留守儿童成长档案表格
春季学期留守儿童成长档案
年春季学期留守儿童成长档案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2中界镇中界完小关爱留守儿童健康成长档案时间：2015—2016（第二学期）学年度留守儿童姓名：班级：二年级（3）班班主任：蒲琴帮扶老师：母亲姓名性别班级住址家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话现监护人姓名关系现 居 住 地联系电话帮扶教师姓名职 务所教学科年 段联系电话留守儿童联系卡父亲出生年月留守儿童基本情况分析表家庭情况（如经济、周边环境等）在校学习、行为、交友等情况其它中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访留守儿童帮扶记录表日期内容月日月日月日月日月日中界镇中心完小留守儿童谈心记录时间地点访谈学生签名教师谈话内容效果留守儿童心理辅导记录表日期内容月日月日月日月日月日留守儿童学期评定表学习成绩语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期中语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期末竞赛获奖等情况帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童成长记录表
能接受别人建议
与众不同的我
我的优点
我的缺点
我的兴趣爱好
我的梦想
我喜欢这些运动
我最崇拜的人
我成长，我快乐
我会做这些家务
我做过的好事
我有了这些进步
我参加的比赛
我受到过嘉奖
我看过的课外书
有不足，我改正
我有这几次没交作业
我违反了纪律
卫生没做好
迟到、旷课、早退
北关小学留守儿童帮扶记录表
班级： 帮扶教师： 帮扶时间：
学生姓名
性别
年龄
性格特点
体质状况
兴趣爱好
监护人姓名
联系电话
父亲姓名
联系电话
工作地点
母亲姓名
联系电话
工作地点
帮扶内容及效果
北关小学留守儿童帮扶记录表
班级： 帮扶教师： 帮扶时间：
学生姓名
性别
年龄
性格特点
体质状况
兴趣爱好
监护人姓名
联系电话
父亲பைடு நூலகம்名
联系电话
工作地点
母亲姓名
联系电话
工作地点
帮扶内容及效果
北关小学留守儿童帮扶记录表
学生姓名
帮扶时间
帮扶教师
存在问题
具体措施
帮扶内容
帮扶效果
北关小学留守儿童帮扶记录表
学生姓名
帮扶时间
帮扶教师
存在问题
具体措施
帮扶内容
帮扶效果
关爱留守儿童帮扶记录表
北
关
小
学
北关小学留守儿童成长记录表
孩子姓名
性别
贴照片处
班级
民族
家庭住址
留守原因
留守儿童档案表
性别
出生年月
年级
民族
父母外出情况
姓名
外出ห้องสมุดไป่ตู้间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
是否
在校寄宿
帮扶教师姓名
电话/手机
关注的主要问题
注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
附件3：
鲁山县留守儿童基本情况汇总表
中心校（盖章）：填报时间：
学校
留守
儿童总数
其中：女
寄宿情况
帮扶情况
寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
合计
注：1、此表只填写义务教育阶段学校，学校名称要填写全称，以备案名称为准。2、填报小学时，中心小学和小学点分开填报，小学点列于中心小学后边，小学点要填写“XX小学XX学点”。3、5月26日前，中心校、县直学校将此表报县教体局普教科，上报信箱：**************。
附件4
留守儿童档案登记表
学校填报时间：
留守儿童成长记录表
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表
™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案信息表格
附件：临港区留守小孩档案信息表姓名李昊性别男出生年2003、 11月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇金龙河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲李先玉江苏苏州市成员母亲王秀英江苏苏州市帮扶老师姓名李乃增联系电话监护人姓名李金贤职务务农现居住地点坪上镇金龙河社区联系电话家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。
附件：临港区留守小孩档案信息表姓名孙雯性别女出生年2004、5月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇绣针河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲孙伟华成员母亲于国苗帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话李乃增临沂临港区坪上镇青年小学监护人姓名职务现居住地点联系电话于国苗务农临港区坪上镇绣针河社区家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。
附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：。