2012上海市最新工伤认定申请表
工伤认定申请表样板
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工伤认定申请表(最新)
编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月曰填表说明：1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公早。
工伤认定申请表(企业职工办理工伤险表格模板)
□申请人到服务窗口接受送达；
□专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
通讯（送达）地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
工伤认定文书送达方式选择
受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
单位负责人签字
（公章）
年月日受伤害职工或近亲属意见：签字：年月日备注：
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表（个人用）
工伤认定申请表（个人用）第一篇：工伤认定申请表(个人用)附件1：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：邮政编码：填表日期：劳动和社会保障局监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。
8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
工伤认定申请表》
工伤认定申请表》工伤认定申请表申请人：（填写申请人的姓名、单位或组织名称）受伤害职工：（填写受伤害职工的姓名）申请人与受伤害职工关系：（填写申请人与受伤害职工的关系）申请人地址：（填写申请人的详细地址）邮政编码：（填写邮政编码）联系（填写联系电话）填表日期：（填写填表日期）劳动和社会保障部制职工姓名：身份证号码：工作单位：联系职业、工种或工作岗位：事故时间：接触职业病危害时间：家庭详细地址：性别出生年月日：参加工作时间：诊断时间：接触职业病危害岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：在此栏目中，应详细描述事故的时间、地点、从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。
对于职业病患者，应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
受伤害职工或亲属意见：在此栏目中，应写明受伤害职工或亲属是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
用人单位意见：在此栏目中，用人单位应提供意见，法定代表人应签字并加盖印章。
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：在此栏目中，劳动保障行政部门应提供审查资料情况和受理意见，并加盖印章。
备注：填表说明：1.建议使用钢笔或签字笔填写，字体应工整清楚。
2.如果申请人是用人单位或工会组织，应在名称处加盖公章。
3.事业单位职工应填写职业类别，企业职工应填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏应填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者应按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的应按初诊时间填写。
6.职业病名称应按照职业诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间应按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
对于特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
上海工伤认定申请表范文
上海工伤认定申请表范文一、申请人信息。
1. 职工姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[具体日期]4. 民族：[具体民族]5. 身份证号码：[18位号码]6. 联系电话：[你的电话]7. 家庭地址：[详细地址]8. 邮政编码：[具体邮编]二、用人单位信息。
1. 单位名称：[公司全称]2. 法定代表人（负责人）：[负责人名字]3. 单位地址：[详细地址]4. 联系电话：[公司电话]5. 邮政编码：[具体邮编]三、事故发生基本情况。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]嘿呀，那时候我正忙活着呢，突然就发生了这事儿。
就像平常一样在工作，没成想意外就来了。
2. 事故发生地点：[详细地点，精确到工作场所的具体位置]3. 事故经过描述（详细且口语化）那天啊，我就像平常一样开始工作。
我当时在[描述你当时正在做的工作任务]，突然[描述导致受伤的突发情况，例如“一个大箱子从架子上掉下来，直接砸我脚背上了”或者“我被同事不小心撞了一下，整个人就往前扑，手就磕到桌子角上了”]。
那一瞬间，疼得我呀，“哎呦”一声就叫出来了。
我当时就懵了，就感觉[描述受伤后的身体感受，像“脚好像不是自己的了，钻心地疼”或者“手破了皮，血一下子就冒出来了”]。
同事们听到我的叫声，都围过来了，他们都吓坏了，赶紧把我送到了[医院名称]。
4. 诊断时间：[年/月/日]到了医院，医生那是一阵忙活啊，又是检查又是问的，最后才给了个诊断。
5. 受伤害部位：[具体受伤部位，比如左脚、右手手腕等]就是我可怜的[受伤部位]，现在还疼着呢，啥事儿都干不利索。
6. 受伤害经过简述（包含工作原因等）我这受伤啊，可全是因为工作。
我每天都在这个岗位上做这些事情，要是不工作，也不会碰到这种倒霉事儿啊。
就像我前面说的，我在正常工作过程中，因为[再次强调事故发生的直接原因]，所以才受伤的。
这可都是为了公司干活儿才这样的，我可冤死了。
四、申请事项。
我申请认定我这次受伤为工伤。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。
2.如有附加证据，请在本申请表后附上。
3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。
4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。
5.请保留一份申请表副本作为备案。
填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。
2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。
3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。
4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。
5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。
6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。
7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。
8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。
9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。
工伤认定申请表范本
工伤认定申请表范本
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
单位：
职务：
地址：
联系电话：
工伤事故经过及申请理由：
申请人在工作岗位上发生了工伤事故，请在下方详细描述该事故的经过，包括时间、地点、受伤部位、伤势严重程度等信息。
请提供相关证据，如医院诊断证明、事故现场照片等。
（在此处填写申请人的工伤事故经过及申请理由，字数不少于300字）
医疗证明：
请提供申请人受伤后就医的医院、诊断证明、病历、检查报告等医疗证明材料，并在下方简要描述申请人的伤情及医疗处理情况。
（在此处填写申请人的医疗证明，字数不少于200字）
工作单位证明：
请提供申请人所在单位出具的工作证明，包括入职日期、职务、工作性质等信息。
（在此处填写申请人的工作单位证明，字数不少于100字）
附件清单：
请将以下材料一同附上：
1. 身份证复印件；
2. 工作单位出具的工作证明复印件；
3. 医院诊断证明复印件；
4. 病历、检查报告复印件；
5. 事故现场照片（如果有）复印件；
6. 其他相关证据复印件。
注意事项：
1. 请保持所填写的信息真实准确，如有故意填写虚假信息，将可能承担法律责任；
2. 请务必提供完整的证明材料，缺少重要材料可能会延误申请处理时间；
3. 请仔细核对所填写的内容，确保没有遗漏或错误。
申请人声明：
本人声明上述所填写的信息和提供的证明材料真实准确，愿意承担因填写虚假信息而引起的法律责任。
如有需要，本人愿意按照相关规定提供进一步的证明材料。
申请人签名：日期：。
上海工伤认定申请表
上海工伤认定申请表申请人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号码：__________联系电话：__________工作单位：__________工作岗位：__________工伤发生地点：__________工伤发生时间：__________工伤经过及原因：__________亲爱的工伤认定委员会：我是申请人__________，在此向您提交上海工伤认定申请表。
我希望您能审慎考虑我的申请，认定我所遭受的工伤，并给予我相应的赔偿和保障。
我想向您描述一下工伤的经过。
事发当天，我正在工作岗位上认真履职，突然发生了一场意外事故。
由于工作环境的不安全因素，导致我不慎受伤。
具体来说，我在工作过程中遭遇了机械设备故障，导致我手部受伤。
这不仅给我的身体健康带来了严重威胁，也严重影响了我的生活和工作能力。
我要强调的是工伤的原因。
这次事故是由于工作场所的设备维护不到位和安全防护不完善所导致的。
工作单位未能及时发现和排除隐患，也没有提供足够的安全保护措施，导致了这次意外事故的发生。
我坚信，这次工伤是由于工作单位的失职和疏忽造成的。
我希望您能根据我的申请和上述事实，认真审核我的工伤认定申请。
我已经承受了身体和心理上的痛苦，也失去了一段宝贵的工作时间。
我需要您的支持和赔偿，来帮助我度过这个艰难的时刻，并恢复到正常的生活和工作状态。
在此，我对您的关注和认真处理表示衷心的感谢。
我相信您会根据法律和公正的原则，做出公正的裁决。
我期待着您的答复，希望能早日得到工伤认定和相应的赔偿。
再次感谢您的关注与支持！申请人：__________。
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(新版范本).doc
合同编号：工伤认定申请表（范本）签订地点：签订日期：年月日工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表 上海
工伤认定申请表上海
尊敬的上海市劳动保障局：
我是XXX公司的员工，我在此向您申请工伤认定。
以下是我
所遭受的意外事件的详细情况：
事件发生日期：XX年XX月XX日
事件发生地点：XXX公司工厂
受伤部位：右手手指
事发当天，我正在工厂车间进行正常的生产操作。
突然间，其中一台机器发生故障，导致机器的运转不正常，我在修理机器时不慎被受伤。
在事发过程中，由于机器突然发生故障，我没有足够的时间做出反应，因此无法避免受伤。
我被机器的机械部件夹住了右手的手指，导致手指严重受伤，并且出现了严重的疼痛和出血情况。
我当场向公司的负责人报告了事情，并立即得到了急救处理。
公司工作人员将我送往附近的医院进行了进一步的检查和治疗。
经医生诊断，我的右手手指骨折且需要进行手术治疗。
在事故发生后，我的伤势对我的工作以及日常生活造成了严重的影响。
由于手指骨折，我无法正常完成工作任务，且需要长时间的休养和康复。
这个意外事件对我的生活造成了很大的困扰和不便。
鉴于上述情况，我在此申请工伤认定，并请求劳动保障局根据《中华人民共和国劳动保障法》及相关法律法规的规定，给予我合法的权益保护。
我希望经过您的认定，我的工伤能够得到合理的赔偿，并且能够享受到相应的医疗保障和生活保障。
附件中，请查收我的相关证明材料，包括事故发生时的照片、医院诊断证明、医疗费用发票以及公司相关人员的证明信等。
再次感谢您的关注和处理。
我期待着您的回复和帮助。
敬祝工作顺利！
此致
XXX公司员工
日期：XX年XX月XX日。
工伤认定申请表-上海普陀
工伤认定申请表申请人（单位□个人□）：地址：邮编：电话：申请人与伤(亡)人的关系：(本人□亲属□所在单位□工会组织□)伤(亡)人姓名：用人单位名称：身份证号码：联系人：地址：地址：邮编：邮编：电话：电话：事故发生（职业病诊断）时间：年月日诊断机构：伤害程度或职业病名称：事故原因、经过或职业病发生原因：时间：年月日时分经过：单位是否认同工伤的意见申请单位和个人向劳动部门填写工伤认定申请表的内容和提供的材料均真实有效，如经发现有作假和欺诈行为愿承担法律责任。
申请人：（个人签名或单位盖章）年月日该伤(亡)人受伤事故所属类别：□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□高处坠落□坍塌□冒顶片帮□透水□放炮□火药爆炸□瓦斯煤尘爆炸□锅炉爆炸□容器爆炸□其他爆炸□中毒和窒息□其他伤害该伤(亡)人学历：□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大学专科□中等专科□职业高中□技工学校□普通高中□初级中学□小学□其他申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件（请用A4纸，黑色墨水笔填写）：1.受伤人员身份证明 ( 身份证、本市社会保障卡、户口簿等 )；2.医疗诊断证明或职业病诊断证明 ( 含病历卡、出院小结、摄片报告等病史资料 )；3.受伤人员与单位存在劳动关系的证明材料 ( 劳动合同 )；4.企业营业执照；5.机关事业单位组织机构代码证；6.公安部门出具的事故结论证明（道路交通事故认定书、调解书等）；7.其他需要提供的材料。
职工本人对事故及用工单位的陈述表授权委托书上海市普陀区人力资源和社会保障局：本人委托下列人员作为我的代理人：姓名：性别：身份证号码：与委托人关系：联系电话：通信地址：邮编：姓名：性别：身份证号码：与委托人关系：联系电话：通信地址：邮编：委托代理权限如下：1.提交工伤认定申请材料；2.领取受理通知书；3.领取工伤认定书。
代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法律责任。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
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申请人
申请人与伤（亡）人员关系
□单位□本人□亲属□工会组织
伤（亡）人员信息
单位信息
姓名
单位名称
身份证号码
法定代表人
（负责人）
户籍地址
单位地址
联系地址
邮政编码
邮政编码
联系人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
事故填写
民族
首次参加
工作时间
年月日
受伤时间
年月中□技工学校□普通中学□初级中学□小学□其它
诊断机构
职业病名称
接触有毒有害时间
月
事故伤害（患职业病）经过简述：
本人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：
年月日
治疗机构
缴费情况
□城保□镇保□综保□未参保
受
伤
部
位
□颅脑□脑□颅骨□头皮□血颌部□眼部□鼻□耳□口□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上腋□肩胛部□上臂□肘部□前臂□腕及手□腕□掌□指□下肢□髋部□股骨□膝部□小腿□踝及脚□踝部□跟部□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨）□趾□其它
职业或者工种
职业病填写
确诊时间
年月日