二级医院等级评审核心条款
二级综合医院评审(核心条款)详解
![二级综合医院评审(核心条款)详解](https://img.taocdn.com/s3/m/757d50cca1116c175f0e7cd184254b35eefd1ab8.png)
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构,明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员,提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度,激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系,评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训,提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来,二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标,不断进步,成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备,采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求,提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查,了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见,及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务,满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款,包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二级综合医院评审标准_核心条款(33条)
![二级综合医院评审标准_核心条款(33条)](https://img.taocdn.com/s3/m/d083fb90fc0a79563c1ec5da50e2524de518d03a.png)
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)
1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”,并
1.重症医学床位占医院总床位的>3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”,并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”,并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育,措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”,并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”,并
用当年案例证实在以下二方面能有提升:
(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
(2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
二级综合性医院评审标准解读检验
![二级综合性医院评审标准解读检验](https://img.taocdn.com/s3/m/a2c1036e59fb770bf78a6529647d27284b733788.png)
【A】符合“B”,并
实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范,无污染事件 发生。
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2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定, 并安排专人进行监督。(可选,县医院必选)
【C】
• 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 • 微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。
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【B】符合“C”,并
开展室内质控与室间质评,保障检验质量。
【A】符合“B”,并
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
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4.2严格执行检验报告双签字制度。 【C】
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【B】符合“C”,并
• 主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督 检查,对存在问题及时改进。
• 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏 度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数 均能符合临床使用需求。
【A】符合“B”,并
• 仪器、试剂三证均在有效期内。 • 项目收费规范,无违规收费。
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【B】符合“C”,并
• 各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。 • 保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”,并
严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期 研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。
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为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要 求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款” ,带有★标志。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
![卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款](https://img.taocdn.com/s3/m/f990a52bf121dd36a22d824d.png)
2.有培训与教育,措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”,并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实(★)专人负责。施方案,
【C】
1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”,并C【B】符合“编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”,并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
1.6.4根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,达到二级医院标准,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
等级医院评审二、三级核心条款对比
![等级医院评审二、三级核心条款对比](https://img.taocdn.com/s3/m/2e089f3b83c4bb4cf7ecd1aa.png)
1.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”,并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。(★重点)
三级核心条款
【C】
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【B】符合“C”,并
主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
【B】符合“C”,并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【A】符合“B”,并
有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。
4.7.5.1
麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位
(★重点)
【B】符合“C”,并
根据数据分析,采取有针对性的改进措施。
【A】符合“B”,并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(★重点)
二级核心条款
三级核心条款
【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
4.9.2.1
2024年二级医院评审制度(二篇)
![2024年二级医院评审制度(二篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/4a81a2b8534de518964bcf84b9d528ea81c72fe7.png)
2024年二级医院评审制度严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。
核对、签字制度。
还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
应急预案汇编(实验室建立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。
(2)有关键设备故障的应急措施。
培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循)(严格掌握输血适应症,用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道) (有制度支持鼓励医务人员参与,根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的,提供适当的经费、条件与设施,取得成果)。
(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定,并安排人进行监督) (实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范,检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范,检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)2024年二级医院评审制度(二)二级医院是我国医疗事业中不可或缺的组成部分,承担着大部分的基本医疗服务,也是群众就医的首选。
为了促进二级医院的发展和提高医疗质量,我国需要建立一套科学合理的评审制度。
2024年二级医院评审制度应该具备以下几个方面的内容:1.医疗质量评审医疗质量是二级医院工作的核心和重点,评审制度应该注重对医疗质量的评估。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
![二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料](https://img.taocdn.com/s3/m/33bafa81aef8941ea66e0531.png)
《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 (1)【C】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务(★)。
(医务科负责)1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单(医疗、护理),医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看(急诊科、预防、保健、康复独立设置,科室设置文件)。
3、重症医学床位及占总床位的比例(医院文件)。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况(医院执业证副本)2.急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【B】符合“C”,并1、重症医学收治患者标准(收入、转出标准)及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的>3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
二级综合医院评审标准实施细则(52页)
![二级综合医院评审标准实施细则(52页)](https://img.taocdn.com/s3/m/b2b72df3dc3383c4bb4cf7ec4afe04a1b171b062.png)
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【B】符合“C”, 并
输血科(血库)负责人具有副主任职称以上资 格, 从事临床输血治疗工作五年以上, 有丰富 的输血相关临床专业知识及管理能力。
建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安 全通用要求》, 业务区域与行政区域分开, 用 房面积达到相关要求。
三. 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制
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1. 落实《中华人民共和国献血法》、《 医疗机构临床用血管理办法(试行)》 和
《临床输血技术规范》等有关法律规范 , 完善临床用血的组织管理。
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等专业知识, 并接受相关理论和实践技能 的培训和考核。 5. 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病 或者功能障碍。 6. 房屋设置远离污染源, 靠近手术室和病 区, 采光明亮、空气流通, 布局应符合卫 生学要求, 污染区与非污染区分开, 至少 Your site here
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5.必备基本设备: 2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下 储血浆专用低温冰箱、2℃~8℃试剂储存专用冰箱、 2℃~8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血 浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血 箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信 息管理系统等。
【B】符合“C”, 并
1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2. 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩
考核。 3. 输血科(血库)每月对医师合理用血情况进行评价
。
【A】符合“B”, 并
二级综合医院评审(核心条款)
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A
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鱼骨图的绘制方法
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 (原因型1).docx
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 (对策型2).docx
A
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规补充和完善。
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意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
A
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例如:护理单元有专科护理常规,具有专业性、 适用性。
【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 【B】符合“C”,并 在实施专科护理常规过程中,定期补充、修改与
完善。 【A】符合“B”,并 1.专科护理落实好。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
《二级综合医院评审标准》手术室部分
![《二级综合医院评审标准》手术室部分](https://img.taocdn.com/s3/m/18bd5fe8cf2f0066f5335a8102d276a2002960be.png)
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上,卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2022 年版)》(卫医管发〔2022〕2 号)。
为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
《二级综合医院评审标准( 2022 年版)实施细则》合用于公立二级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明:1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口普通在数十万摆布)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或者专科的地区性医疗机构;本细则中,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危(wei)险重症患者抢救能力,并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发〔2022〕 166 号)。
3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本 2022 版(刘爱民主编译)。
二甲复审核心条款
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二甲复审33条核心条款1.1.2.1主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔★〕[C]1.有承当本辖区常见病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置,承当本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病原,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗效劳。
[B]符合“C〞,并1.重症医学床位占医院总床位的>3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像〔含CT、超声〕可提供24小时急诊诊疗效劳。
[A]符合“B〞,并1.重症医学科床位占总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
〔★〕[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作的预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
[B]符合“C〞,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
[A]符合“B〞,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续改善。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院,应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责。
〔★〕[C]1.受援的二级医院,应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施具体方案。
2.有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进展。
3.相关人员熟悉实施方案的相关容。
[B]符合“C〞,并用当年案例证实在以下两方面能有提升:〔1〕承当县域居民的常见病、多发病、危急和局部疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
3 二级医院评审应知应会核心条款患者安全
![3 二级医院评审应知应会核心条款患者安全](https://img.taocdn.com/s3/m/274d2957fe4733687e21aa6e.png)
应知应会手册ห้องสมุดไป่ตู้
患者安全
• • 第一节 确立查对制度/识别患者身份 3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核 对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1在诊疗活动中严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄、床号等两项 核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★) 【C】 1.有标示采集、给药、输血或血制品。有采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或近亲属、 授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床 号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.相关人员熟悉上述制度和流程,并履行相关职责。 符合“C”,并 有规章制度和(或)程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对 制度,识别“患者身份” 。 符合“C”,并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。
• 3.9.2有激励措施,鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系 统”开展网上报告工作。 • 3.9.2.1有激励措施,鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告 系统”网上自愿报告活动。(★) • 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚 制度。 • 2.有严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的相关规定。 • 符合“C”,并 • 激励措施有效,使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。 • 符合“B”,并 • 医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良) 报告系统“建立网络对接。
关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款
![关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款](https://img.taocdn.com/s3/m/ac4673b3900ef12d2af90242a8956bec0875a540.png)
关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款1. 引言二级综合医院是我国医疗体系中重要的一环,承担着基层医疗机构的技术支持和其他医院的转诊功能。
为了保证二级综合医院的服务质量和医疗水平,我国制定了一系列评审标准,其中包含了33条核心条款。
本文对这些核心条款进行解读,以便更好地理解和应用。
2. 33条核心条款解读2.1 医院管理2.1.1 条款一本条款要求二级综合医院建立健全的管理体制,包括领导责任制、科室责任制等。
医院管理层需要明确各岗位的职责和权限,以保证医疗服务的高效运行。
2.1.2 条款二本条款要求医院建立人员培训和绩效评价制度,以提高员工的专业素质和工作效率。
医院应定期组织培训,加强对医护人员的职业道德和技术能力的培养。
2.2 临床诊疗2.2.1 条款三本条款要求二级综合医院具备合理的门急诊、住院、手术等临床诊疗设备和技术人员。
医院应当根据实际需求配备适当的设备,以确保能够提供符合标准的医疗服务。
2.2.2 条款四本条款要求医院严格遵守诊疗规范和操作流程,确保医疗过程的规范化和安全性。
医院应建立追溯制度,对诊疗过程进行检查和评估,以提高医疗质量和安全性。
2.3.1 条款五本条款要求医院建立医疗质量管理体系,包括医疗质量评价、医疗差错处理等方面。
医院应定期开展医疗质量评估,发现问题及时整改,并加强医疗差错的预防和处理。
2.3.2 条款六本条款要求医院制定和落实合理的感染控制措施,防止医院内发生感染事故。
医院应加强感染监测和预防,保障医疗服务过程中的安全性。
2.4.1 条款七本条款要求医院的设施和环境符合安全、卫生和功能要求。
医院应定期进行设施设备的检查和维修,并加强对环境的卫生管理,确保医院内外环境的舒适和安全。
2.4.2 条款八本条款要求医院建立设施设备台账和维修记录,确保设备设施的正常运行。
医院应定期对设施设备进行维护和保养,及时更新和更换老化设备,以提供可靠的医疗设施。
3. 结论二级综合医院评审标准中的33条核心条款涵盖了医院管理、临床诊疗、医疗质量管理和医疗设施管理等多个方面。
二级综合医院评审标准
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护理部 向艳
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院 评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质 量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提 高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服
务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验
【B】符合“C”,并有规章制度和或程序规 范各科室在任何环境和任何地点下都必须 持续地履行查对制度,识别“患者身份”。 【A】符合“B”,并1.各科室对本科执行查对 制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈,有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★) 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安 全核查”,并正确记录:(1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安 全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术 方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试 结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2) 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备 情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3) 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、 年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确 认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向 等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核 查项目填写完整。
标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理,P 即 plan,D 即 do,C 即check,A 即 act, 通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程,实现医疗质量和安全的持续改进。
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二级综合医院等级评审核心条款第一章、医院功能任务一.、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
(★)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并1.重症医学床位占医院总床位的>3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”,并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
二、1.4.3.2编制各类应急预案。
(★)【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(★)【C】1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。
2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”,并用当年案例证实在以下二方面能有提升:(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
(2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”,并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域具有明显优势。
第二章医院服务四.2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。
(★)【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”,并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育,措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”,并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
五2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务(★)【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”,并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并持续改进有成效。
六、.2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(★)【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉,并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试,有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处臵投诉的职责明确,有完善的投诉协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
第三章患者安全七.3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★)【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识别“患者身份”。
【A】符合“B”,并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
八3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★)【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”,并正确记录:(1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”,并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
九3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
(★)【C】1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【B】符合“C”,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
十3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。
【B】符合“C”,并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”,并有网络监控功能,保障危急值报告、处臵及时、有效。
十一.3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★)【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
十二.3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。
(★)【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
【B】符合“C”,并激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。
【A】符合“B”,并医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。
第四章医疗质量安全管理与持续改进十三.4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
(★)【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【B】符合“C”,并1.职能部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。
十四4.6.2.2根据临床诊断、病情评估、的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
(★)【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。