肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断

・继续教育园地(危重病医学系列第28讲)・

作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院

肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断

戴汝平　曹程

肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。

一、PTE 的胸部X 线平片诊断

表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。

二、PTE 的肺动脉造影诊断

肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。

1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影

适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房

室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。

2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可

存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开

口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。

(7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右

心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。

(2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同

程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。

急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。

3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的

敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。

三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断

1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间

长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使

CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重

新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。

PTE的CT诊断主要应用螺旋CT(SCT)及多层螺旋CT (MSCT),前者360度扫描速度≤1秒;后者360度扫描速度≤015秒,可以达到CT肺动脉血管造影(CTPA)的图像质量要求,确保PTE的CT诊断。另外,电子束CT(E BCT)扫描速度更快,仅为011秒,可以得到优质的心血管横断图像,同时,E BCT电影检查,可以进一步评价右心功能;E BCT血流检查,可以评价肺动脉血流灌注,在PTE诊断中有其突出的优点。

PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影,简称CTPA(即螺旋CTPA及电子束CTPA),其主要作用包括:(1)CTPA可以直接显示主肺动脉至肺段血管管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。对PTE做出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病。(3)电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。

1.CTPA检查病例选择:任何一项检查方法都有其相应的适应证及禁忌证,在临床应用中,医生从病人实际出发进行认定。(1)急症患者:急性呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠ′QⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。只要生命指标平稳,应立即作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),可作为一线筛选方法。因为CTPA征象正确率高,根据诊断结果可以决定治疗方案。(2)亚急性患者:呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠQⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。普通X检查有肺纹理分布不均。应作CTPA检查(包括SCT,MSCT, E BCT),可作为二线筛选方法,根据诊断结果可以决定治疗方案。(3)慢性患者:劳力性呼吸困难,心电图肺性P波、电轴右偏右室肥厚等右心负荷增重表现。普通X检查有肺纹理分布不均、肺动脉高压征象或核素V/Q检查不匹配。应作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),因为CTPA征象正确率高,可以纠正核素的假阴性、假阳性,做出准确鉴别诊断。

(4)选择治疗方案,评价治疗效果:CTPA及三维重建可以做出PTE正确分型诊断,即中央型、边缘型或混合型,根据诊断结果可以决定治疗方案。如慢性中央型PTE可以手术治疗。CTPA属于无创性检查方法,患者容易接受,用以定期评价治疗效果。(5)鉴别诊断目的:CTPA对于肺血管病、原发性肺动脉肿瘤都有重要鉴别诊断价值。(6)胸肺疾病诊断与鉴别诊断:CT诊断对于胸肺疾患的鉴别,有重要价值。若要观察相应的肺实质改变,可以采用高分辨CT扫描(层厚1mm,平扫),以提高诊断质量。(7)评价右心功能:电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。(8)禁忌证:碘过敏者;生命体征不稳定;大咯血;严重心功能不全;严重肝、肾功能不全。

2.PTE的CTPA征象:CTPA提高了CT的空间分辨率,因此,对肺段以上肺动脉可以清楚显示,对腔内血栓可以做出准确诊断。亚分段肺动脉由于管腔较细,对腔内充盈缺损的认征有困难,有的患者下叶背段的亚分段较粗大,有可能分辨腔内小充盈缺损。肺动脉血管腔内充盈缺损是PTE诊断的主要依据,称为直接征象;由PTE引起的继发改变称为间接征象,两者经CTPA检查均可检出。(1)栓塞的直接征象:在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。①管腔充盈缺损:依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损,造成管腔不同程度的狭细。②管腔完全性梗阻:管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。血管完全阻塞,很难判断血栓的新旧程度,但新鲜的PTE其梗阻血管直径较正常饱满,而慢性血栓梗阻血管直径较正常时变细。③轨道征:管腔中心的充盈缺损,E BCT电影检查,可以见到血栓在腔内的飘动,为新鲜血栓塞征象。④管壁不规则:发生栓塞的血管管壁不规则增厚,为附壁的血栓,是慢性PTE征象。⑤血栓钙化:为慢性PTE征象。(2)栓塞的间接征象:指PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改变。在软组织窗或肺窗观察。①“马赛克”征:血管栓塞造成区域性血流灌注减少,与正常或过度灌注区形成明显密度差,称为“马赛克”征。为非特异征象。②肺梗死,基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角形阴影。可以中心溶解呈含液、气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。③胸腔积液,多发生于肺梗死同侧。右心功能不全的胸腔积液,多首先发生于右侧胸腔。④主肺动脉或左、右肺动脉扩张,可以表现为不均匀分布。⑤右心房扩大,右心室壁肥厚、心腔扩大。如果发生右心功能衰竭,则可见不同程度的心包积液、腔静脉扩张和胸腔积液。(3)肺动脉高压征象:肺动脉高压是PTE的继发改变。①主肺动脉和/或左、右肺动脉扩张。相比肺段以下血管变细。②右心室增大。表现为壁增厚、心腔扩大,以流出道改变出现的更早、更典型,呈室壁增厚。

3.PTE的CTPA诊断检查的评价:(1)CTPA诊断PTE的敏感性与特异性:CTPA与“金标准”肺动脉造影比较,对PTE 诊断的敏感性平均为90%(70%～100%),特异性平均为92%(76%～100%)。(2)CTPA属无创检查,除碘过敏外,几乎没有绝对禁忌证。E BCT及MSCT容积扫描时间短,有利于重症、急诊、老人检查。(3)CTPA检查对于胸肺疾患鉴别诊断有重要价值。较好纠正核素检查的假阳性、假阴性。

(4)以价格/效应比值、最低死亡率作为评价参数,SCTPA+超声多普勒下肢深静脉检查,是PTE最佳检查手段。是临床较为理想的二线检查方法,以致成为一线检查选择。MS CTPA 还有一个优点,在进行完胸部扫描之后即可通过对腹部,盆腔,和下肢的连续扫描来显示盆腔和肢体的静脉血栓。这个过程并不需要追加造影剂,只需在原来的基础上延长数分钟。应用此技术,能在进行CTPA的同时进行CT静脉造影(CT V),一方面可协助寻找栓子的来源,另一方面能在CTPA 检查阴性时证明是否存在深静脉血栓(DVT)。

思考题:

1.简述肺动脉血栓栓塞症肺动脉造影检查的适应证和禁

忌证。

2.简述肺动脉血栓栓塞症CTPA检查的直接征象和间接

征象。(收稿日期:2003201230)

(本文编辑:高健)