如何书写个案护理_报告
护理个案报告书写步骤
护理个案报告书写步骤1.报告前期准备：在撰写个案报告之前，要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据，包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估，包括生理、心理、社会等多个方面的评估，以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构：个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时，要按照一定的格式进行，确保信息的有序和条理性。
3.书写引言：引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的，为后续内容的书写做好铺垫，让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾：病史回顾是个案报告的重要部分，要详细记录患者的病史信息，包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等，详细记录患者的诊断和治疗过程，为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断：在分析患者的病情和护理需求的基础上，进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级，并给出合理的解释和依据。
6.护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确，措施要符合患者的实际情况，评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施：根据护理计划，进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观，并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结：在个案报告的最后，要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足，提出改进的建议，并展望患者护理的未来发展。
综上所述，护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤，可以保证个案报告的准确性和可读性，为患者的护理提供有效的指导。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
内科个案护理报告
内科个案护理报告
一、病例简介
患者张先生，男性，52岁，因长期吸烟及轻度咳嗽，于XXXX年XX月XX日入住我内科。
入院时，患者精神状态良好，无明显异常。
二、护理过程
护理目标：帮助患者戒烟，控制咳嗽症状，改善生活质量。
护理措施：
为患者提供心理支持，讲解吸烟对健康的危害，鼓励其戒烟。
协助患者进行呼吸功能锻炼，增强肺部功能。
给予患者止咳药物，缓解咳嗽症状。
监督患者按时服药，确保治疗效果。
定期记录患者情况，评估治疗效果。
护理效果：经过一段时间的护理，患者成功戒烟，咳嗽症状明显改善。
三、总结
本案例中，通过对患者的全面评估和科学护理，成功实现了戒烟和咳嗽症状的改善。
在未来的工作中，我们将继续关注患者的健康状况，提供优质的护理服务。
个案护理报告
个案护理报告患者基本情况，患者王女士，女，56岁，因腰椎间盘突出症（L4/5）于XX医院神经外科行腰椎间盘镜手术。
手术后转入我科继续治疗。
一、护理诊断：1. 疼痛相关的护理诊断，患者因腰椎间盘突出症引起的腰背疼痛，影响日常生活，需进行疼痛评估及镇痛护理。
2. 活动受限相关的护理诊断，患者因手术后需要卧床休息，活动受限，需进行卧床护理及康复训练。
3. 自理能力受损相关的护理诊断，患者因手术后需要卧床休息，自理能力受损，需进行生活自理护理及心理护理。
二、护理措施及效果：1. 疼痛相关的护理措施，对患者进行疼痛评估，制定个性化的镇痛方案，如定时给予镇痛药物，配合物理镇痛方法，如热敷、按摩等。
观察患者疼痛程度及镇痛效果，及时调整护理措施，有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。
2. 活动受限相关的护理措施，根据患者病情及医嘱，制定卧床护理计划，包括翻身翻床、被褥整理、皮肤护理等，避免压疮的发生。
同时进行康复训练，如进行下肢被动功能锻炼，促进术后康复，减少并发症的发生。
3. 自理能力受损相关的护理措施，对患者进行生活自理能力评估，根据患者的实际情况，进行个性化的生活自理护理，如协助患者进行洗漱、更衣、饮食等，同时进行心理护理，鼓励患者树立信心，积极配合治疗，促进康复。
三、护理效果评价：经过护理团队的精心护理，患者的疼痛得到了有效缓解，活动能力逐渐恢复，自理能力也有所提高。
患者情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合各项护理措施。
术后恢复良好，于XX日顺利出院。
四、护理体会：通过本次护理，深刻体会到护士的责任与使命。
在护理过程中，要做到耐心细致，关注患者的每一个细节，及时发现问题并解决。
同时，也要注重与患者的沟通，关心患者的心理健康，给予他们更多的关爱和支持。
只有这样，才能为患者带来更好的护理效果，促进患者早日康复。
五、总结：本次个案护理中，护理团队充分发挥了团队协作的优势，为患者提供了全面、专业的护理服务，取得了良好的护理效果。
护理研究个案报告或综述怎么写
护理研究个案报告或综述怎么写1.选择研究主题：选择一个具体的护理研究主题，可以是一个个案研究或者是一个针对一些特定问题的综述。
确保选择的主题在护理学领域有一定的研究基础和重要性。
2.文献综述：对相关领域的文献进行综述，了解已有的研究成果和观点。
通过文献综述，你可以了解到已有的研究方法、数据和结论，从而能够更好地设计和开展自己的研究。
3.研究目的和问题：明确你的研究目的和问题。
你的研究目的应该明确而具体，如探究其中一种新护理方法的疗效或者分析一些护理问题的成因和影响因素。
确保你的研究问题是有针对性的，并且可以通过合理的研究设计和数据收集方法来回答。
4.研究方法：描述你选择的研究方法和数据收集方法。
这包括研究设计、样本选择、数据收集和分析方法等。
确保你选择的方法在科学上具有可行性，并且能够回答你的研究问题。
5.数据处理和分析：描述你对数据进行的处理和分析过程。
这包括数据的整理、描述统计和统计分析等。
确保你使用的统计方法是适合你的研究问题的，并且能够提供有力的证据来支持你的结论。
6.结果和讨论：总结并解释你的研究结果。
清楚地呈现你的研究结果，并与已有的文献进行比较和讨论。
解释你的结果对于护理实践和未来研究的意义。
7.结论：总结你的研究主要发现，并对未来的研究和实践提出建议。
确保你的结论和你的研究目的和问题相一致，并提供具体可操作的建议。
在撰写过程中，要确保文章逻辑清晰、准确简练。
避免使用复杂的专业术语或过多的技术细节，以便读者能够轻松理解和阅读。
同时，要保证文章的语法和拼写正确，以提高文章的质量。
最后，可以请教导师或同行专家进行审阅和修改，以确保文章的科学性和可信度。
个案护理报告书写及其例子
个案护理报告书写及其例子个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献字。
20文题? ?选题恰当，文题一般不超过1.包括姓名，如“李芳”。
?? 2. 作者3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据? 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献?? 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”着录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
．二、个案护理报告打印要求规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装A416开纸（论文封面及文稿一律大订，正文段落行距倍。
以护理系网上下载为标准打印（一）报告封面报告前置部分（二）号黑体字打印报告题目。
31、文题项? 用号楷体字打印5、作者项? 用2（三）报告正文部分号黑体字打印。
护理体会等用包括病例介绍、护理措施及措施依据、41、大段落标题? 号黑体字打印。
? 用52、小段落标题号宋体字打印。
? 用53、正文内容（四）报告后置部分号楷体字打印。
个案护理汇报(范例)
与病人及其家属的沟通是护理工作的重要组成部分，我们 需要不断提升沟通技巧，以更好地了解病人的需求和病情 变化。
对未来工作的展望
加强专业知识和技能培训
01
为了更好地应对各种复杂病例的护理需求，我们将继续加强医
护人员的专业知识和技能培训。
完善个案护理流程
02
我们将不断总结经验教训，完善个案护理流程，提高护理工作
计划。
运动康复
指导患者进行适当的运 动锻炼，提高身体素质
和免疫力。
护理计划调整与优化
01
02
03
04
定期评估
定期对患者的生理、心理状况 进行评估，及时调整护理计划
。
沟通协调
与医生、患者及其家属保持密 切沟通，确保护理措施的有效
实施。
持续改进
不断学习和掌握新的护理知识 和技能，提高护理质量和效率
。
个性化关怀
家属沟通技巧指导
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以帮助家 属更好地与患者沟通，减轻患者的心 理负担。
尊重患者权益，提升就医体验
保障患者知情权
充分告知患者病情、治疗方案和 可能的风险，确保患者及其家属 对治疗有充分的了解和选择权。
尊重患者隐私权
严格遵守患者隐私保护规定，确保 患者个人信息和病情资料的安全性 和保密性。
的效率和质量。
探索新的护理模式和技术
03
随着医疗技术的不断发展，我们将积极探索新的护理模式和技
术，为病人提供更加优质、高效的护理服务。
谢谢观看
知重构、行为疗法等，以帮助患者缓解心理压力，增强自我调节能力。
03
监测与调整
定期评估患者的心理状态和干预效果，及时调整干预策略，确保患者获
个案护理的写作格式与要求
个案护理的写作格式与要求个案护理是指通过对一个病患个体的全方位护理过程进行观察、评估、计划、实施和评价，以实现患者康复和改善患者生活质量的护理过程。
个案护理的写作格式与要求可以分为以下几个方面：1.报告的结构：-报告的标题：应包括病患的姓名、性别、年龄和住院号码。
-引言部分：简要介绍病患的个人信息、入院原因和当前情况。
-护理评估：对病患的身体、心理和社会方面的评估进行详细描述，包括病史、体征和症状、疼痛评估、生理和心理需求等。
-护理诊断：根据护理评估结果，列出符合条件的护理诊断，并解释每个诊断的理由。
-护理计划：根据护理诊断，制定可行的护理计划，包括具体的护理目标、实施策略和时间表。
-实施护理：描述具体实施的护理措施和对病患的反应，注意记录相关的数据和进展。
-护理评价：评估护理措施的效果，根据实际情况进行分析和总结。
-结论：对整个个案进行总结性陈述，包括护理的效果和建议。
2.护理写作要求：-专业术语：使用护理学相关的专业术语，确保准确表达和理解。
-规范化语言：使用简洁、准确的语言，描述病患的情况和护理措施。
-逻辑性和连贯性：按照报告的结构进行逻辑性和连贯性的描述，确保内容之间的衔接和流畅度。
-案例的客观描述：对病患的情况进行客观描写，不加夸张或主观判断。
-数据的准确性：对所记录的数据进行准确清晰的描述，包括实验室检查结果、身体测量数据等。
-保护患者隐私：确保病患的隐私权，不泄露个人身份信息和其他敏感信息。
-结论的科学性：对整个个案进行客观分析，结合护理计划和评价结果给出科学合理的结论。
个案护理报告的写作格式与要求对于专业护理人员来说至关重要。
准确、清晰和连贯的护理报告能够为医护人员提供重要信息，促进护理工作的顺利进行，促进病患的康复和健康。
同时，个案护理报告也是一个重要的学习和研究资源，对于推动护理学科的发展和学术交流也有积极的意义。
护理个案报告格式
护理个案报告格式
1.标题：个案名称、个案编号以及报告日期。
2.摘要：简要概述个案的背景、主要问题和护理目标。
3.引言：提供个案的基本信息，包括患者的基本特征（如年龄、性别、病史等）、就诊原因以及入院时间。
4.个案描述：详细描述患者的病情和症状，包括身体状况、生理参数、心理状态等。
还应包括患者的家庭背景、生活环境和社会支持系统等信息。
5.诊断：依据医生的诊断结果，列出患者的主要诊断以及与患者症状
相关的其他诊断。
6.护理干预：描述为了满足患者护理需求所采取的护理措施。
这包括
采集患者相关数据、制定护理计划、实施相关护理措施的详细过程以及护
理效果的评估。
7.结果和讨论：总结护理干预的结果，比较实施前后的差异，并讨论
可能的原因。
此外，还可以讨论护理过程中遇到的问题以及采取的解决措施。
8.结论：对个案进行总结，并提出一些建议。
这些建议可能是针对患
者的进一步护理，或者是对护理过程中的改进措施。
在撰写个案报告时，需注意使用专业术语，并严格按照护理个案报告
的格式和要求进行组织和撰写。
此外，还要尽量客观、准确、具体地描述
个案的情况，并提供充分的支持数据和证据来支持所做的分析和判断。
如何书写个案护理
如何书写个案护理
写个案护理要包括以下内容：
1. 背景介绍：列出个案的基本信息，包括个人资料、病史、主要症状等。
2. 评估：记录对个案的评估结果，包括生理指标、精神状况、行为和心理状态等方面的评估。
3. 诊断：根据评估结果，列出个案的护理诊断，总结个案遇到的主要问题和需要解决的护理课题。
4. 护理计划：制定个案的护理计划，明确目标、方法和措施。
参考各个案的需求，例如提供精神支持、进行身体护理、提供有关疾病管理的教育等。
5. 实施：记录护理计划的实施过程，包括提供的护理服务、实施过程中的观察和评估、与个案互动的情况等。
6. 评估和调整：根据实施过程中的观察结果和反馈，评估个案的状况和护理计划的效果。
如果需要，进行适当的调整和修改。
7. 结束：总结个案的护理过程和效果，提供个案的最终评估结果和对未来护理的建议和指导。
在书写过程中，要注意客观、准确地描述个案的情况、护理过
程和结果，避免主观评价和个人情感的干扰。
同时，要确保文档的机密性，保护个案的隐私和个人信息。
气胸个案护理报告范文
气胸个案护理报告范文
一、患者情况概述
患者小杨，男，23岁，因“胸闷、气促6小时”入院。
入院诊断为右侧自发性气胸。
二、护理过程
1.病情观察：密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，观察患者症状变化，尤其注
意观察患者呼吸困难的程度和呼吸音的变化。
2.疼痛护理：气胸会引起胸痛，我们采取了有效的疼痛护理措施，如分散注意力、放松技
巧和轻度止痛药等，以减轻患者的疼痛。
3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，协助患者进行有效咳嗽、排痰，防止肺部感染。
同时，
指导患者进行深呼吸锻炼，促进肺复张。
4.胸腔闭式引流护理：患者接受了胸腔闭式引流术，我们密切观察引流液的颜色、性质和
量，确保引流管的通畅，及时处理引流管堵塞和脱落等突发情况。
5.心理支持：气胸患者常常因为呼吸困难而感到焦虑和恐惧，我们给予了患者心理支持，
解释病情和治疗方案，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
三、护理效果
经过有效的护理措施，患者的病情得到了明显改善。
呼吸频率和心率逐渐恢复正常，胸痛明显减轻，肺部感染得到有效控制。
胸腔闭式引流管已拔除，肺功能逐渐恢复。
患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。
四、护理总结
对于气胸患者，护理工作十分重要。
通过有效的病情观察、疼痛护理、呼吸道管理和心理支持等措施，可以帮助患者缓解症状、预防并发症的发生，促进康复。
在今后的护理工作中，我们将继续总结经验，提高护理质量，为患者提供更好的服务。
2024年护士护理个案分析报告(精选4篇)
2024年护士护理个案分析报告（精选4篇）
1. 患者姓名：张三
年龄：58岁
疾病：高血压、糖尿病
护理问题：血糖控制、高血压管理、饮食调理
护理方案：根据医嘱定时监测血糖值，协助患者定期服药，指导患者低盐低脂饮食，定期测量血压并做记录。
教育患者定期锻炼，保持良好的生活习惯。
2. 患者姓名：李四
年龄：75岁
疾病：心脏病、慢性阻塞性肺疾病
护理问题：呼吸困难、心脏监测、体力恢复
护理方案：根据医嘱监测患者呼吸情况，安排氧疗并观察效果，定期监测心率和血压，协助患者做呼吸康复训练和康复锻炼，提供心理支持和关怀。
3. 患者姓名：王五
年龄：35岁
疾病：骨折、手术后恢复
护理问题：伤口护理、康复锻炼、情绪调理
护理方案：定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，协助患者进行康复锻炼，提供情绪支持和心理疏导，教育患者注意饮食和生活方式，促进伤口愈合和康复。
4. 患者姓名：赵六
年龄：45岁
疾病：癌症
护理问题：化疗后护理、疼痛缓解、营养支持
护理方案：根据医嘱协助患者进行化疗后护理，观察不良反应，及时处理并报告医生，提供疼痛缓解措施，监测营养状态并提供营养支持，提供心理支持和关怀，帮助患者保持积极乐观的心态。
如何撰写护理个案和护理专案报告模板
某病房大单样式改善方案
（7）相关设备 设计或修改
（8）仪器、工具 的维护
降低供应中心显微器械处理过程损坏率
方案
二
专案五步骤
1.确定专案主题（了解和掌握现状）
非一己之力可解决的问题
不可能靠一个人单独完成，如果能单独完成的，
就不是专案
护理专案
文章分析：更换照顾病患的白板上护理人员的标示 原因分析 病室中的患者大多为中老年 解决方法 仅需靠护理人员一个人就可
（1）复杂病例的护理
特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大
如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理 1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理
护理个案
三 写作技巧
（2）危重病例的监护
如：1例心肌梗死患者的护理
1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植
术的围手术期护理
护理个案
三 写作技巧
（3）罕见病例的护理 如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者
再血管化前的护理
护理个案
三 写作技巧
（4）常见病不常见表现病例的护理 如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理 1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理 1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理
护理专案
文章分析： （1）分析淋巴水肿现况 （2）淋巴水肿护理现况 （3）淋巴水肿认知现况
（4）有效的评估方法
淋巴水肿舒适度调查表、淋巴水肿工作规范、护理人员对
淋巴水肿的认知问卷、淋巴水肿护理技术监控表
护理专案
安宁癌症病患淋巴水肿舒适度特性要因图（即鱼骨图）
此项的方案,方能成为护理专案的主题
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式一、写作要求：1.投入情感和思考：护理报告应全面、客观地记录个案护理过程，并进行分析、总结。
护理人员应投入感情和思考，理解患者的需求和护理问题，并结合实际情况提供合理的护理方案。
2.按照规定时间和频率进行记录：护理报告应按规定时间和频率进行记录，及时反映患者的变化和护理效果。
3.注意护理报告的隐私保护：个案护理报告是涉及患者隐私的文件，应注意保护患者的个人信息和隐私。
二、格式要求：1.报告标题：个案护理报告2.个案基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病房号等基本信息。
3.护理日期和时间：记录护理过程的日期和时间。
4.护理诊断：根据患者的情况和医嘱，列出护理诊断。
5.护理目标：根据护理诊断，制定明确的护理目标。
6.护理措施和操作：详细描述护理过程中所采取的措施和操作，包括药物管理、体温、脉搏、呼吸、血压监测等。
7.护理效果评估：记录护理措施的效果，包括患者病情变化、症状改善情况等。
8.护理总结：对个案护理过程进行总结，包括护理效果、存在的问题、改进措施等。
9.护理计划调整：根据护理总结，重新制定和调整护理计划，提出下一步的护理措施和目标。
10.护理人员签名和日期：护理人员应在报告最后签名并注明日期，以便查阅和追踪。
三、写作建议：1.尽量客观、准确地记录护理过程和效果，避免主观评价。
2.使用具体的数据和事实来支撑护理描述，如患者体温数字、药物剂量等。
3.护理报告应系统、条理清晰，符合逻辑。
4.语言简洁明了，避免使用专业术语，如果必要，应解释清楚。
5.注意文书规范和书写清楚，确保信息的传达和备查。
以上是个案护理报告写作要求及格式的一些建议，具体情况还应根据实际护理需求进行合理调整。
写作过程中，护理人员应本着对患者负责、尊重患者隐私和保护患者权益的原则，全面、真实地记录患者的护理过程和效果。
个案护理报告写作要求及格式
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论文封面及文稿一律大16开纸 A4规格的复印纸 打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。
个案护理报告打印要求
一、报告封面 1、文题项 用2号黑体字打印报告题目。 2、作者项 用4号楷体字打印
个案护理报告打印要求
二、报告正文部分 1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用3号黑体字打印。 2、小段落标题 用4号黑体字打印。 3、正文内容 用4号宋体字打印。 4、“参考文献” 标题用4号黑体字打印,著录的参考文献目录用5号楷体字打印。
个案护理报告内容
一、报告封面 报告封面含题目、姓名、职称、来自医院、指导教师、时间等
个案护理报告内容
二、报告正文 1. 文题 选题恰当,文题一般不超过20字。 2. 作者 包括：医院名称、姓名,如“杨芳”。 3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③诊断与治疗计划④治疗护理过程及其转归。
个案护理报告内容
5、主要疾病的病理生理变化 6、治疗过程中治疗方法、监测方法或护理技术的介绍 列举1到2项 7、护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间存在的护理问题,提出次护理问题的依据,应采取的护理措施。并观察护理过程中的变化。
个案护理报告内容
8、护理这个病人的体会。 总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床进修中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 单独列一页
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（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
5
基本格式
◆ 前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）
◆ 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）
◆ 护理
插
– 护理评估（造口/伤图口、病因病理、原因分析）
– 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）
– 护理措施及效果（怎么做的）
◆ 小结（体会）
◆ 参考文献
参考拟投杂志的稿约或已发表的个案
6
注意事项-1
◆ 病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应
– 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措 施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 × 心理社会方面的评估 √
如何进行个案护理报告？
主要内容
1. 什么是个案护理？ 2. 如何撰写个案护理报告？ 3. 个案护理报告的基本格式 4. 范例分享
2
什么是个案护理？
个案护理是针对临床实践中某个或某几 个具有特殊性或典型代表性的成功病例, 总 结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病 例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的 个性特征和共性规律
属于经验型总结
3
如何撰写个案护理报告？-1
◆ 选择具有特殊性的病例
– 病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果
特殊病例 VS. 少见、罕见病例
– 在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供同行 借鉴
思考：成功案例 VS. 失败案例
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如何撰写个案护理报告？-2
◆ 全面收集资料
– 查阅文献
是否值得 报道？
“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。 若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。”
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注意事项-3
◆ 写自己参与护理的个案 ◆ 用患者的反应来评价护理的效果 ◆ 实事求是的态度 ◆ 符合投稿或答辩的要求
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Hale Waihona Puke 范例分享思考与讨论： 1.病例的特殊性 2.资料的全面性 3.文章的结构与表达
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个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
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– 避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结 果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的 主题, 没有抓住与护理密切相关的内容
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注意事项-2
◆ 护理措施 – 突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写) – 注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) – 强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?”