医疗保险相关政策新参考PPT
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医手续。
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（八）已在异地就医仍需转院或异地 居住人员在居住地需转院的参保人员， 如何办理转院手续？
❖ 应持有本人就医地定点医疗机构的转院 证明，转上级定点医疗机构就医。其用 药范围、诊疗项目、医疗服务设施项目 等执行自治区“三个目录”。
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（九）急诊住院如何办理手续？费用 如何结算？
❖ 参保人员因出差、探亲、旅游突发疾病临时 异地就医（住院、门诊特殊慢性病），应在 当地医疗保险定点医疗机构就医。并在五个 工作日内通知参保地医疗保险经办机构，同 时出具医院急诊诊断证明。 （报备电话： 0992—3242346）
❖ 对转往疆外的，直接由转往的自治区级三级定点医疗机 构直接转出就诊。
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（七）异地居住人员如何办理异地就医手续？ （1）申报《奎屯市城镇职工（居民）基本医疗
保险异地居住人员登记表》 （2）本人一寸照片一张 （3）本人身份证复印件一份 （4）单位证明一份 （5）异地居住地派处所（或居委会）证明一份 ❖ 携带以上资料到社会保险管理局办理异地就
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2、《诊疗项目目录》 ❖《诊疗项目目录》按不同类别确定
了基本医疗保险准予支付费用诊疗 项目（公费部分）和基本医疗保险 支付部分费用诊疗项目（个人先自 付10%后再按规定的比例报销）两 部分。
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3、《医疗服务设施项目》
❖《医疗服务设施项目》包括取暖费 、床位费。基本医疗保险只支付普 通病房多人间床位费，一级医疗机 构7元、二级9元、三级11元。
❖基本医疗保险报销范围严格执行“三 个目录”，凡是超出“三个目录”范围 外的药品、诊疗、服务项目都为自 费部分。
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（二）缴费比例
1、 单位在职人员按本人上年月平均工资的 10%缴纳。其中单位8%，个人2%。单位退 休人员按8%缴纳，个人不缴费；灵活就业 人员个人按10%缴纳。
2、居民成人基本医疗保险120元，大病补充医 疗保险60元；学生基本医疗保险20元，大病 补充医疗保险20元。其中基本医疗保险中央 财政补助220元，地方财政补充55元，自治 区财政补充55元。
理用药。
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（一）、“三个目录”相关内容
1、《药品目录》分西药部分（有1292 个药品）、中成药部分（有1187个药 品）、中药饮片三部分。《药品目录 》根据病种规定用药范围，药品分甲 、乙类，西药部分甲类药品349个， 乙类药品943个，中成药部分甲类药 品252个，乙类药品935个，甲类药品 为公费用药，乙类药品个人先自付 10%后再按规定的比例报销。
（2）尚未实行社会保障卡即时结算的区域， 发生的费用先由个人垫付，带相关资料到参 保地医疗保险经办机构审核结算。
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（十一）医疗费报销必备资料
❖ 住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小 结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、 住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位 证明，居委会证明 、身份证复印件、银行卡等 其他相关资料。
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（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？
❖ 参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定 点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转 院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理 转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人 力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点 医疗机构治疗。急诊危重患者可在5个工作日内补办转 院手续。
大病补充医疗保险：超过居民基本医疗保险基金最高 支付限额以上的医疗费用，疾病住院2.5万元至17万 元，一级医疗机构85%；二级医疗机构80%；三级医 疗机构75%。
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（五）参保人员如何就医、购药？
❖ 参保人员到定点零售药店购药，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。
❖ 参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册或城 镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会 证明、身份证复印件,在定点医疗机构直接就 医结算。
❖
❖ 甲类部分按上述比例报销，乙类部分先行自付10%后再按 上述比例报销。
❖ 医疗费超过55000元以上进入大病补充医疗保险报销，报
销比例85%，净赔付额为15万元。
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城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险正常报销比例 一级定点医疗机构，起付线80元，统筹基金支付比 例90% 二级定点医疗机构，起付线300元，统筹基金支付 比例70% 三级定点医疗机构，起付线600元，统筹基金支付 比例60% 统筹基金最高支付限额为25000元。
❖ 急诊住院所发生的医疗费用，应先行垫付， 再按政策规定准备报销相关材料，到社保局 进行报销
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（十）异地就医、转诊转院发生的医 疗费用如何结算？
（1）在实行社会保障卡即时结算的区域，按 《伊犁州直基本医疗保险异地就医结算服务 管理暂行办法》执行。即办理异地就医登记 备案的异地居住人员直接在即选定的定点医 疗机构直接结算，在社保局备案转诊转院的 人员直接在自治区三级定点医疗机构直接结 算。
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（三）医保基金构成及用途
❖ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 ❖ 统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢
救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药 费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部 分。 ❖ 职工医疗保险个人帐户划入比例
❖
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（四）基本医疗保险报销比例
❖城镇职工统筹基金起付线标准：一级医疗机构200元、二 级医疗机构450元、三级医疗机构500元，统筹基金最高支 付限额为55000元。
疗保险依据《药品目录》、《诊疗项目
目录》、《医疗服务设施项目》三个目
录和一个协议相关医保政策规定约束医
疗行为，靠三个目录来解决医疗保险的
基本问题，用协议加强定点医疗机构、
Βιβλιοθήκη Baidu
药店的管理，定点医疗机构、药店按照
三个目录、一个协议和医疗保险的有关
政策要求，严格执行首诊负责制和因病
施治的原则，合理检查、合理治疗、合
基本医疗保险相关政策概述
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一、基本医疗保险相关内容
❖ 我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民 基本医疗保险分别于2000年和2008年启 动，在逐步建立以基本医疗保险为主， 大病补充医疗保险、公务员医疗补助、 城镇灵活就业人员参加基本医疗保险为 辅的面向社会群体的多层次医疗保障体 系。
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❖ 基本医疗保险重点是基本，基本医
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（八）已在异地就医仍需转院或异地 居住人员在居住地需转院的参保人员， 如何办理转院手续？
❖ 应持有本人就医地定点医疗机构的转院 证明，转上级定点医疗机构就医。其用 药范围、诊疗项目、医疗服务设施项目 等执行自治区“三个目录”。
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（九）急诊住院如何办理手续？费用 如何结算？
❖ 参保人员因出差、探亲、旅游突发疾病临时 异地就医（住院、门诊特殊慢性病），应在 当地医疗保险定点医疗机构就医。并在五个 工作日内通知参保地医疗保险经办机构，同 时出具医院急诊诊断证明。 （报备电话： 0992—3242346）
❖ 对转往疆外的，直接由转往的自治区级三级定点医疗机 构直接转出就诊。
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（七）异地居住人员如何办理异地就医手续？ （1）申报《奎屯市城镇职工（居民）基本医疗
保险异地居住人员登记表》 （2）本人一寸照片一张 （3）本人身份证复印件一份 （4）单位证明一份 （5）异地居住地派处所（或居委会）证明一份 ❖ 携带以上资料到社会保险管理局办理异地就
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2、《诊疗项目目录》 ❖《诊疗项目目录》按不同类别确定
了基本医疗保险准予支付费用诊疗 项目（公费部分）和基本医疗保险 支付部分费用诊疗项目（个人先自 付10%后再按规定的比例报销）两 部分。
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3、《医疗服务设施项目》
❖《医疗服务设施项目》包括取暖费 、床位费。基本医疗保险只支付普 通病房多人间床位费，一级医疗机 构7元、二级9元、三级11元。
❖基本医疗保险报销范围严格执行“三 个目录”，凡是超出“三个目录”范围 外的药品、诊疗、服务项目都为自 费部分。
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（二）缴费比例
1、 单位在职人员按本人上年月平均工资的 10%缴纳。其中单位8%，个人2%。单位退 休人员按8%缴纳，个人不缴费；灵活就业 人员个人按10%缴纳。
2、居民成人基本医疗保险120元，大病补充医 疗保险60元；学生基本医疗保险20元，大病 补充医疗保险20元。其中基本医疗保险中央 财政补助220元，地方财政补充55元，自治 区财政补充55元。
理用药。
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（一）、“三个目录”相关内容
1、《药品目录》分西药部分（有1292 个药品）、中成药部分（有1187个药 品）、中药饮片三部分。《药品目录 》根据病种规定用药范围，药品分甲 、乙类，西药部分甲类药品349个， 乙类药品943个，中成药部分甲类药 品252个，乙类药品935个，甲类药品 为公费用药，乙类药品个人先自付 10%后再按规定的比例报销。
（2）尚未实行社会保障卡即时结算的区域， 发生的费用先由个人垫付，带相关资料到参 保地医疗保险经办机构审核结算。
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（十一）医疗费报销必备资料
❖ 住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小 结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、 住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位 证明，居委会证明 、身份证复印件、银行卡等 其他相关资料。
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（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？
❖ 参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定 点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转 院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理 转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人 力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点 医疗机构治疗。急诊危重患者可在5个工作日内补办转 院手续。
大病补充医疗保险：超过居民基本医疗保险基金最高 支付限额以上的医疗费用，疾病住院2.5万元至17万 元，一级医疗机构85%；二级医疗机构80%；三级医 疗机构75%。
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（五）参保人员如何就医、购药？
❖ 参保人员到定点零售药店购药，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。
❖ 参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册或城 镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会 证明、身份证复印件,在定点医疗机构直接就 医结算。
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❖ 甲类部分按上述比例报销，乙类部分先行自付10%后再按 上述比例报销。
❖ 医疗费超过55000元以上进入大病补充医疗保险报销，报
销比例85%，净赔付额为15万元。
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城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险正常报销比例 一级定点医疗机构，起付线80元，统筹基金支付比 例90% 二级定点医疗机构，起付线300元，统筹基金支付 比例70% 三级定点医疗机构，起付线600元，统筹基金支付 比例60% 统筹基金最高支付限额为25000元。
❖ 急诊住院所发生的医疗费用，应先行垫付， 再按政策规定准备报销相关材料，到社保局 进行报销
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（十）异地就医、转诊转院发生的医 疗费用如何结算？
（1）在实行社会保障卡即时结算的区域，按 《伊犁州直基本医疗保险异地就医结算服务 管理暂行办法》执行。即办理异地就医登记 备案的异地居住人员直接在即选定的定点医 疗机构直接结算，在社保局备案转诊转院的 人员直接在自治区三级定点医疗机构直接结 算。
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（三）医保基金构成及用途
❖ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 ❖ 统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢
救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药 费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部 分。 ❖ 职工医疗保险个人帐户划入比例
❖
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（四）基本医疗保险报销比例
❖城镇职工统筹基金起付线标准：一级医疗机构200元、二 级医疗机构450元、三级医疗机构500元，统筹基金最高支 付限额为55000元。
疗保险依据《药品目录》、《诊疗项目
目录》、《医疗服务设施项目》三个目
录和一个协议相关医保政策规定约束医
疗行为，靠三个目录来解决医疗保险的
基本问题，用协议加强定点医疗机构、
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药店的管理，定点医疗机构、药店按照
三个目录、一个协议和医疗保险的有关
政策要求，严格执行首诊负责制和因病
施治的原则，合理检查、合理治疗、合
基本医疗保险相关政策概述
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一、基本医疗保险相关内容
❖ 我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民 基本医疗保险分别于2000年和2008年启 动，在逐步建立以基本医疗保险为主， 大病补充医疗保险、公务员医疗补助、 城镇灵活就业人员参加基本医疗保险为 辅的面向社会群体的多层次医疗保障体 系。
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❖ 基本医疗保险重点是基本，基本医