军人残疾等级评定表

军人残疾等级评定表

姓名：

单位：

申请时间：年月日中国人民解放军总后勤部卫生部监制

填表说明

1、本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。

2、封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单位填写。

3、一律用钢笔填写，内容要真实、字迹要端正清楚。

4、在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（）中划“√”。

5、“人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。

6、“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码（在编职工填写居民身份证号码）。

7、对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军军级单位可以不填写。

8、照片必须加盖审批机关钢印后生效。

个人近期面半身免小二寸彩入伍日出生日

照

身份证号所属大单在职军以上师团以下

高级士官中级士官初级士官人员身义务兵离退休在编职工其它

部队类机关及（附属单院（含以下部时间伤病发生地点间、地原因及原

致残性因战因公因病

团级以

单位卫（卫生部门章

部门意负责人签名（盖章

团级以

单位政治（政治机关章）

机关意见负责人签名（盖章）：年月日鉴定医院名

病案住院医院名

医疗期满日首次住院日

致残系致残部

残情医学鉴定小组意见

残情描述

残情医、辅助检查结

、诊断鉴定小

、建议评定伤残等级

组长签字

姓专业技术职从事专个人签

残情医鉴定小成员情

及签

残情医学（办公室印章）鉴定办公室

日月年见意：负责人签名（盖章）

军级以致残性质

申报（审批）等级单位卫（卫生部门章

负责人签名（盖章部门意

军区级以致残性质

单位卫申报等级（卫生部门章负责人签名（盖章部门意

《残疾军

证》编

《残疾军

证》流水

备注