Mateos et al. Blood 2009 ; 114: Abstract 3 (Oral)
诱导治疗：硼替佐米为基础的治疗方案 治疗MM患者能够获得更高的缓解率
MM的治疗
症状性骨髓瘤的治疗
目录
诱导治疗 原发耐药MM的治疗 MM复发的治疗 巩固治疗 维持治疗 自体干细胞移植 异基因干细胞移植 支持治疗
诱导治疗：年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者
BD：硼替佐米+地塞米松 PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松 DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松 BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松 BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松 TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松 TD：沙利度胺+地塞米松 VAD±T：长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国骨髓瘤诊治指南-疗效评估
VS
病情分期
根据患者的病情状况和预后因素，对患者 进行病情分期，以便制定合适的治疗计划 和评估治疗效果。
治疗过程中的评估
早期评估
在治疗过程中，需要定期对患者的病 情进行评估，包括临床症状、体征、 实验室检查和影像学检查等，以便及 时发现病情的变化和调整治疗方案。
疗效评估
在治疗结束后，需要对患者的治疗效 果进行评估，包括评估患者的病情改 善情况、生存期和患者的生活质量等 。
疗效总结和再评估
总结评估
在治疗后，需要对患者的治疗效果进行总结 评估，包括患者的病情改善情况、生存期和 生活质量等，以便为今后的治疗提供参考。
复发评估
在治疗后，需要定期对患者进行复发评估， 以便及时发现病情的复发和调整治疗方案。
06
CATALOGUE
疗效评估的注意事项
疗效评估的时间点
初始评估
在开始治疗前，应对患者进行全面的评估 ，包括病史、体格检查、实验室检查和影
检测血钙、尿酸、肌酐等指标，评估肾功能 及骨病情况。
细胞遗传学检查
检测染色体异常，有助于了解疾病进展及预 后。
影像学检查
01
X线检查
观察骨骼结构变化，发现骨破坏和 骨质增生。
MRI检查
评估骨髓浸润程度，发现早期骨破 坏和软组织侵犯。
03
02
CT检查
观察软组织及内脏器官受累情况， 了解肿瘤病灶范围。
中国骨髓瘤诊治指 南-疗效评估
目 录
• 引言 • 骨髓瘤概述 • 疗效评估标准 • 疗效评估的方法 • 疗效评估的步骤 • 疗效评估的注意事项 • 中国骨髓瘤诊治指南的未来发展
01
CATALOGUE
引言
目的和背景
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订)作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。
临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。
三、分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为K型和入型。
四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。
鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》解读摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（PFS）密切相关，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞仪、二代测序等方法检测MRD，对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）疗效和MRD评估共识[1,2]。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（progression-free survival，PFS）密切相关[1,2,3]，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞（new generation flow，NGF）、二代测序（new generation sequencing，NGS）等方法检测MRD对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义[4,5,6,7,8,9]。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注[4,5,6,7,8,9]。
一、新药治疗对多参数流式细胞仪（multiparameter flow cytometry，MFC）检测MRD的影响MFC检测MRD针对MM表面抗原的骨干抗体，包括CD38、CD138、CD45、CD56以及CD19等。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
疗效评价标准
主要参考了EMBT和国际统一疗效标准， 分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期
1、完全缓解（CR）
必须符合以下所有条件： 血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性； 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，
瘤细胞数 ＞ 1.2x1012/m2体表面积
标准
肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8μmol/L[2mg/dL]）
肾功能异常（血清肌酐水平≥ 176.8μmol/L [2mg/dL]）
鉴别诊断
与下列病症鉴别：
反应性浆细胞增多（RP） 原发性巨球蛋白血症（WM） 转移性癌的溶骨性病变 其他可以出现M蛋白的疾病
3、转移性癌的溶骨性病变
①骨痛以静止及夜间明显； ②血清碱性磷酸酶常升高； ③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密 度增加； ④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞； ⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找 不到原发灶。
4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病 (monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)
瘤细胞数 ＜ 0.6x1012/m2体表面积
不符合I和III期的所有患者
瘤细胞数 0.61.2x1012/m2体表面积
血红蛋白＜85g/L 血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高
IgG＞70g/L IgA＞50g/L 本周氏蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以 下八型：
IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、 轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻 链类型分为κ、λ型。
中国多发性骨髓瘤诊治指南PPT参考课件
3
临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
4
诊断标准
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）
10
• 分期 Durie-Salmon分期体系 分期 I期 分期标准 满足以下所有条件： 1.血红蛋白＞100g/L；2.血清钙≤2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜ 4g/24h
中国多发性骨髓瘤诊治指 南
1
内容
• 背景 • 临床表现 • 诊断标准、分型、分期 • 鉴别诊断 • 疗效评判 • 治疗与监测 • 随访监测
2
背景
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾 病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性增 殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老年 人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断、治疗及疗效标准不断改进和完善，因此每两年一次的中国 MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重II期的所有患者
满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白＜85g/L；2.血清钙＞2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4.血清
骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG＞70g/L;(2)IgA＞50g/L；
中国MM疗效标准
严格意义的完全缓解（sCR） 接近完全缓解(nCR) 非常好的部分缓解(VGPR)
在 CR 的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧 光法）未发现克隆性浆细胞。 除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到 CR 标准。 血 M 蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h 但又未达到 CR 标准。 • 血清 M 蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下 降≥50％ ）； • • • • • • • 24h 尿轻链下降≥90％或小于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小≥50％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。 血清 M 蛋白水平下降 25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细 胞下降 25％－49％ ）； 24h 尿轻链下降 50％－89％但大于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小 25％－49％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。
《中国多发性骨髓瘤诊疗指南》疗效标准
疗效分类 定义 必须符合以下所有条件： • 血清和尿 M 蛋白免疫固定电泳均为阴性； • 完全缓解(CR) • • 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔 6 周或以上骨髓检查，其浆细胞均<5％ ）。
Байду номын сангаас
部分缓解(PR)
微小缓解(MR)
无变化(NC) 平台期
介于微小缓解和疾病进展之间。 无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及 M 蛋白和 24h 尿轻 链分泌水平变化<25％并持续 3 个月以上。 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况： • 血清 M 蛋白水平上升>基线水平的 25％和/或绝对值增加>5g/L； • • 24h 尿轻链分泌增加>基线水平的 25％和/或绝对值增加 200mg； 骨髓浆细胞比例增加>基线水平的 25％，绝对值增加 10％； 原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大； 出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤； 出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>2.8mmol/L 或 11.5mg/dL） 。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
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（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
21
9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
15
意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
5
二、诊断标准
6
（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
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【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。
三、分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。
四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。
鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。
MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。
MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。
MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。
宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。
肿瘤因素中，Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主要用于预后判断(表5)。
此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART)分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。
治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。
疗效评判标准参考2016年IMWG疗效标准[9]，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。
传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。
MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。
MRD检测在CR的基础上进行。
下文各疗效评判标准中，'连续两次检测'是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。
一、传统的IMWG疗效标准1．sCR(严格意义的完全缓解)：满足CR标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。
骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次κ/λ>4∶1或2．CR(完全缓解)：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞3．VGPR(非常好的部分缓解)：血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白90%。
4．PR(部分缓解)：(1)血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至5．MR(微小缓解)(仅用于难治/复发MM的评价)：血清M蛋白减少25%～49%并且24 h尿轻链减少50%～89%。
如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%～49%。
溶骨性病变的数量和大小没有增加(可允许压缩性骨折的发生)。
6．SD(疾病稳定)：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
7．PD(疾病进展)：符合以下1项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基线血清M蛋白≥50 g/L 时)；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥200 mg/24 h)；(3)如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%(增加绝对值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%(增加绝对值≥10%)；(5)出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%；(6)循环浆细胞增加≥50%(在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少为200个细胞/μl)。
8．临床复发(clinical relapse)：符合以下1项或多项：(1)出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(骨质疏松性骨折除外)；(2)明确的(可测量病变SPD增加50%且绝对值≥1 cm)已有的浆细胞瘤或骨病变增加；(3)高钙血症；(4)Hb下降≥20 g/L(与治疗或非MM因素无关)；(5)从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L(2 mg/dl)并且与MM相关；(6)血清M蛋白相关的高黏滞血症。
9．CR后复发(relapse from complete response)：符合以下1项之一：(1)免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；(2)骨髓浆细胞比例≥5%；(3)出现PD的任何其他表现。
二、IMWG MRD疗效标准(以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展)1．持续MRD阴性(sustained MRD-negative)：新一代流式(new generation flow，NGF)或新一代测序(new generation sequencing，NGS)检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次检测均为阴性。
进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如'5年MRD阴性'。
2．流式MRD阴性(flow MRD-negative)：NGF检测显示骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow标准操作规程(或者应用经过验证的等效方法)，最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
3．测序MRD阴性(sequencing MRD-negative)：NGS检测显示骨髓无克隆性浆细胞，克隆定义为应用LymphoSIGHT平台(或者经过验证的等效方法)进行DNA测序，未发现有两个相同的序列。
最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
4．原有影像学阳性的MRD阴性(imaging-positiveMRD-negative)：要求NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值(SUV)低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。
5．MRD阴性后复发(relapse from MRD negative)：失去MRD 阴性状态(NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发)；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展情况(例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或高钙血症)。
MM的治疗与随访监测一、MM的初始治疗(一)无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
(二)孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗(≥45 Gy)，如有必要则行手术治疗。
疾病进展至MM者，按MM治疗。
(三)有症状骨髓瘤的初始治疗1．诱导治疗：患者的年龄(原则上≤65岁)、体能及伴随疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。
移植候选患者应注意尽量不选用损伤造血干细胞并影响其动员采集的方案，硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
适于移植患者的诱导治疗可选下述方案：·硼替佐米/地塞米松(VD)·来那度胺/地塞米松(Rd)[10]·来那度胺/硼替佐米/地塞米松(RVd)·硼替佐米/阿霉素/地塞米松(PAD)·硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松(VCD)·硼替佐米/沙利度胺/地塞米松(VTD)·沙利度胺/阿霉素/地塞米松(TAD)·沙利度胺/地塞米松(TD)·沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松(TCD)·长春新碱/阿霉素/地塞米松(V AD)不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案：·马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米(VMP)·马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺(MPT)·马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺(MPR)·马法兰/醋酸泼尼松(MP)2．自体造血干细胞移植(ASCT)：肾功能不全及老年并非移植禁忌证。
相比于晚期移植，早期移植者无事件生存期更长。
对于原发耐药患者，ASCT可作为挽救治疗措施。
对于移植候选者，建议采集足够2次移植所需的干细胞量。
若第1次移植后获得CR或VGPR者，可不考虑序贯第2次移植；若首次移植后未达VGPR，可序贯第2次移植。
高危患者可能更能获益于双次移植。
序贯第2次移植一般在首次移植后6个月内进行。
3．巩固治疗：为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于ASCT后未获得CR以上疗效者，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。
4．维持治疗：维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。
可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。