甲状腺手术中喉返神经损伤临床

甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。

方法收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。

寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。

结果显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。

结论熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查（如b超，ct等），术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法
甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。

在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。

由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。

我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。

1 资料与方法
1.1 临床资料收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237
例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。

1.2 治疗方法显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。

沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。

首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。

2 结果
甲状腺手术中显露喉返神经组较不显露喉返神经组，喉返神经损伤比例明显减少，详见表1。

3 讨论
甲状腺手术中喉返神经解剖变异较多，由此而带来的损伤几率加大，手术显露喉返神经，加以保护，可以避免喉返神经的损伤，但喉返神经解剖复杂，变异较多，有关于重要神经的手术，均应在直视下操作。

这样才能保证安全，不损伤神经。

[3]且显露喉返神经后可以更加彻底地切除甲状腺。

喉返神经最容易出现损伤的三个解剖位置分别是：颈下部，中1/3跨越甲状腺下动脉处，环甲关节处。

常见的损伤原因：术者对喉返神经的解剖不熟及在操作中手法
粗暴照成对喉返神经的损害。

出现切断，缝扎，钳夹等损害喉返神经[4]。

术后引流不畅或不引流造成血肿或水肿对喉返神经的压迫。

当组织恶化程度高时，喉返神经损伤几率同样升高。

喉返神经损伤的预防，①术中留置引流，防止渗液，渗血压迫喉返神经造成喉返神经功能障碍。

②肿瘤包裹、浸润喉返神经，加大了手术难度，增大了神经损伤的极度[5]。

术前完善相关检查，如ct、b超等，详细了解病变范围。

以便设计选择手术方式。

③尽量使用部分麻醉，以便在术中与患者交流，在接近喉返神经时，嘱患者反复发声，可及时发现神经是否被钳夹，切断及缝扎等[6]。

④术中在接近喉返神经时尽量避免使用电刀或电凝，以防止导热，引起喉返神经损害[7]。

⑤熟悉喉返神经走行，显露喉返神经，在直视下操作，常见的喉返神经显露方法有以下几种，气管食管路径，双侧喉返神经由迷走神经发出，绕右锁骨下动脉和主动脉弓下方向上行走，左侧喉返神经比右侧喉返神经与食管成角小[8]。

甲状腺软骨下角路径，沿假装软骨下角前下方0.5-1.0cm内寻找。

甲状腺下动脉路径，沿甲状腺下动脉进入甲状腺下动脉、颈总动脉、气管形成的解剖三角，在其结缔组织中寻找喉返神经。

喉返神经损伤的处理，如手术中发现喉返神经被钳夹，缝扎等，应立即停止钳夹，拆除缝线等。

在松解损伤的神经。

术后发现喉返神经损伤，①术后喉返神经损伤在3个月内的单侧损伤患者，应早期探查喉返神经，目前的检查手段还无法明确喉返神经是被切断还是被缝扎[9]。

喉返神经探查术就成
为明确后返神经损伤程度的唯一手段。

通过喉返神经减压，松解，等多种手段能够恢复和部分恢复喉返神经的功能。

在探查中如发现神经有缝线缝扎或疤痕黏连，因给予拆除缝线，松解疤痕。

尽早行神经探查，可提高术后神经恢复的效果，一般可在术后半年后功能得到恢复。

如半年后仍无任何改善，可取自体腱膜及脂肪，行支撑喉镜下声带注射术。

如果喉返神经被切断，无法恢复功能，可直接取脂肪及筋膜行喉镜下声带注射术。

②如损伤时间在3个月以上，则不行喉返神经探查术，采用其他手术方式来改善功能[10]。

③如发现术后出现双侧喉返神经损伤，如呼吸困难较重，早期即行气管切开术。

如损伤在3个月内则喉返神经探查术，6个月后如神经功能仍无法恢复则行杓状软骨切除术。

如探查是发现双侧喉返神经已经被切断，则同时行杓状软骨切除术。

如果双侧喉返神经损伤时间超过3个月，则行杓状软骨切除术扩大声门。

综上所述，甲状腺手术中显露喉返神经，熟悉喉返神经的解剖特点，解剖喉返神经在直视下从操作，避免操作粗暴，术前完善检察，详细了解肿块情况，充分做好术前准备，术中留置有效引流，可使喉返神经损伤的发病率明显降低。

喉返神经损伤后应早期采取喉返神经探查术，如喉返神经已经切断，可行其他手术补救。

参考文献
[1] 李铎，张福维，张兴，等.喉返神经解剖在迷你腹腔镜甲状腺手术中的应用[j].广西医科大学学报，2007，24（1）：112-113.
[2] 陈淼，陈春明，傅鸿亮.甲状腺腺叶切除术中解剖喉返神经三种方法的前瞻性研究[j].福建医药杂志，2006，28（5）：74-75.
[3] bliss rd，gauger pg，delbridge lw.surgeon’s approach to the thyroid gland；surgical anatomy and importance of technique [j].world j sury ，2000，24（8）：891-897.
[4] marcus b，edwards b，yoo s，et al.recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid gureal nerve monitoring in thyroid and parathyroid gurgery；the university of michigan experience[j].laryngoscope，2003，113（5）：356-361.
[5] sampathp，rini d，long d m.microanatonmical variations in the cerballopontine angle associated with vestibular schwannomas（acoustic neuromas）；a retrospective study of 1006consecutive case[j].j neurosurg，2000，92（11）：76-78.
[6] 张海添，陆云飞，廖清华.甲状腺手术中显露喉返神经价值的meta分析[j].中华普外科杂志，2005，20（4）：204-205.
[7] 孔凡民，王春生，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防（附2266例分析）[j].中国实用外科杂志，2006，26（3）：209-210.
[8] tschopp kp，gottardo parison of various methods of electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal
nerve in thyroid surgey[j].ann otol rhinol laryngol，2002，111（41）：811-816.
[9] 徐先发，王洵，王春燕，等.甲状腺外科专业化的临床资料分析[j].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（6）：431-434.
[10] horn d，rotzscher vm.intraoperative electromyogram monitoring monitoring of the recurrent laryngeal nerve：experience with an intralaryngeal surface electrode
[j].langenbecks arch surg，2009，384（25）：392-395.。