病历模板
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•联系方式:
2. 就诊日期
•就诊日期:
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间:
•症状及表现:
•疼痛程度及部位:
•伴随症状:
•有无就诊过程及结果:5. 既往史
•外伤史:
•手术史:
•药物过敏史:
•家族史:
6. 体格检查
•一般情况:
•皮肤粘膜:
•头颅:
•眼科:
•耳鼻喉:
•口腔:
•颈部:
•心肺听诊:
•胸腹部:
•四肢及关节:
•神经系统:
•其他体征:
7. 辅助检查
•实验室检查:
•影像学检查:
•其他检查:
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗:
•手术治疗:
•其他治疗措施:
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案,制定相应的随访计划,并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板,根据个人情况和临床医生的要求,适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,以便于诊断和治疗的进行。
同时,在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划,便于跟踪和评估疗效。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
患者基本信息。
姓名,XXX 性别,男年龄,XX岁职业,XXX 民族,XXX。
住址,XXX 联系电话,XXX 身份证号,XXX。
主诉。
患者主诉XXXXX。
现病史。
患者XXXXX。
既往史。
1. 个人史,XXXXX。
2. 家族史,XXXXX。
3. 过敏史,XXXXX。
体格检查。
一般情况,XXXXX。
生命体征,XXXXX。
头颅,XXXXX。
颈部,XXXXX。
胸部,XXXXX。
心脏,XXXXX。
腹部,XXXXX。
四肢,XXXXX。
神经系统,XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查,XXXXX。
2. 影像学检查,XXXXX。
3. 其他特殊检查,XXXXX。
诊断。
1. 主要诊断,XXXXX。
2. 次要诊断,XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗,XXXXX。
2. 手术治疗,XXXXX。
3. 其他治疗,XXXXX。
注意事项。
1. 饮食,XXXXX。
2. 休息,XXXXX。
3. 饮水,XXXXX。
4. 定期复查,XXXXX。
随访计划。
1. 随访时间,XXXXX。
2. 随访内容,XXXXX。
备注。
XXXXX。
以上为本次病历书写模板,希望能够对您的工作有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步了解,请随时与我们联系。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻,为水样便,每天3--6次,无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心,无呕吐,无发热、气促,无四肢麻木等。
神清,咽不红,颈软,心肺听诊未见异常。
腹软,中腹部轻压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进。
3周来无外出史,未到过疫情高发区,未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛,晨起加剧,服药时好转,现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛,伴足跟疼痛,活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕,伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛,无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛,伴咽痒咳嗽,无流涕,无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛,为灼热感,畏光,伴流泪,眼屎增多,于夜间分泌较多,在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎:自诉1个以来反复出现下腹隐痛,伴白带增多,有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清,检查合作,颈软,心肺听诊未见异常。
腹软,下腹部轻压痛,无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤:体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后:自诉3天前行人流术,现要求抗炎治疗。
心肺未见异常,腹软无压痛。
9.日光性皮炎:自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛,伴有脱皮,无其他不适而诊。
心肺未见异常,双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因:自诉心悸2天,无胸痛、胸闷,无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因:自诉双膝关节1周,无其他不适而诊。
心肺未见异常,双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生:自诉乳房肿痛1周,无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢:自诉3年体检发现甲亢,现好转,要求转诊。
神清,心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿:自诉无诱因出现右手腕肿胀1周,活动及按压时疼痛,无其他不适而诊。
心肺未见异常,右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎:自诉右耳流黄水1周,无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某,男,45周岁,主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花,有明显的阵发性头晕,晕厥往复,持续20至30分钟,每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花,视物模糊,但没有头痛和倦怠感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解,但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗,当时被诊断为感冒,但出院时感冒症状未完全消失,仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医,症状得不到有效缓解。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史,无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连续,月经量适中,月经期正常,有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常,眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可,多摄取含糖食物,较少摄入蔬果,多饮茶或软饮料,偶尔饮酒。
九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱;4、肝郁血瘀。
十、治疗1、补虚益气:用气宁活血散,温里春降,乌蛤皮降逆,桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散,熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤,糯稻米汤,柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蒲公英血应丸,丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼,使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒,多静心休息,避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄,多吃新鲜水果蔬菜,少吃加工、油腻和高糖食物。
4、注意环境卫生,避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中,严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗,对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名:XXX 性别:男/女年龄:XX岁职业:XXX 地址:XXX二、主诉XXX病史:XXX年,XXX月,第一次发病,表现为XXX症状,经XXX检查,被诊断为XXX病。
近日病情加重,表现为XXX症状,入院治疗。
三、现病史XXX入院后,自感头晕、乏力、食欲减退,查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低,怀疑为贫血。
同时,面部浮肿、四肢浮肿,尿少、尿蛋白2+,怀疑为肾病综合征。
四、既往史(1)高血压:XXX年发病,长期服用XXX药物维持。
(2)糖尿病:XXX年发病,长期注射胰岛素控制。
(3)胃炎:XXX年发病,经药物治疗缓解。
五、家族史(1)父亲:高血压,无其他明显疾病。
(2)母亲:糖尿病,无其他明显疾病。
(3)其他家族成员:无明显遗传疾病。
六、体格检查(1)神经系统:清醒自如,双瞳孔等大等圆,对光反应正常,四肢无明显肌力减退。
(2)心血管系统:心率XXX次/分,心脏听诊:心尖部可闻及S1、S2,未闻及杂音。
(3)呼吸系统:双侧肺呼吸音清晰,未闻及异常音。
(4)腹部:腹部平软,未触及明显包块,肝、脾、肾区未触及肿大。
(5)神经系统:腰骶部无明显压痛,下肢无水肿。
七、辅助检查(1)血常规:RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L(2)肾功音:SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L(3)尿常规:尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP(4)血电解质:Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L(5)肝功音:AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型(1)证属湿热蕴结:腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
(2)证属气血两虚:面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名:(患者姓名)性别:(患者性别)年龄:(患者年龄)
住院号:(患者住院号)
主诉:(患者的症状或问题描述,包括持续时间、频率、疼痛程度等)
现病史:(详细描述患者目前的状况,包括症状发生的过程、发展、变化等)
既往史:(列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息)
个人史:(记录患者的个人生活习惯,例如吸烟、饮酒、饮食习惯等)
体检结果:
(在这里填写患者的体检结果,包括体温、血压、脉搏等相关指标)实验室检查:
(在这里填写患者的实验室检查结果,例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等)
初步诊断:
(根据患者的症状和检查结果进行初步诊断,如有必要,请注明诊
断依据)
治疗方案:
(根据诊断结果,制定针对患者的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等)
预后评估:
(根据患者的病情及治疗效果,评估患者的预后情况,如有需要,请注明评估依据)
医生签名:日期:。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名:[患者全名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[例如:教师、工人、程序员等]5. 联系电话:[电话号码]6. 家庭住址:[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期],[上午/下午/晚上],[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊,我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状,比如像有个小锤子在脑袋里敲(头疼),或者肚子里像有一群小虫子在开会(腹痛)之类的很形象的说法],已经持续了[具体时长,比如三天、一周等]啦,实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述,大约在[开始发病的时间]前,当时正在[描述发病时正在做的事情,比如正在办公室对着电脑加班(如果是工作相关),或者正在家里吃冰淇淋看电视(如果是休闲相关)],突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候,还以为是[患者自己最初以为的原因,比如没睡好觉、吃坏东西了等],就没太在意。
可是呢,这症状不但没消失,还越来越严重了。
现在啊,这个[症状]已经影响到了日常生活,像[举例说明对生活的影响,比如头疼得都没法好好工作了,看文件眼睛一花就出错;或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢,患者自己尝试过[患者自己采取的措施,比如吃了点家里的止疼药,或者用热水袋敷了肚子],但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称,如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候,得了一场比较严重的[疾病名称],当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长],经过[治疗方式,如打针、吃药等]之后,才慢慢好起来的。
还有啊,患者一直有点[慢性疾病,如慢性胃炎、高血压等],平时就靠[日常的应对方式,如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因,如阑尾炎]做过一次[手术名称,如阑尾切除手术],手术过程还挺顺利的,术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质,如青霉素、海鲜等]过敏。
大病历模板
姓名:性别:年龄:住院号:普通病历(一)
姓名:职业:
性别:工作单位:
年龄:住址:
民族:入院时间:
婚姻:病历采写时间:
籍贯:病史陈述者:
可靠程度:联系电话:主诉:
现病史:
既往史:
系统回顾:
呼吸系统:
循环系统:
消化系统:
泌尿生殖系统:
造血系统:
内分泌系统及代谢:
神经精神系统:
肌肉骨骼系统:
月经史:
行经天数
初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:
月经是否规律,月经量重,中,轻度痛经,是否影响日常活动:
婚姻史:
生育史:
家族史:
体格检查
T: P: R: BP:
一般情况:
皮肤:皮疹:出血:温度与出汗:弹性:脱屑:蜘蛛痣:皮下气肿:水肿:淋巴结:
头部:
头颅大小及外形:
眼:
耳:
鼻:
口:
颈部:
胸部:
肺:
视诊:
叩诊:
听诊:
心脏:
视诊:
触诊:
叩诊:
右侧(cm)肋间左侧(cm)Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。
听诊:
双侧桡动脉:
周围血管征:
腹部:腹围__cm。
视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:肠鸣音__次/分,
肛门直肠:
外生殖器:
脊柱及四肢:
神经系统:
生理反射:
病理反射:
脑膜刺激征:
专科检查:
实验室及器械检查:
病历摘要
初步诊断:(例如)
医师签名:___________ / ____。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一:中医病历入院记录姓名:【xxx 】性别:【男】年龄:【50】岁民族:【汉族】婚姻:【已婚】出生地:【xxxxx】职业:【职员】入院日期:【20XX年06月17日15时48分】记录日期:【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者:患者本人确认病史属实:【属实】发病节气:【芒种】病史主诉:反复腰腿痛1月余,复发加重2天现病史:患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主,以腰骶部为显,向右侧臀部放射致右腿外后侧,伴腰部活动不利,右下肢麻木、乏力感,不能久坐久走,弯腰劳累后腰痛加重,翻身困难,平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行,无尿频、尿急、尿痛及血尿,无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗(口服药物及针灸治疗)后,症状未见明显缓解,并逐渐加重,2天前患者上述症状复发加重,腰腿痛明显,站立行走困难,今为进一步治疗遂来我院就诊,由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来,神可,纳可,眠差,二便调,无明显体重下降。
既往史:既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,自诉幼时患结核,已治愈,否认肝炎等传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。
个人史:生于四川,久居当地,生活环境可,平素饮食规律,不吸烟,偶饮酒,无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史,否认毒物、放射性物接触史,否认性病及冶游史。
婚育史:29结婚,育1女,其女及配偶身体体健。
家族史:父母均患高血压,1妹身体健康,否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况:神志清楚,精神可,急性面容,痛苦貌,面色正常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹、白锫,形体适中,步入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,舌质暗红,苔薄白,脉涩。
体格检查T【36.2】℃,P【82】次/分,R【19】次/分,BP【124】/【87】mmHg发育正常,营养良好,体型适中,正常面容,面色正常,痛苦貌,神志清楚,精神可,步入病房,自动体位,查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX 岁住院号:XXX 入院时间:XXX 年 XX 月 XX 日出院时间:XXX 年 XX 月 XX 日主治医师:XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温:XXX ℃•血压:XXX/XXX mmHg•心率:XXX 次/分•呼吸频率:XXX 次/分•体重:XXX kg•身高:XXX cm•一般情况:XXX2. 实验室检查•血常规:–血红蛋白:XXX g/L–白细胞计数:XXX ×10^9/L–血小板计数:XXX ×10^9/L•生化检查:–血糖:XXX mmol/L–肝功能:•谷丙转氨酶(ALT):XXX U/L•谷草转氨酶(AST):XXX U/L•白蛋白:XXX g/L•总胆红素:XXX umol/L–肾功能:•血尿素氮(BUN):XXX mmol/L•肌酐:XXX umol/L•尿酸:XXX umol/L•其他检查:–XXX(检查名称):XXX 结果值三、入院诊断XXX(诊断名称)四、病程记录1. 入院记录XXX(记录内容)2. 病程记录•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•…3. 出院记录XXX(记录内容)五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX(治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)2. 手术方案及效果•XXX(手术方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(手术效果):–XXX(效果描述)3. 特殊治疗方案及效果•XXX(特殊治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…七、诊断结论•主要诊断:XXX•次要诊断:XXX•…八、医嘱•XXX(医嘱内容)•XXX(医嘱内容)•…以上是全程住院病历模板范文,用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
完整病历模板
完整病历模板
病历模板。
患者姓名,_______________ 性别,_______________ 年龄,_______________。
职业,_______________ 住址,_______________ 联系电话,_______________。
主诉,(患者自述病情,包括症状、持续时间等)。
现病史,(详细描述患者当前的病情情况,包括症状、起病时间、发展过程等)。
既往史,(包括以往的疾病史、手术史、外伤史等)。
个人史,(包括个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等)。
家族史,(包括家族遗传病史、家族传染病史等)。
体格检查,(详细描述患者的体格状况,包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等)。
实验室检查,(包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等)。
初步诊断,(根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果,初步判断患者的
疾病类型)。
治疗方案,(包括药物治疗、手术治疗、康复护理等)。
注意事项,(包括饮食、生活、用药等注意事项)。
随访计划,(包括复诊时间、复查项目等)。
医生签名,_______________ 日期,_______________。
以上是完整的病历模板,医生们在填写病历时,需要严格按照以上格式填写,确保病历的完整性和准确性。
希望医生们能够认真对待每一位患者的病历,为患者的诊疗提供更好的参考依据。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华,女,75岁,农民,住院号136093;于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年,复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症,咯大量白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年,表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。
2、四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,无异常气味,呼吸稍促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。
3、查体:T 36。
7℃,P 84次/分,R 21次/分,BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促,查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,P2〉A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查:随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据:中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属"肺胀"范畴,为年老肺气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名:_______2. 性别:_______3. 年龄:_______4. 婚姻状况:_______5. 职业:_______6. 住址:_______7. 电话:_______8. 就诊日期:_______主诉患者自述:_______现病史1. 起病情况:_______2. 主要症状:_______3. 伴随症状:_______4. 病程发展:_______5. 诊治经过:_______既往史1. 既往疾病史:_______2. 手术史:_______3. 药物过敏史:_______4. 传染病史:_______个人史1. 出生史:_______2. 成长史:_______3. 生活习惯:_______4. 饮食习惯:_______家族史1. 父母:_______2. 兄弟姐妹:_______3. 子女:_______体格检查1. 生命体征:_______2. 身高:_______3. 体重:_______4. 头颈部:_______5. 胸部:_______6. 腹部:_______7. 四肢:_______8. 神经系统:_______辅助检查1. 实验室检查:_______2. 影像学检查:_______3. 其他检查:_______初步诊断1. 主要诊断:_______2. 次要诊断:_______治疗计划1. 药物治疗:_______2. 手术治疗:_______3. 康复治疗:_______4. 其他治疗:_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性:病历书写应确保所有信息的准确性,包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性:病历应在接诊后及时完成,避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性:病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等,确保病历的完整性。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天,我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房,看着姥姥躺在病床上瘦了不少,脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前,握着姥姥的手小声地说:“姥姥,您好些了吗?”姥姥看着我,微笑着说:“好多了,关欣长大了,会关心我了。
”我的陪护模式开启了,看着妈妈在给姥姥按摩腿,我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体,当液体快没有时,妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器,我急忙拦住说:“我来按,今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿,姥姥说:“我想喝点水。
”我急忙端起水杯,加了点热水,把水温调到合适的温度,拿了根吸管递给姥姥,姥姥喝完嘴上流了几滴水,我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说:“这妞还挺细心的,会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体,姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来,准备下床时,我迅速走到床边,蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说:“你去买饭,让关欣陪我活动吧!”听了姥姥的话,我有些不知所措,惊讶地说:“我可以吗,能扶住姥姥吗?”姥姥说:“你可以的。
”可是我还是有点小担心,不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务,万一姥姥头晕了怎么办?妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后,给我做了个示范。
我学着妈妈的样子,右手臂挽着姥姥的左手臂,姥姥迈着小步子,我也跟着姥姥的节奏,小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去,还真是有模有样。
妈妈回来后,微笑着说:“我们的小陪护真是认真负责,辛苦了!”听了妈妈的话,我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了,真没想到我也会照顾人了。
今天,我圆满地完成了陪护任务,又一次挑战了自己。
抓好制度落实,严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实,重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度,保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系,实行全程质量控制,实施检查、抽查考评制度,使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
标准病历模板
标准病历模板病历编号,___________。
患者姓名,___________ 性别,___________ 年龄,___________ 职业,___________ 住址,___________。
主诉,___________。
现病史,___________。
既往史,___________。
个人史,___________。
家族史,___________。
体格检查,___________。
辅助检查,___________。
初步诊断,___________。
处理意见,___________。
医师签名,___________ 日期,___________。
病历整理人,___________ 日期,___________。
【注意事项】。
1. 病历内容要客观真实,不得夸大或隐瞒病情。
2. 病历书写要规范,字迹清晰,不得有涂改。
3. 病历中不得出现与患者无关的信息。
4. 签名要真实有效,不得代签或盖章。
【病历模板填写说明】。
1. 主诉,患者自己感觉到的症状或者体征。
2. 现病史,患者当前就诊时的症状、持续时间、伴随症状等。
3. 既往史,包括个人疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
4. 个人史,包括婚育史、生活习惯、吸烟、饮酒等。
5. 家族史,家族成员是否有遗传病史、传染病史等。
6. 体格检查,包括一般情况、生命体征、系统检查等。
7. 辅助检查,包括实验室检查、影像学检查等。
8. 初步诊断,医生对患者病情的初步判断。
9. 处理意见,医生对患者的治疗建议或者处理意见。
【病历模板填写示例】。
病历编号,001。
患者姓名,张三性别,男年龄,35岁职业,教师住址,XX市XX区XX街XX号。
主诉,右腹痛1周。
现病史,患者1周前开始出现右下腹疼痛,疼痛为隐痛,无明显诱因,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
既往史,无手术史、外伤史,否认药物过敏史。
个人史,否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史,否认家族遗传病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,右下腹压痛明显,反跳痛阳性。
最全完整病历模板
最全完整病历模板完整病历(模板)姓名:XXXXXX性别:年龄:婚姻:联系入院时间:病史陈述人:(根据医院不同,对个人息记录有所不同。
主诉:现病史:既往史:系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。
循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、暧气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内排泄系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、及骨骼等方面的改动。
神经系统:无头痛、失眠、昏厥、认识障碍、影象力改动史,痉挛、肉体异常史,承认“脑卒中”病史。
关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。
个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。
15岁月经史:异常流血流液。
家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。
体魄搜检T365C P72次/分R20次/分BPmmHg_43岁,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无无视力障碍、瘫痪、抽搐、)出生地:民族职业住址电子邮箱记录时间入院方式一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。
皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。
病历模板模板范本
病历模板模板范本
姓名:
性别:
年龄:
就诊日期:
主诉:
(简明扼要地描述病人的主要症状,如头痛、发热、咳嗽等)
现病史:
(详述病人当前的疾病情况,包括发病时间、症状的变化和发展等)既往史:
(记录病人的既往病史,如手术史、重大疾病史等)
个人史:
(记录病人的个人生活情况,如吸烟、饮酒、饮食习惯等)
家族史:
(记录病人的家族疾病史,如高血压、糖尿病等)
体格检查:
(对病人的体格进行全面的检查,包括一般情况、皮肤黏膜、神经
系统、心肺、腹部等各个方面的评估)
辅助检查:
(列举病人进行的辅助检查项目,如血常规、尿常规、X光等,同时附上具体的检查结果)
诊断:
(给出针对病人的具体诊断,可以包括主要诊断和次要诊断)
治疗方案:
(根据病人的诊断结果,制定相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等)
预后评估:
(评估病人的预后情况,包括治疗后的康复情况、可能出现的并发症等)
随访计划:
(具体说明针对该病人的随访计划,包括随访时间、随访内容等)总结:
(总结病历的主要内容,突出病人的关键问题和治疗建议等)。
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首次病程记录
病史特点:患者张XX,女,53岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长,起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效,即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能,故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间,间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体:T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP138/95mmHg,神清查合,发育正常,自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起,该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块,无触痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。
双乳无红肿,无乳头溢液。
4、辅查:血常规WBC7×109/L,N70%,L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:
初步诊断:1、左侧乳腺癌?
诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45-55岁);(2)左乳无痛性肿块进行性增大,口服“逍遥丸”等治疗无效;(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块,约5×4×3cm,无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变,同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm。
(4)钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
鉴别诊断:(1)乳房纤维腺瘤:常见于青年妇女,很少发生在绝经后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。
与本患者体征不相符合。
(2)乳管内乳头状瘤:本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。
此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。
(3)乳腺囊性增生病:多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。
肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。
该患者情况都不支持。
(4)乳房结核:比较少见,早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。
2、高血压病 1级低危
诊断依据:(1)既往有高血压病史5年,血压持续升高,舒张压最高148mmHg,大于140mmHg,收缩压最高95mmHg,大于90mmHg;(2)患者为53岁女性,无其他危险因素及并发症。
鉴别诊断:继发性高血压病:继发性高血压病发病年龄较早,多见于
40岁以前,血压增高明显,有明显的伴随症状,常规降压药治疗效果不好。
该患者情况与之不符,且无肾脏、内分泌等疾病,不支持该诊断。
诊疗计划:1、进一步完善二便常规,肝肾功能,电解质,凝血象,心电图,胸片,腹部B超等相关检查。
2、口服氨氯地平5mg qd,监测血压Bid。
3、粗针穿刺,明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。
医生签名:
日常病程记录示例
2012.6.16 10:00
患者无不适主诉,精神食欲好,两便无明显异常,睡眠佳。
BP128/85mmHg,左乳粗针穿刺点无出血及红肿。
粗针穿刺病理报告:左乳浸润性导管癌。
上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确,结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等,目前诊断及分期为:左侧乳腺浸润性导管癌 T2N1M0 IIB期,有手术指征,建议行手术治疗。
向患者及其家属详细介绍病情及手术相关事宜后,表示理解,并签字同意行手术治疗。
积极完善术前准备,择期手术治疗。
医生签名:
第一次责任医师查房记录示例
2012-12-06 11:30 XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房,听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出:
1.患者张XX,65岁老年男性,病程长,起病缓。
2.以“咳嗽、胸痛2月,痰中带血10天”为主诉入院,病史无补充,目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。
3.今日查体:生命体征平稳,精神状况较差,左肺呼吸音低,未闻及确切干湿啰音,右肺呼吸音增粗,右下肺可闻及少许细湿罗音。
4.辅助检查:①胸部增强CT(2012.11.10)提示:1)右肺下叶占位性病变,考虑为周围型肺癌可能;2)纵隔内可见多个淋巴结影,个别稍大;3)肺气肿。
②经皮肺肿块穿刺活检病理报告:(右肺)鳞状细胞癌(病理号:xxxxxx)。
③入院后完善的三大常规、肝肾功、腹部彩超等检查尚未报告。
5.根据以上病史特点,要考虑如下诊断:1.右肺鳞癌。
患者以咳嗽、痰血为主要表现,CT发现右下肺占位,经皮肺穿病理学证实,诊断明确。
但缺乏其他辅助检查结果,临床分期尚不能做出。
2.肺部感染?患者有咳嗽、咳痰症状,右肺可闻及细湿罗音。
但需血常规、痰培养及影像学资料证实。
6.目前处理:①完善CEA、SCC等肿瘤标志物检查,行胸部增强CT,全身浅表淋巴结彩超、腹部脏器彩超等相关辅助检查,明确肺癌分期,再制定下一步抗肿瘤治疗方案。
②患者精神状况差,反复感冒,进食少,可给予胸腺五肽10mg im 2次/周增强免疫力,复方氨基酸、谷氨酰胺营养支持治疗。
③患者咳痰较多,痰中带血,右下肺闻及少许细湿啰音,但不发热,相关检查也未报告,暂不使用抗生素,可给予氨溴索注射液30mg ivgtt qd化痰,云南白药口服止血。
以上指
示已经执行。
医师签名:XXX/XXX
第二次责任医师查房记录示例
2012-12-11 11:30 XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房,详细询问病史并仔细查体后指出:患者咳嗽、咳痰缓解不明显,但痰血已经停止。
查体右下肺细湿罗音仍存在。
入院后的相关检查已报告,全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常,但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大,因患者不愿行PET-CT检查,根据目前资料分期为T3N1M0 Ⅲa期,可经院专家联合会诊,了解有无手术指针。
痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染,对头孢唑林敏感,肺部感染诊断成立,可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注,同时停用云南白药,余治疗不变。
医师签名:XXX/XXX
组长医师查房记录示例
2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录XX组长医师今日查房,听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指示:患者张XX,男,65岁老年男性,病程长、起病缓,吸烟30余年,吸烟指数900。
入院后痰血、喘累有所好转,但咳嗽、咳痰仍明显。
查体见患者精神状况较入院时好转,右下肺细湿罗音仍存在。
入院后完善的相关检查提示:血常规:WBC:11*109/L,中性粒细胞比例:85%。
肝、肾功、血糖电解质正常。
CEA:58ng/ml。