肠内营养的临床应用

肠内营养的临床应用肠内营养的临床应用1肠内营养的历史虽然营养支持被认为是一些XXXX人几年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。

由于营养制剂的限制，肠内营养在XXXX之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。

1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂，用于开发宇航员的肠内营养。

该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。

1965年，Winitz等人将其应用于人体。

1973年，Relany等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用，1980年，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。

随着20世纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。

2肠内营养肠外营养在20世纪60年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。

随着研究的深入，其缺点逐渐显现。

特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究和应用有所增加，国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从8:2变为2:8。

2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的紧密联系；②化学屏障:主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。

(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成。

肠道通过S-IgA的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障2.2提出细菌易位的概念。

细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物，如内毒素等。

通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。

2.3肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞具有代谢活性。

正常情况下，肠上皮细胞平均每3天左右更新一次，因此对能量和营养的需求相当大。

Bergel等人在1997年的研究表明，肠粘膜的营养30%来自肠系膜动脉的血液供应，70%来自肠腔内营养此外，大量数据证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。

肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮细胞所需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的脱落，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌Thompson等发现，胃肠外营养组大鼠的体重、绒毛高度和小肠及粘液中血浆二胺氧化酶水平低于肠内营养组。

正常受试者在肠饥饿36小时后，肠吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加。

实验证明，肠饥饿可导致幼猪胃、小肠和胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性降低，同时肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度和从隐窝基部到中绒毛的上皮细胞数量较肠内营养组明显减少。

大量数据表明肠道营养是维持正常肠道结构和功能的关键因素。

2.4肠内营养对肠道免疫防御功能的意义肠道免疫防御功能主要是分泌IgA和局部细胞免疫反应。

肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和呈递、肠道微环境免疫调节因子的存在以及能够表达特异性和非特异性免疫应答的细胞和分子是维持肠道免疫防御功能的关键。

Fong等人的研究发现，肠外营养和肠道休息使机体对内毒素更加敏感，血液中的分解激素和细胞因子水平明显高于肠内营养组。

Alverdy发现肠外营养组大鼠胆汁中S-IgA含量明显低于肠内营养组。

肠腔内细菌增多，细菌移位率增加。

肠内营养8天后，胆汁中的硫代IgA仅增加2.5肠内营养对机体应激状态的意义在创伤、感染和外科手术等应激条件下，血液的血液动力学变化导致肠内灌注不足，肠粘膜屏障功能受损，导致细菌移位研究表明，在应激状态下，肠内营养可以维持肠屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素的移位，防止系统性网状内皮系统激活引起的系统性损伤反应。

Moore等将75例腹部手术后患者随机分为肠外营养组和肠内营养组。

结果显示，两组感染并发症的发生率分别为37%和17%。

严重感染的发病率是XXXX年提出的新概念，即营养药理学。

随着研究的发展，疾病特异性、组织或器官特异性和患者特异性营养支持的概念相继被提出，特别强调特定营养物及其营养效率。

这里有一些目前在几个热点的特殊营养素。

3.1谷氨酰胺3.1.1谷氨酰胺在人体内的分布及意义谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸在细胞外液中，谷氨酰胺占25%，而在骨骼肌中，谷氨酰胺占组织游离氨基酸库的60%谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体，也是许多代谢途径的中间体，是嘌呤嘧啶和核酸合成的前体和氮源提供者。

谷氨酰胺是肾脏中最重要的氨生成底物，因此参与体内酸碱平衡的调节。

作为血液中最高浓度的氨基酸，谷氨酰胺在体内各种组织中运输氮源中起作用。

3.1.2谷氨酰胺的特殊生理功能谷氨酰胺是小肠粘膜细胞和所有快速生长细胞，尤其是免疫细胞的能量物质小肠可以通过基膜侧的血流吸收循环中25%-30%的谷氨酰胺，也可以通过肠腔直接吸收谷氨酰胺。

小肠是消耗谷氨酰胺的主要场所。

淋巴细胞和巨噬细胞也能吸收和利用大量的谷氨酰胺。

谷氨酰胺不仅是抗原刺激的淋巴细胞增殖和分化中核苷酸合成的重要前体，也是淋巴细胞的重要能量来源。

巨噬细胞摄取谷氨酰胺用于巨噬细胞在免疫反应过程中合成信使核糖核酸，以合成和释放大量分泌蛋白，如肿瘤坏死因子、白细胞介素，或用于合成磷脂，以支持巨噬细胞膜的胞饮作用和吞噬活性。

然而，在严重应激条件下，如严重创伤、败血症和大手术，小肠和其他组织(小肠、免疫系统、肾脏、伤口愈合组织等)对谷氨酰胺的需求增加。

)使用谷氨酰胺作为能量来源已经大大增加。

尽管骨骼肌和肝脏迅速分解并释放出大量的谷氨酰胺，但血液循环中谷氨酰胺的浓度仍然很低。

当对谷氨酰胺的需求远大于内源性谷氨酰胺的生产，并且没有外源性谷氨酰胺补充时，这些组织结构和功能将被破坏。

严重的骨骼肌消耗、肠粘膜萎缩和肠粘膜屏障功能降低导致细菌移位、免疫功能低下和伤口愈合能力下降。

此时，如果提供外源性谷氨酰胺，不仅有助于改善体内氮平衡，纠正代谢性酸中毒，增强免疫细胞和肠粘膜的屏障功能，减少肠内细菌和内毒素的移位，还能有效减少缺血/再灌注损伤，促进各种免疫活性细胞的分化，调节免疫活性细胞的各种介质、细胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互作用。

Jensen等人将28名重症监护室患者随机分为两组(两组中的谷氨酰胺含量相差6倍)，并接受10天相同热量和氮气量的肠内营养支持。

结果表明，富含谷氨酰胺的组蛋白分解代谢低，免疫细胞功能有一定程度的改善。

此外，在肠内营养中添加谷氨酰胺可显著减少由肠道疾病如放射性肠损伤引起的粘膜结构损伤，并促进短肠综合征中残余小肠的适应性补偿。

3.2精氨酸3.2.1精氨酸的生理意义精氨酸是一种半必需氨基酸。

在处于严重压力下的儿童和成人中，自身合成的精氨酸是有限的，必须从外部补充。

精氨酸在身体代谢中起着重要作用。

精氨酸是所有组织中蛋白质合成的底物。

它也是唯一参与肌酸合成的脒供体氨基酸。

磷酸肌酸是一种高能量池，它将磷酸二氢钾转化为三磷酸腺苷。

精氨酸促进血氨进入尿素循环，最终以尿素的形式从尿液中排出，以防止氨中毒。

精氨酸是一氧化氮合成的唯一底物，参与免疫和血管张力的调节。

3.2.2精氨酸在应激状态下的特殊意义当伤口感染出现严重应激时，补充外源性精氨酸不仅能满足机体对精氨酸的需求，而且能促进生长激素和胰岛素的分泌，纠正代谢紊乱，减少创伤后的氮损失，加速伤口愈合Daly等人比较了16名腹部手术患者服用精氨酸(25g/d)和14名患者服用甘氨酸7天。

结果表明，精氨酸组的平均氮平衡为-2.3g/d，甘氨酸组的平均氮平衡为-3.9g/d，精氨酸组能较早达到正氮平衡。

3.2.3精索酸支持机体免疫系统的机制①参与细胞的蛋白质合成；②它是多胺、腐胺和精胺的前体，这些低分子物质能促进细胞生长和分化；(3)促进激素分泌，影响免疫反应；④可转化为瓜氨酸、鸟氨酸和一氧化氮，它们都是免疫系统中的有效物质。

Daly和其他研究结果也表明，精氨酸组的T淋巴细胞对促分裂原Con-A和PTH的反应显著增强，而CD4细胞则显著增加。

3.2.4精氨酸对肠粘膜屏障的意义精氨酸能促进肠粘膜滋养层因子如多胺、瓜氨酸、鸟氨酸和α-酮戊二酸的合成，改善t细胞和巨噬细胞的功能，并产生具有免疫防御作用的一氧化氮，因此精氨酸能增强肠粘膜屏障，减少细菌移位的发生Gianotti等人表明，精氨酸的肠内给药可以调节和消除细菌，并提高患有肠脓毒症和腹膜炎的小鼠的存活率。

3.3 n-3脂肪酸多不饱和脂肪酸直接结合到细胞膜的磷脂成分中，因此它可以改变细胞间的相互作用及其释放调节物质的能力。

PUFA可以分为n-3和n-6类。

亚油酸是n-6PUFA的一种，而α-亚麻酸是n-3PUFA。

外源性PUFA可以被氧化为能量供应，储存在脂肪组织或进一步饱和，延伸到各种长链PUFA，并选择性地进入细胞一些与休克、感染和器官衰竭相关的炎症介质包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子，它们是n-6PUFA的代谢产物，如亚油酸及其延长和去饱和产物花生四烯酸，前两者是细胞膜磷脂部分的组分。

N-3PUFA被去饱和并延伸成二十碳五烯酸。

二十碳五烯酸是低效率合成另一种二十碳五烯酸系列(前列腺素系列-3和白三烯-5)的前体。

这些生物化学介质具有抵抗或防止n-3PUFA产生二十烷酸的作用。

因此，增加外源n-3PF如鱼油可以更好地调节花生酸的产生。

此外，n-3磷酸果糖还能影响细胞膜流动性、细胞膜信使传递和细胞膜受体功能，减少炎症介质的产生，并减少白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等细胞因子的产生因此，n-3PUFA 可以促进免疫功能，减少急性和慢性炎症反应。

Meydani等人将22名患者随机分为两组。

一组富含鱼油(1.23吉帕+二十二碳六烯酸)，而另一组不含鱼油。

结果表明，对照组白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子和血浆单核细胞对辅酶a的反应增强，而鱼油组辅助性t细胞百分比降低，t细胞百分比升高。

此外，n-3脂肪酸还具有调节脂肪、糖和蛋白质代谢，降低血液甘油三酯、胆固醇和游离脂肪酸浓度，减少蛋白质分解，促进蛋白质合成和维持氮平衡的作用。

3.4膳食纤维3.4.1膳食纤维和生理膳食纤维(df)是指多糖(非淀粉多糖)和非常少量的木质素的总和，这些木质素来源于小肠中未被消化酶水解并直接进入大肠的植物膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维可溶性膳食纤维包括果胶、树胶和植物多糖。

不溶性膳食纤维包括纤维素、木质素和半纤维素可溶性膳食纤维可减缓小肠对葡萄糖的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。

不溶性纤维可以增加粪便的重量，刺激肠蠕动，减少粪便的平均运输时间。