人卫版循证医学重点整理

第一章

一、循证医学指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

二、循证医学实践的方法（P4）

①确定拟弄清的临床问题：找准患者存在的需要回答和解决的临床问题，是实践循证医学的首要关键环

节，如果找不准或者根本不是什么重要问题，就会造成误导，或者本身就不是什么医疗常规所不能解决的问题。

②检索有关的医学文献：根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”、应用电子检索系统或期刊检

索系统，检索相关文献并找出与拟弄清和回答问题有关，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。

③严格的文献评价：将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、重

要性及实用性作出具体的评价，并得出确切的结论。

④应用最佳成果于临床决策：将经过严格评价的文献，从中活得真实可靠并有重要的临床应用价值之最

佳证据，用于指导临床决策，服务临床。

⑤总结经验与评价能力：通过对患者的循证医学临床实践，必然会有成功或不成功的经验或教训，临床

医生应进行具体的分析和评价，认真总结以从中获益，达到提高认识。促进学术水平和提高医疗质量的目的；对于尚未和难于解决的问题，会为进一步研究提供方向。

第二章

一、构建临床循证问题的模式（P13）

构建具体临床问题时，可采用PICO格式

P特定的患病人群（population/participants）

I:指干预（Intervention/exposure）

C:指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）

O:为结局（outcome）

第三章

一、循证医学证据资源分类（P17）

分类：（课件老师分类）

原始研究证据：直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一

手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。

●二次研究证据：在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、

分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。

常见的研究方法有综述、评论、述评、系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估、决策分析和经济学分析等。

循证医学资源的“5S”模型（书上分类）

●证据系统system：即计算机决策支持系统（CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关

和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。

●证据摘要synopses：循证杂志摘要，对主要医学期刊发表的原始研究和二次研究证据进行评价，

筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家意见。

●系统评价syntheses：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，

采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。分Cochrane系统评价和非Cochrane系统评价

●原始研究studies：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料

●资料汇总summaries：将高强度信息资源汇总、编目，方便实践工作者依据问题分类参阅；各类临

床实践指南是资料汇总的重要形式。

二、选择证据资源的标准（P18）

①循证方法的严谨性

②内容的全面性和特异性

③易用性

第四章

一、证据的分类与分级（详见课本P29表4-1）

1.第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）；

2.第2级是多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计的单项队列研究（Ⅱ-b）；

3.第3级多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究（Ⅲ-b）；

4.第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ）；

5.第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（Ⅴ）。

二、研究证据的分类：

1.根据研究方案分类：原始研究和二次研究、实验性研究和观察性研究、临床经验或病例报告等。

2.根据疾病结局分类：最终结局或替代指标，总死亡率和生命质量的质量最高、某一种病（如冠心病、骨折）的危险性其次、疾病的替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。

三、证据评价的内容（P30）

评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。

四、证据评价的基本要素

1.研究证据的内部真实性：能正确反映被研究的人群或靶人群真实状况的某一研究结果，重点关注研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？设计的科学性，研究方法是否合理，研究对象诊断、纳入/排除的标准，是否存在偏倚（选择、测量、混杂），机遇的作用（两类错误），统计分析是否正确，患者的依从性）

2.研究证据的临床重要性：研究结果的临床意义？指标的比值或差值的大小？

3.研究证据的适用性（外部真实性）：指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，重点关注研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。

第五章

一、多个研究证据的质量评价（P36）

系统评价的质量评价，可分为报告质量评价和方法学质量评价两种。报告质量反应系统评价报告内容的完整性和全面性、与系统评价标准格式的吻合程度；方法学质量反应系统评价过程中能否遵循科学标准；有效控制混杂与偏倚、结果达到真实可靠的程度。一个系统评价有很好报告质量，并不意味着其方法学质量也高，其结果过就真实可信；但倘若报告质量差、报告内容不完整，则又会增大方法学质量评价的难度。因此，系统评价的质量评价应兼顾两者，进行综合分析。为保证评价质量，可采用OQAQ 量表、QUOROM 量表、AMSTAR 量表进行评价。

二、多个研究及其统计方法的正确选择（P43）

1.描述指标的选择：

●二分类变量：OR RR RRR RD NNT

●数值变量：MD SMD

2.汇总分析方法的选择：

●固定效应模型：异质性检验(－)

●随机效应模型：异质性检验(＋)

三、证据的统计学意义和临床意义