定点医疗机构医保管理制度(1)
定点医疗机构医保管理制度范本（3篇）
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
医疗保险定点医疗制度(1)
医疗保险定点医疗制度第一条为加强与规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险（下列简称城镇基本医疗保险）定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（**）44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［20**） 20号）、《**省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政（**）27号）与劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（**）14号）精神，制定本办法。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（下列简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，与区域内医疗保险需求，并遵循下列原则：（-）公平、公正、公开；（二）方便参保人员就医，并便于管理；（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理操纵医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率与医疗服务质量。
第四条下列类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或者经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）;（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备下列条件：（-）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规与标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务与药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度;（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相习惯的内部管理制度，配备必要的设备与一定的专（兼）职管理人员。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、医保管理制度的目标和原则1.目标：建立完善的医保管理制度，使医保资源合理配置，提高社会医保保障水平，保障参保人员享有合理的医疗费用报销权益。
2.原则：（1）公平公正：医保按照一定的规则和标准，对参保人员进行公平、公正的医疗费用报销。
（2）规范管理：对医疗机构进行管理和监督，确保医疗服务质量和安全。
（3）效率经济：通过优化医保管理流程、控制医疗费用，提高医保管理效率和经济性。
二、医保管理制度的内容1.医保服务内容：明确医疗机构提供的医保服务项目、服务范围和标准，包括基本医疗保险、大病保险等。
2.医疗费用控制：设定医疗费用可报销范围和限额，并对医疗机构的收费行为进行监督和管理，防止过度消费。
3.医疗质量管理：建立医疗机构评价体系，对医疗机构的医疗质量、服务态度等进行考核和监督，定期进行评估和公示。
4.医保支付方式：规定医疗机构和参保人员的报销流程和支付方式，包括报销比例、自付比例、报销时间等。
5.欺诈行为预防：设立欺诈行为监测和预防机制，对医疗机构和参保人员的欺诈行为进行审核和惩罚。
6.医保信息管理：建立统一的医保信息平台，实现跨地区、跨医疗机构的医保信息共享和数据管理。
三、医保管理制度的实施1.定点医疗机构的选择：根据区域和服务能力，确定一定数量和类型的医疗机构作为定点医疗机构，并每年进行评估和筛选。
2.签订协议：医疗机构与卫生健康部门签订协议，明确双方的权利和义务，约定医疗机构的服务范围、医疗费用等事项。
3.监督管理：卫生健康部门对定点医疗机构进行监督和管理，包括医疗服务质量、医疗费用等方面的监督，并根据评估结果进行奖惩。
4.信息化建设：建立医保信息管理系统，实现医保信息的联网共享和管理，提高医保服务效率和服务质量。
5.参保人员权益保护：加强对参保人员权益的保护，建立投诉和申诉机制，并及时处理参保人员的相关问题和矛盾。
四、医保管理制度的意义和影响1.资源优化配置：通过定点医疗机构管理制度，可以合理配置医保资源，提高医保资金的使用效率。
定点医疗机构医保科管理制度
定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度第一章总则为加强企业定点医疗机构的医保管理，保障员工的健康权益，规范医保费用报销流程，提高医疗服务质量，特订立本制度。
第二章定点医疗机构评定与管理第一节定点医疗机构评定1.企业将定期评估医疗市场情况，确定合适的定点医疗机构范围，并订立评定标准。
2.定点医疗机构的评定应严格依照企业规定的标准进行，包含医疗设施设备、医生资质、服务质量等方面。
3.企业将与定点医疗机构签订合作协议，明确双方权责。
第二节定点医疗机构管理1.定点医疗机构应依照合作协议规定的服务标准供应医疗服务。
2.定点医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评估和整改工作。
3.定点医疗机构应供应详实、准确的病历等医疗资料，确保医保费用的合理性和真实性。
4.定点医疗机构应及时反馈医疗服务质量问题和员工看法，并采取相应措施改进。
第三章医疗费用报销管理第一节报销条件与范围1.企业员工及其合法受扶养人员是医保报销的合法参保人员，享受企业供应的医保待遇。
2.医保报销范围包含医疗费、药品费、手术费、床位费等符合规定的费用。
第二节报销申请流程1.员工在就诊后应及时向定点医疗机构索取发票、病历等相关费用凭证。
2.员工填写医疗费用报销申请表，并准备齐全相关费用凭证。
3.员工将医疗费用报销申请表及费用凭证提交给企业人力资源部门进行审核。
4.人力资源部门对申请料子进行审核，并在规定时间内出具审核看法。
5.审核通过后，人力资源部门将相关料子上报医保管理机构进行最终审核和报销。
第三节报销限制与核销1.医保报销依照企业和国家相关规定执行，不准超标准报销或虚假报销。
2.医保报销不包含因个人饮食、生活习惯等因素引起的疾病和事件的费用。
3.被保险人应及时核销报销款项，将报销款项用于支出实际医疗费用。
第四章医疗服务质量监督管理第一节医疗服务质量监督机构1.企业应设立医疗服务质量监督管理机构，负责监督定点医疗机构的服务质量。
2.医疗服务质量监督管理机构由具备相关专业背景和本领的人员构成。
医保管理工作制度 (1)
医保管理工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。
定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、制度背景医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。
随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。
因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容1. 定点机构医保管理的法规依据定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：（1）《医疗保险条例》；（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；（3）《医疗保险基金管理办法》；（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；（5）《医疗保险地方实施办法》。
2. 定点机构医保管理工作（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3. 定点机构医保基金使用限制（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。
第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。
第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。
第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。
第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。
第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。
第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。
第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。
第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。
第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。
第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。
第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则1.1 制定目的定点医疗机构医保管理制度的制定，旨在加强对医疗机构医保服务的监督管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗机构健康发展。
1.2 适用范围本制度适用于我国境内的定点医疗机构，包括公立和民营医疗机构。
医疗机构应当遵守国家有关法律法规，严格执行本制度规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。
二、定点医疗机构医保服务管理2.1 定点医疗机构资格认定2.1.1 定点医疗机构应当具备以下条件：（1）具有医疗机构执业许可证；（2）具备一定的医疗技术水平和设备条件；（3）具有完善的内部管理制度；（4）遵守国家有关医保政策规定。
2.1.2 定点医疗机构资格认定程序：（1）医疗机构向医保部门提交申请材料；（2）医保部门对申请材料进行审核；（3）医保部门对符合条件的医疗机构进行现场考察；（4）医保部门根据考察结果，对符合条件的医疗机构颁发定点医疗机构资格证书。
2.2 定点医疗机构医保服务内容2.2.1 定点医疗机构应当为参保人员提供以下医保服务：（1）基本医疗服务；（2）特殊疾病门诊治疗服务；（3）住院治疗服务；（4）康复医疗服务；（5）家庭病床服务；（6）其他医保服务。
2.2.2 定点医疗机构应当严格执行国家有关医保政策，合理使用医保基金，确保参保人员享受到优质、高效的医保服务。
2.3 定点医疗机构医保服务质量管理2.3.1 定点医疗机构应当建立健全医保服务质量管理体系，包括：（1）制定医保服务质量标准和操作规程；（2）建立医保服务质量监测和评价制度；（3）开展医保服务质量培训和考核；（4）加强医保服务质量信息化建设。
2.3.2 定点医疗机构应当定期对医保服务质量进行自我评估，及时发现问题并整改。
2.4 定点医疗机构医保费用结算2.4.1 定点医疗机构医保费用结算遵循以下原则：（1）合理确定医保支付范围；（2）合理确定医保支付标准；（3）及时结算医保费用；（4）保障参保人员合法权益。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。
2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。
3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。
三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。
2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。
3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。
四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。
2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。
3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。
五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。
2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。
3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。
六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。
2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。
3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。
七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。
3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。
3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）基本医疗保险（以下简称“医保”）基金的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条医疗机构应严格执行国家和地方医保政策，规范医保基金使用，确保医保基金的安全、合理、有效。
第三条医疗机构应建立健全医保管理制度，明确责任，加强内部监控，提高服务质量，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。
第四条医疗机构应积极配合医保管理部门的工作，如实提供医保基金使用情况，接受检查和监督。
第五条医疗机构应加强对医保工作人员的培训和管理，提高医保政策执行能力和服务水平。
第六条医疗机构应遵循医保基金“收支平衡、略有结余”的原则，合理控制医疗费用。
二、医保基金管理第七条医疗机构应设立医保基金管理专门机构或指定专人负责医保基金管理工作。
第八条医疗机构应按照医保政策规定，合理确定医疗服务价格，不得擅自提高收费标准。
第九条医疗机构应严格执行医保支付范围和支付标准，不得违规收费、超标准收费、重复收费。
第十条医疗机构应合理使用医保基金，不得发生套取、骗保、侵占、挪用等行为。
第十一条医疗机构应按照医保政策规定，及时为参保人员提供医疗服务，不得推诿、拒收病人。
第十二条医疗机构应建立健全医保基金内部审计制度，定期进行审计，确保医保基金安全。
三、医保服务管理第十三条医疗机构应建立健全医保服务流程，明确各环节责任人，确保医保服务顺利进行。
第十四条医疗机构应加强医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等管理，确保医疗服务质量。
第十五条医疗机构应按照医保政策规定，合理使用医保药品，不得违规开具处方、滥用药物。
第十六条医疗机构应加强医保诊疗项目审核，确保诊疗项目合理、合规。
第十七条医疗机构应严格执行医保政策，不得违规为非参保人员提供医疗服务。
四、违规处理第十八条医疗机构违反本制度的，由医保管理部门按照法律法规和相关规定进行处理。
第十九条医疗机构发生违规行为的，医保管理部门可以采取以下措施：1. 责令改正；2. 通报批评；3. 暂停或取消医保定点资格；4. 依法追究法律责任。
医保定点医疗机构管理制度
医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关法律、法规，制定本办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）审核，并与之签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律、法规和基本医疗保险政策规定，严格执行基本医疗保险服务协议，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。
第四条社保机构应加强对定点医疗机构的协议管理和考核，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第二章定点医疗机构的确定与退出第五条定点医疗机构的确定，应遵循公开、公平、公正的原则，采取招投标等方式进行。
第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合国家规定的医疗机构条件；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规定；（三）具备相应的专业技术人员和管理人员；（四）具备完善的医疗服务管理制度和内部控制制度；（五）具备符合医疗保险要求的医疗服务设施；（六）愿意承担医疗保险服务责任，遵守医疗保险协议。
第七条定点医疗机构的退出，应遵循协议约定和法律法规规定。
定点医疗机构有下列情形之一的，社保机构可以终止服务协议：（一）违反医疗保险协议，造成医疗保险基金损失的；（二）医疗服务质量不符合协议要求，经整改仍不符合的；（三）拒绝履行医疗服务协议的；（四）法律、法规规定的其他情形。
第三章医疗服务管理第八条定点医疗机构应按照服务协议提供医疗服务，保证医疗服务质量，合理使用医疗资源。
第九条定点医疗机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得违规收费。
第十条定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导或强制参保人员接受不必要的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度是指为了加强医保管理工作，规范医疗机构的服务行为和医保费用管理，保障医保经费的合理使用，维护医保基金的稳定运行以及保障参保人员的合法权益而制定的一系列制度和规章。
以下将从医疗机构的资质认定、医保费用结算和报销、医保基金监管等方面详细介绍定点医疗机构医保管理制度。
首先，医保管理部门应依据相关法律法规对医疗机构的资质进行认定和监督。
医保管理部门要制定明确的认定标准和程序，对申请定点医疗机构资质的医疗机构进行审核，包括医疗技术水平、服务设施、医疗质量和安全管理等方面的考核。
同时，对已认定的定点医疗机构，医保管理部门要进行定期的监督检查，确保其服务符合规定，并按照要求参加各项技术培训，提升服务水平和医疗质量。
其次，医保管理部门应对医保费用的结算和报销进行严格管理。
定点医疗机构应严格按照医保政策规定的医疗服务项目、费用和报销比例进行结算和报销，不得随意增加项目和费用。
医保管理部门应对医保费用的结算和报销进行核查，对不符合规定的费用予以退回或者扣回，对违规行为进行处罚，维护医保基金的稳定运行。
再次，医保管理部门应建立健全医保基金的监管机制。
定点医疗机构应按规定向医保管理部门准确、及时地报送医保费用的相关信息，并配合医保管理部门进行核查和审计工作。
医保管理部门要加强对医保基金的监管，提高管理效率和准确度，防止医保基金的滥用和挪用，确保医保基金的安全和合理使用。
最后，医保管理部门应加强对定点医疗机构的日常管理和监督。
定点医疗机构应建立健全内部管理制度，保证医疗质量和服务水平的提高。
医保管理部门要加强对定点医疗机构的监督检查，对发现的问题进行整改和处理，并及时向社会公布相关信息，增加透明度和公信力。
总之，定点医疗机构医保管理制度是保障医保基金安全和参保人员权益的重要手段，通过对医疗机构的资质认定、医保费用结算和报销、医保基金监管以及日常管理和监督等方面的规范和管理，可以有效提升医疗机构的服务水平和医疗质量，保障参保人员的合法权益，维护医保基金的稳定运行。
定点医疗机构医保管理制度
医保管理制度
一、认真学习和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。
日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。
二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和社会保障卡，做到“人、证、卡”三相符，非参保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。
三、确保参保人员用药安全。
要坚持因病施治，合理用药。
认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。
四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。
五、应尽量简化手续，方便病人。
做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。
六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病等知识。
七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。
定点医疗机构医保管理制度(5篇)
定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为了规范定点医疗机构与医保机构之间的合作管理，保障参保人员的医疗待遇，提高医疗服务质量和效率，根据国家有关法律、法规和规定，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保业务管理和规范医保合作的具体事项。
第二章定点医疗机构的选择和备案第三条参保人员依法享受医疗保险待遇时，必须在医保机构指定的定点医疗机构就医。
第四条定点医疗机构的选择应当满足以下条件：（一）依法取得医疗机构执业许可证的医疗机构；（二）拥有完善的医疗设备和设施；（三）具备相应的医疗技术和服务能力；（四）严格按照医保机构的要求开展医保业务；（五）具备良好的医疗服务质量和管理水平。
第五条定点医疗机构的备案应当提交以下证明材料：（一）医疗机构法人营业执照注册副本；（二）医疗机构执业许可证；（三）医疗机构从业人员执业证书；（四）医疗机构开展医保业务的申请书；（五）医疗机构收费标准和医保结算标准。
第三章定点医疗机构的职责和义务第六条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，严格执行医保政策，提供合理、规范、经济、安全的医疗服务。
第七条定点医疗机构应当组织和培训医务人员，提高医疗服务质量和技术水平。
第八条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，及时、准确提供有关医疗服务信息和费用信息。
第九条定点医疗机构应当按照医保机构的要求，开展各项医保业务，如医保报销、费用审查、信息系统接入等。
第四章医保机构的权利和义务第十条医保机构应当依法签订合作协议，明确医保双方的权利和义务。
第十一条医保机构应当按照合作协议的约定向定点医疗机构提供相应的医保服务。
第十二条医保机构应当及时支付定点医疗机构的医保费用。
第十三条医保机构应当加强对定点医疗机构的监督和检查，确保医保资金的正常运行和使用。
第十四条医保机构应当在定点医疗机构严重违反医保政策的情况下，采取相应的处理措施。
第五章管理和监督第十五条医保机构应当建立健全医保管理制度，及时修订和完善医保政策和规定。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则为了规范企业内定点医疗机构医保管理工作，提升服务质量和效率，保障员工权益，特订立本制度。
本制度适用于企业全部员工，包含正式员工、临时员工和实习生等。
各部门负责人及全体员工都应自发遵守本制度，并搭配医保管理部门的工作。
二、管理标准2.1 定点医疗机构选择与合同管理1.企业将依据员工居住地区的实在情况选择定点医疗机构，并与其签订协议。
2.定点医疗机构应具备相关医疗执业许可证，并在签约期内供应正常运营的医疗服务。
3.部门领导负责与定点医疗机构签订合同，并定期评估所选择的定点医疗机构的服务质量。
4.如有必需修改或停止合同，相关部门应提前进行合理通知。
2.2 医保报销管理1.定点医疗机构应供应精准明确、详尽的疾病诊断和治疗信息，以便员工顺利享受医保报销。
2.定点医疗机构须乐观帮助医保管理部门进行资料审核和报销相关事宜，确保报销流程的顺利进行。
3.医保管理部门将依据相关规定和员工医保记录，及时进行报销，并反馈给定点医疗机构。
2.3 疾病防备与健康管理1.定点医疗机构应做好疾病防备和健康管理的宣传教育工作，供应相关知识和引导。
2.定点医疗机构应做好员工健康档案的建立和管理，定期进行健康体检。
3.医保管理部门应依据健康管理的结果进行相应的奖惩措施，鼓舞员工关注自身健康。
2.4 监督与投诉管理1.员工有权对定点医疗机构的服务质量和医保管理部门的工作提出投诉。
2.医保管理部门应建立完满的投诉处理机制，对投诉进行认真调查，并及时采取相应措施加以解决。
3.对定点医疗机构存在重点违规行为的，将及时通报相关部门，并依法进行处理。
三、考核标准3.1 定点医疗机构服务质量1.依据员工的反馈和满意度调查结果，医保管理部门将定期评估定点医疗机构的服务质量。
2.医保管理部门将依据评估结果予以定点医疗机构相应的奖惩措施。
3.定点医疗机构应定期向医保管理部门提交服务质量的自查报告，并依照要求整改不足之处。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则1、为什么需要医保管理制度？医保是大家都熟知的社会保险制度，它的出现使得社会医疗费用得到了更好的管理和控制，对于提高全民健康水平起到了积极促进的作用。
而医保管理制度则是医疗机构为方便医保管理单位的审核和监管，更好地与医保体系对接实现计费结算、增加财务收入等方面所决定设置的。
2、医院的基本情况本医院是一所综合性医疗机构，拥有一流的设备和专业的医疗团队。
作为一家优秀的定点医疗机构，我们秉承着“以人为本，以患者为中心”的服务理念，全面贯彻“以质量求生存，以信誉求发展”的方针，不断加强医院综合管理，坚持科学发展，创造优质医疗服务和良好医疗环境，认真履行定点医疗机构职责，在健康中国建设中发挥着重要作用。
二、管理制度1、制度的制定依据本制度主要依据国家的相关法律、法规、规定，结合我国的医保政策和要求，总结和归纳本院在医保管理方面长期的实践经验，制定本制度。
2、管理制度的适用范围本制度适用范围为本医院所有的医保管理工作。
3、医保管理的职责分工为了保证医保管理制度的实施，本医院形成了完整的管理体系，明确了医院内医保管理工作的职责分工：1)院长负责全院医保工作的领导和协调管理。
2)财务负责人负责医疗服务费用的结算和报销。
3)技术部门负责对于医保结算有关疾病诊断、手术名称和操作代码进行认真审核并填写。
4)医务部门负责严格执行国家医保政策和医保管理规定，规范医疗行为。
4、医保管理工作的具体实施1)精通医保政策本医院的医生和护士必须熟悉、掌握医保政策，严格按照了解的政策进行医疗行为规范。
2)认真审核技术部门负责对于医保结算有关疾病诊断、手术名称和操作代码进行认真审核并填写，严格按照规定的诊疗技术操作规范进行操作。
3)报销程序规范财务人员必须严格按照相关法律法规和规定制定的报销程序进行报销。
并要求其相关人员不得留有任何非法操作的线索。
三、管理制度的监督和检查为了保证本制度的严格执行，医保管理办公室将组织相关人员，对该工作的实施情况进行全面的监督和检查，并每年要进行一次自查和评估。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度是指用来规范医保经办机构与定点医疗机构之间管理关系的制度。
在医保制度中，定点医疗机构扮演着重要的角色，既是医保基金的支付对象，也是为参保人提供医疗服务的场所。
因此，建立健全的医保管理制度对于保证医保基金的有效使用、提高医疗服务质量、保障参保人权益具有重要意义。
本文将从医保管理制度的目标、内容、监督方式等方面对定点医疗机构的医保管理制度进行探讨。
首先，定点医疗机构的医保管理制度的目标是保障医保基金的合理使用，提高医疗服务的质量。
医保基金是社会各界共同筹集的，其使用应该在合理、规范的范围内进行，不能出现浪费和滥用的情况。
定点医疗机构作为医保基金的支付对象，应该按照规定的费用、报销范围、医疗服务标准等要求提供医疗服务，保证医保基金的有效使用。
同时，定点医疗机构还应该提升医疗服务的质量，不断提高患者满意度，提升医疗水平。
其次，定点医疗机构的医保管理制度主要包括以下内容：1.定点医疗机构的准入管理。
医保经办机构应根据定点医疗机构的医疗设施、技术能力、医疗服务能力等进行评估，决定其是否符合定点要求。
准入管理可以包括定点医疗机构的申请、评估、监督等环节，确保定点医疗机构的质量和能力。
2.医保结算管理。
定点医疗机构应按照统一的规范和标准进行费用报销和结算。
医保经办机构应加强对定点医疗机构的费用报销和结算的监督，确保医疗费用的合理性和真实性，防止虚假报销和滥用医保基金的情况发生。
最后，定点医疗机构医保管理制度应该采取多种监督方式，确保医保基金的安全和有效使用。
监督方式可以包括内部监督和外部监督。
医保经办机构可以通过定期检查、专项审计、举报奖励等方式进行内部监督，加强对定点医疗机构的日常管理和服务质量监督。
外部监督可以由社会各界和公众参与，如举报机制、舆论监督、法律监督等，对定点医疗机构的违规行为进行监督和惩处。
总而言之，定点医疗机构医保管理制度是保障医保基金合理使用、提高医疗服务质量的重要手段之一、定点医疗机构应该按照规定的准入要求、服务标准、结算管理等进行管理，医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督和管理，确保医保基金的安全和有效使用，提高医疗服务质量。
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定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。