肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断
肺动脉栓塞的影像学检查
【 收稿 日期］ ２ ０ ０ ６—０ ８—０ ５肺ຫໍສະໝຸດ 动脉 栓 塞 的 影像 学 检查
洪 志 平
（ 江省 淳安 县 第一人 民 医院 ， 江 淳安 ３ １ ０ ） 浙 浙 １７０
［ 关键词 】 肺动脉栓塞 ； 影像 学检 查 ［ 中图分类号 】 Ｒ ６ ． ５ ３５ ［ 文献标 识码】 Ｂ ［ 文章编 号】 １０ ８ ４ （０ ７ １ ０ ８— ８ ９ ２０ ）５—２ １ １５—０ ２
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现 代 中 西 医结 合 杂 志 Ｍｏ ｅｎ ｏｒａ ｏ ｔｇａｅ ａｉｏａ Ｃ ｉ ｓ ｎ ｓｔｒ ｄ ｉｅ ０ ７Ｍａ ， ６ １ ） ｄｒ ｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔｄ ｄｔ ｎｌ ｈｎ ｅａｄＷｅ ｅｎＭｅｉｎ ０ ｙ １ （５ Ｊ Ｉ Ｔｒ ｉ ｅ ｃ ２
［ ］ 任 自文 ．心 房 颤 动— — 维 持 窦 律 还 是 控 制 心 室 率 （ ） Ａ］ ／ １ 二 ［ ／ 胡 大 一 ， 长 生 ．心 脏病 实践 ２ ０ — — 规 范 化 治 疗 ［ ．北 京 ： 马 ｏ２ Ｍ］ 人
民卫 生 出版 社 ．０ ２４ ０—４ ３ ２０ ：４ ４
出 版 社 ，０ ２ ４ ９ ５ ２ ０ ： ４ —４ ９
［ ］ 李 淑 敏 ， 涛 ． 房 纤 颤 诊 断 治 疗 进 展 ［ ／ 郭 涛 ．心 血 管 前 沿 ６ 郭 心 Ａ］ ／ ［ ．云 南 ： 南 科技 出 版社 ，０ ３ １３—２ ５ Ｍ］ 云 ２ ０ ：９ ０ ［ ］ 张 新 超 ．房 颤 治 疗 中 的 几 个 问 题 ［ ］ ７ Ｊ ．世 界 急 危 重 医 学 杂 志 ，
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肺动脉栓塞影像诊断
肺栓塞X线表现
常为多发性及双侧性，下肺多于上肺，右侧 比左侧多见。早期X线检查可无特殊发现，一般 在发病12～36h后出现X线征象。
肺动脉栓塞时：引起相应的一侧或区域
性肺缺血征象，表现为一侧或区域性肺血管纹理 的稀疏、纤细及部分消失，部分或一侧肺野透亮 度增强。
16
17
肺栓塞X线表现
当栓塞范围大或肺动脉主干被栓塞时， 可观察到肺动脉高压的X线征象，如中心肺 动脉扩张而外周血管纤细（残根征）、肺动 脉段凸出及右心室扩大。
要改变“肺梗塞是少见病”的概念。
10
血流缓慢停滞、高凝状态和血管内皮损 伤是形成血栓的三个主要因素。
诱发因素有：
①久不活动；②年龄因素； ③心肺疾病；④创伤； ⑤静脉曲张、血栓性静脉炎； ⑥肥胖； ⑦脱水、妊娠、分娩及服用避孕药物等
11
症状:
肺栓塞的主要临床表现是呼吸困难、胸痛 、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。
13
动脉血气分析
肺栓塞时肺循环受阻，肺通气血流比 例失调，肺内右向左分流，引起低氧血症 ，PaO2降低，而PaCO2正常或偏低，但肺 小动脉栓塞时，血气分析可正常。
14
肺栓塞X线表现
与栓塞血管床的面积及栓塞的程度有 关。无梗死的X线表现可呈现膈肌抬高， 外周肺纹理减少，肺动脉段突出，肺动脉 主干扩张，右心室扩大。较大的肺动脉栓 塞呈残根状，中心肺动脉扩张与周围血管 纹理走行纤细形成鲜明对比。
、上肢及头颈部。“经济舱综合症”
包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 和空气栓塞等。
9
肺梗死
栓塞后血流持续阻断发生坏死则引起梗死、出血实 变等。
国内对肺栓塞的漏诊率高达80%以上；不治疗死亡率可高达 20%～30%，及时诊断并经正确、有效治疗者死亡率可降至8%。 医学影像学的发展对肺栓塞的诊断有了重大的推进，如何很好地 选择检查方法、准确地认识不同检查的表现、迅速准确的诊断是 治疗肺栓塞成功及取得良好预后的关键。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
影像学在肺动脉栓塞中的应用
影像学在肺动脉栓塞中的应用作为一名从事医学影像学研究的专家，我深知影像学在肺动脉栓塞（PE）诊断中的重要性。
在此，我将从我的专业角度，详细阐述影像学在肺动脉栓塞中的应用。
肺动脉栓塞是一种严重的疾病，其发病率和死亡率较高。
及时准确的诊断对治疗和预后具有重要意义。
影像学检查作为肺动脉栓塞的主要诊断手段，发挥着至关重要的作用。
我要介绍的是计算机断层扫描（CT）肺动脉造影（CTPA）。
CTPA是目前诊断肺动脉栓塞最常用的方法之一。
通过注入对比剂，利用计算机技术对肺动脉进行断层扫描，可以清晰地显示肺动脉及其分支的情况。
当肺动脉出现栓塞时，栓子会导致肺动脉的局部充盈缺损。
栓塞部位的肺实质由于血流减少，会出现低密度影。
CTPA可以准确地显示栓塞的部位、范围和程度，为临床治疗提供重要信息。
磁共振成像（MRI）在肺动脉栓塞的诊断中也发挥着重要作用。
MRI具有较高的软组织分辨率，可以清晰地显示肺动脉及其分支的状况。
MRI肺动脉造影（MRA）利用对比剂使肺动脉显影，通过观察肺动脉的充盈情况，可以判断肺动脉是否存在栓塞。
MRI还可以观察到肺栓塞引起的肺实质改变，如肺梗死。
MRI在诊断慢性肺动脉栓塞方面具有优势，但对于急性肺动脉栓塞的诊断效果略逊于CTPA。
超声心动图（Echo）在肺动脉栓塞的诊断中也有一定的应用。
Echo可以观察到心脏结构和功能的变化，对于检测肺动脉栓塞引起的右心室负荷增加和功能异常具有较高的敏感性。
特别是对于下肢深静脉血栓的检测，Echo具有较高的准确性。
然而，Echo在肺动脉栓塞的诊断中具有一定的局限性，对于肺动脉远端分支的栓塞诊断效果不佳。
放射性核素肺通气/血流灌注扫描（V/Q扫描）在肺动脉栓塞的诊断中也有应用。
V/Q扫描通过注射放射性核素，观察肺部的通气情况和血流状况，从而判断肺动脉是否存在栓塞。
V/Q扫描对于亚段肺动脉栓塞的诊断具有较高的敏感性，但特异性较低。
影像学在肺动脉栓塞的诊断中具有重要意义。
肺部疾病的影像学诊断与鉴别诊断
肺部疾病的影像学诊断与鉴别诊断引言：肺部疾病是临床中常见的一类疾病，影像学检查在其诊断与鉴别诊断中起着至关重要的作用。
本文将探讨肺部疾病的影像学诊断方法以及如何进行鉴别诊断，帮助医生更准确地判断患者的肺部问题。
一、影像学诊断方法1. X线胸片X线胸片是最常见且最经济实惠的肺部影像学检查方法之一。
通过X射线在人体组织内的吸收程度不同，可以获得肺部结构和异常变化的信息。
对于一些表现典型的肺部疾病，如寻常性肺炎、支气管哮喘等，X线胸片具备良好的识别能力。
2. CT扫描CT扫描利用计算机技术生成三维图像，相较于X线胸片有更高的分辨率和灵敏度，可以清晰显示出血管、气道和结构细节。
对于复杂或需要更详细信息的情况下，CT扫描是首选的影像学检查方法。
它在进行鉴别诊断和评估肺实质病变时发挥着重要作用。
3. 磁共振成像（MRI）MRI通过核磁共振原理生成高分辨率图像，对某些与X线或CT扫描相互补充的情况下尤为有益。
例如，MRI对于肺部间质性纤维化和特定肿瘤的评估具有一定的优势。
然而，受成本和时间限制，MRI并不常用于一般肺部疾病的影像学诊断。
二、肺部疾病常见影像学表现1. 肺炎肺炎是最常见的肺部感染性疾病之一，其胸片和CT表现多种多样。
在胸片上可以观察到感染区域出现密度增高、模糊边界、浸润阴影等特征；而CT扫描可以提供更详细信息，显示出感染区域内液体积聚、束粒中心性分布等特点。
2. 肺结核肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，在影像学上通常表现为肺门和纵隔淋巴结肿大、空洞形成以及弥漫性病灶。
X线胸片可以显示出局部或弥漫性的增白影，而CT扫描能更清晰地显示结核球、干酪样坏死性改变等。
3. 肺血栓栓塞症（PE）PE是由肺动脉主干或分支阻塞所引起的非常严重、甚至危及生命的情况。
在胸片上，肺动脉扩张和右心室增大是提示PE的特征；而CT扫描则显示了血栓断面图像，对于诊断和评估PE具有高度敏感性和特异性。
三、肺部疾病的鉴别诊断1. 肺癌与结核肺癌和结核在影像学上具有一些相似的特点，如空洞形成、淋巴结增大等。
肺栓塞影像学诊断
谢 谢!
由国内35家医院参加的多中心 研究表明，约有90%的PE是由深静 脉血栓（DVT）引起的。
1997年以来，PE的发生率呈 现逐年增高的态势，表明临床医 师诊断意识的提高起了重要作用。
静脉血栓形成的危险因素
静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞
---血液高凝
---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。
肺栓塞可能性
排除 可诊断 高度可能 90% 中度可能 50% 低度可能 10%
V/Q失调 Q>V V/Q失调 匹配 V/Q失调 Q<V
肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)
扫描分类 例数
肺动脉造影
确诊PE（阳性率）
高度可能 中度可能 低度可能 正常或接近正常
合计
117 331 250 57
755
临床表现从无明显症状到突然猝 死，取决于栓子大小、数目、部位、 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础 心肺贮备功能，加上机械、体液和神 经反射的作用，使临床表现错综复杂， 表现各异。
症状 ——非特异性
呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促
胸痛 咯血 晕厥 休 克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等
一肺栓塞的影像学诊断方法?x线胸片?同位素肺通气灌注成像?超声心动图?肺血管造影dsa?ct多层ct肺血管造影ctpact多层ct肺血管造影ctpa?ct增强后肺密度测量?ct肺灌注成像?mr肺血管造影mrpa?mr肺灌注成像mrpp本文档所提供的信息仅供参考之用不能作为科学依据请勿模仿
肺栓塞影像学诊断
102（87%） 105（32%） 39（16%） 5 （9%）
251
肺动脉血管造影是诊断PE的金标 准。但他是一种有害性检查。现 在行CTA或MRA均可明确诊断。 我院均可做出准确诊断。
肺栓塞的诊断标准
肺栓塞的诊断标准肺栓塞是一种常见但危险的疾病，它通常是由于血栓阻塞肺动脉或其分支血管而引起的。
肺栓塞的诊断对于及时治疗和预防病情恶化至关重要。
因此，了解肺栓塞的诊断标准是非常重要的。
首先，肺栓塞的临床表现是诊断的重要依据之一。
患者常常出现突发性胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。
此外，一些患者还可能出现心悸、脉搏加快、低血压等征象。
因此，医生在诊断肺栓塞时需要仔细询问患者的病史和了解其临床表现。
其次，影像学检查是诊断肺栓塞的重要手段之一。
肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）是一种常用的影像学检查方法，它可以帮助医生确定肺血流的情况，从而判断是否存在肺栓塞。
此外，螺旋CT肺血管造影（CTPA）也是一种常用的影像学检查方法，它可以直接显示肺动脉和其分支血管的情况，有助于确定肺栓塞的位置和范围。
另外，D-二聚体是诊断肺栓塞的重要生化指标之一。
D-二聚体是纤溶系统激活后产生的产物，其水平在肺栓塞患者体内通常较高。
因此，检测患者血液中D-二聚体的水平可以作为肺栓塞的辅助诊断手段之一。
最后，肺动脉造影是确诊肺栓塞的“金标准”。
肺动脉造影是通过导管插入肺动脉进行造影检查，可以直接显示肺动脉及其分支血管的情况，对肺栓塞的诊断具有高度的准确性。
综上所述，肺栓塞的诊断标准主要包括临床表现、影像学检查、生化指标和肺动脉造影。
通过综合运用上述诊断手段，可以帮助医生准确地诊断肺栓塞，并及时采取有效的治疗措施，从而降低患者的病死率，提高患者的生存率。
因此，对于怀疑患有肺栓塞的患者，应尽快进行全面的诊断评估，以便及时采取有效的治疗措施，避免病情的恶化。
肺动脉栓塞的影像表现
>CT平扫 ：楔 形 密 度 增 高 影 ； 马 赛 克 征 ； 动 脉 密 度 异 常
薄荷糖征
RadioGraphics 2004; 24:1219– 1238
轨道征
RadioGraphics 2004; 24:1219– 1238
偏心性充盈缺损（与管壁呈锐角）
RadioGraphics 2004; 24:1219– 1238
右室增大、 室间隔左移
影像表现——CTA
慢性肺栓塞 ：
肺动脉栓塞的影像表现
右肺动脉 左肺动脉
肺动脉解剖
右肺上叶动 脉
右肺中叶动 脉
右肺下叶动 脉
尖段动脉、后段动脉、前段动脉
内侧段动脉、外侧段动脉 上段动脉、基底动脉干（内、前、
外、后底段动脉）
左肺上叶动 脉
左肺下叶动 脉
尖后段动脉、前段动脉、舌动脉干 （上、下舌动脉）
上段动脉、基底动脉干（内前、外、 后底段动脉）
>深静脉血栓形成——其中80-90%的栓子来自下肢深静 脉
>原发于肺动脉的血栓 >其他 ：心腔血栓、癌栓等
诱因 ：
久病卧床、妊娠、外科手术后、慢性心肺疾病、糖尿病、 下肢静脉炎、肿瘤
病理生理学改变
>肺血管阻力和肺动脉压增高——肺动脉扩张 >右心室后负荷增加——右心室扩 Nhomakorabea，心肌缺血
>肺泡死腔增加 >通气功能障碍——呼吸困难 >肺泡表面活性物质减少——肺萎陷 >肺梗死
Rajendran R, et al. Postgrad Med J April 2013 Vol 89 No 1050
肺血管疾病的影像学诊断
肺血管疾病的影像学诊断摘要：肺血管疾病是一类涉及肺循环的疾病，包括肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。
影像学检查是诊断肺血管疾病的关键手段，主要包括胸部X光片、CT肺动脉造影、磁共振成像等。
本文将对肺血管疾病的影像学诊断进行综述，以期为临床诊断提供参考。
一、引言肺血管疾病是指影响肺循环的疾病，其病因多种多样，包括遗传因素、炎症、肿瘤、感染等。
肺血管疾病的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。
影像学检查在肺血管疾病的诊断中具有重要价值，可以直观地显示肺血管的病变情况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
二、影像学检查方法1.胸部X光片：胸部X光片是筛查肺血管疾病的首选方法，可以初步观察肺血管的形态、分布和大小。
但对于肺血管疾病的确诊价值有限。
2.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是诊断肺血管疾病的重要手段，具有较高的空间分辨率和时间分辨率。
通过注射对比剂，可以清晰地显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有较高的诊断价值。
3.磁共振成像（MRI）：MRI具有无辐射、多参数成像的优势，可以全面评估肺血管的病变。
MRI肺动脉造影（MRPA）可以显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有一定的诊断价值。
4.超声心动图：超声心动图可以评估右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
同时，超声心动图可以观察肺动脉血流速度，对肺栓塞等疾病具有一定的诊断价值。
5.放射性核素肺通气/灌注显像：放射性核素肺通气/灌注显像是评估肺血流分布的一种方法，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
但该方法存在放射性损伤，不适用于孕妇和儿童。
三、影像学诊断要点1.肺动脉高压：CTPA和MRPA可以清晰地显示肺动脉及其分支的扩张、扭曲等改变，同时可以评估肺动脉压力。
超声心动图可以观察右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
2.肺栓塞：CTPA是诊断肺栓塞的首选方法，可以明确栓塞部位、范围和程度。
放射性核素肺通气/灌注显像可以评估肺血流分布，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
医学影像-肺栓塞的影像诊断
l 大多数急性者4-6周吸收，＜1%者不吸 收，机化或再开通，遗留下血管壁有残 留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为 慢性肺栓塞，可导致肺心。
l 多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床 不起史。
l 症状无特异性，从无症状到 猝死。 l 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、
卫生部北京医院放射科 潘纪戍
l 肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺 的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝 块所阻塞而中断的情况。
l 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿 瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。
l 肺栓塞并不等于肺梗塞。
l 1800年Virchow首次描述了静脉栓子和 PE的关系。
l 1922年Wharton和Pierson首次报告了PE 的X线表现。
后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，
取得密度最高的时间。
l 急性肺栓塞
l 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内 低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘 规则或不规则。
l 2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占 据全血管，周围无造影剂。
l 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可 从血管壁和栓子间通过。
l 上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为 有创性技术。
l 上世纪70年代开始应用核素通气/灌注 （V/Q）扫描，为间接证据。
l 1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋 CTA作急性肺栓塞诊断。
l 1998年开始作CTA+深静脉的CTV
l 近10年来快速CTA已成为另一种重要的 诊断工具。
l 全球每年100-200/10万人发病，其中2040人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。
l 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低 剂量。
肺栓塞影像诊断
肺栓塞影像诊断
第8页
X-Ray
患者，男，46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院急诊科。 无特殊既往史和家族病史。
肺栓塞影像诊断
第9页
同一病例CT冠状位重建
患者，男，46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院急诊科。 无特殊既往史和家族病史。
肺栓塞影像诊断
第29页
CTA假阳性
肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。 肺动脉和静脉部分显影（延时时间不满意）。 部分容积效应（相邻脂肪，斜行肺动脉）。 垂直行走动脉周围低密度伪影（不适当高分辨重
建算法）。 任何使肺局部灌注降低原因（血流降低，肺实
变）。
肺栓塞影像诊断
第30页
判别诊疗
(三)梗死阴影内极少发生空洞。可有少许胸腔积液 和膈肌位置升高及盘状肺不张。
(四)阴影消退迟缓，需3～4周，局部常残留纤维条
状影及胸膜增厚或结节状阴影。部分病例可完全消
失
肺栓塞影像诊断
第36页
肺栓塞影像诊断
肺梗死影像学表现
本例患者突然出现胸 膜炎样胸痛。
楔形是梗死经典表现 ，宽基底面靠近胸膜 ，尖端指向肺门；
本例为2D成像
肺栓塞影像诊断
第17页
肺少血征 马赛克征 肺栓塞影像诊断
（二）CTA间接征象
1.肺少血征； 2.“马赛克”征； 3.胸腔积液； 4.右室增大伴/不伴室间
隔偏移； 5.主肺动脉和/或右侧叶
间肺动脉扩张； 6.支气管动脉扩张； 7.心包积液； 8.肺梗死。
第18页
肺栓塞影像诊断
9、螺旋CT 肺血管造影含有安全省时快捷、敏感性 特异性都好, 而且能够同时检验DV T 和肺其它病变 等优点, 值得在PE 诊疗中推广使用。
肺动脉栓塞影像学
肺动脉栓塞影像学引言肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种常见且危险的疾病，它主要是由于血栓从其他部位经血液循环到达肺动脉引起的。
PE的临床表现多样，严重者可引起患者的死亡。
及早的诊断和治疗对于PE的患者至关重要。
影像学在PE的诊断中起着重要的作用，本文将详细介绍肺动脉栓塞的影像学表现及其诊断价值。
影像学表现肺动脉栓塞的影像学表现主要有以下几个方面：胸部X线胸部X线是最早进行的一种影像学检查，但其对于PE的敏感性较低。
常见的X线表现包括肺门阴影增大、肺动脉扩张及肺动脉纹理增多等。
这些表现缺乏特异性，很难准确诊断PE。
CT肺血管造影（CTPA）CTPA是目前诊断PE的首选影像学检查方法。
通过对肺动脉进行多层螺旋CT扫描，可以准确评估血管的充盈情况以及存在的栓塞影像。
根据所见，可将PE分为无栓塞、间质性栓塞和血管阻塞性栓塞等不同类型。
CTPA的特异性和敏感性较高，且有利于评估栓塞的严重程度和局部影响，并可提供有关其他并发症的信息。
核医学核医学检查在PE的诊断中也起到重要的作用。
肺通气灌注扫描（VQ扫描）是一种核医学检查方法，通过分别进行肺通气和肺灌注的扫描，可以评估肺血流和通气的均匀性。
这对于PE的诊断和分级是非常有帮助的。
超声心动图超声心动图是一种简便、无创的影像学检查方法，可以直接观察到心脏结构和功能的变化。
对于PE的诊断，可通过观察右心室扩张、右室收缩功能减弱、右心室流出道阻塞等表现来进行判断。
诊断价值肺动脉栓塞的影像学检查在其诊断中具有重要的价值。
通过不同的影像学方法，可以准确评估肺动脉栓塞的存在和性质，并帮助医生选择合适的治疗方案。
特别是CTPA，其高敏感性和高特异性使其成为PE诊断的金标准。
影像学检查还可以用于评估栓塞的严重程度、确认其他并发症以及指导治疗的过程。
肺动脉栓塞是一种临床常见且危险的疾病，及早的诊断和治疗至关重要。
影像学在PE的诊断中起着重要的作用，不同的影像学方法可以帮助医生确定PE的存在和性质，并评估其严重程度。
肺动脉栓塞影像学诊断及进展
肺 动脉 栓 塞 影像 学诊 断及 进展
靳 秀丽 ， 靳 瑞娟 综述 张福 州 审校
血管疾 病 ， 病死率高 达 ３ ０ ％。 寻 找 一 种 无 创 而 有 效 的 诊 断 方 法 一 直 是 影 像 学 界 的 奋 斗 目标 。传 统 的普 通 Ｘ 胸 片 是 首 选 的
检查 手段 ； 放 射 核 素 显 像 肺 通 气一 灌注 扫描 （ ｖ／ Ｑ） 沿用多 年 ， 应 用 较 广 泛 ，但 二 者 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 低 。肺 动 脉 造 影
区域 性 肺 血 管纹 理 的稀 疏 、 纤 细 及 部 分 消 失 ，部 分 或 一 侧 肺 野
床 应 用 受 到 较 大 限 制 。多 层 螺旋 Ｃ Ｔ检查 （ 或Ｅ Ｂ Ｃ Ｔ 及 电 子束 Ｃ Ｔ）与磁 共 振 检查 对 Ｐ Ｅ 具 有 较 高 的诊 断敏 感 度 和 特 异 度 ， 可 以直接发现栓塞改变 ， 甚至 可以直接 确诊 ， 除 诊 断外 还 可 以 指 导临床治疗 ， 对 Ｐ Ｅ 诊 断 的 意 义 明 显 。更 重 要 的 是 ， 多 层 螺 旋
【 关 键 词】 肺 动 脉 栓 塞 ； Ｘ 线计 算机 ； 磁 共振 成 像 ； 【 中 图分 类 号】 Ｒ ８ １ ４ ． ４ ２ ； Ｒ ５ ６ ３ ． ５ 【 文献 标 识码 】 Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ３ ５ １ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ５ ７
肺栓塞的影像诊断第一部分
CTA扫描方法
延时时间 （18-20号针，从肘前静 脉注入，注速4ml/s）
右心功能正常者10-12秒。
右心衰、肺动脉高压者15-18秒。
时间 –密度曲线：注射20ml造影剂
后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，
取得密度最高的时间。
CT表现
急性肺栓塞 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内
栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位 于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。
因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞， 多为心衰者。
病理
肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性 坏死和肺区内的出血。化。
大多数急性者4-6周吸收，＜1%者不吸 收，机化或再开通，遗留下血管壁有残 留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为 慢性肺栓塞，可导致肺心。
CT平扫技术
CTA前要先作常规平扫。 1，分析胸膜和肺实质异常，气道和
胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴 结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低 剂量。 可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗 位-500HU。
螺旋CTA扫描方法
单排螺旋CT 层厚3mm 重建间隔2mm 螺距2 平均扫描时间24秒
上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为 有创性技术。
历史背景
上世纪70年代开始应用核素通气/灌注 （V/Q）扫描，为间接证据。
1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋 CTA作急性肺栓塞诊断。
1998年开始作CTA+深静脉的CTV 近10年来快速CTA已成为另一种重要的
诊断工具。
发病情况
低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘 规则或不规则。 2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占 据全血管，周围无造影剂。 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可 从血管壁和栓子间通过。 4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。
肺血管疾病的影像学诊断
肺血管疾病的影像学诊断.
肺血管疾病的影像学诊断
引言
影像学诊断方法
肺血管疾病的影像学诊断主要包括X线胸片、CT扫描、磁共振成像（MRI）和心导管检查等方法。
1. X线胸片：X线胸片是最常用的影像学检查方法之一，可用于初步筛查和诊断，但对于一些细微的病变无法准确显示。
2. CT扫描：CT扫描是一种非常重要的影像学诊断方法，能够提供肺部血管的详细信息，包括血栓、动脉狭窄等病变。
静脉注射造影剂可以进一步增强图像的对比度。
3. MRI：MRI在肺血管疾病的诊断中较少使用，但对于某些情况下无法进行CT检查的患者，MRI可以提供血管的详细解剖结构信息。
4. 心导管检查：心导管检查是一种有创的检查方法，通过插入导管进入肺动脉来观察血管病变。
这种方法对于一些复杂情况的诊断更加准确。
常见肺血管疾病的影像学表现
1. 肺血栓栓塞症：CT扫描是诊断肺血栓栓塞症的主要方法。
血栓可显示为充盈缺损，常见于肺动脉主干及其分支。
可伴有肺实
质梗死和心功能不全等表现。
2. 肺动脉高压：X线胸片可见肺动脉增宽，而CT和MRI对于
肺动脉异常扩张的显示更加准确。
心导管检查可以测量肺动脉的压
力和血流量。
3. 肺动脉瓣狭窄：X线胸片可显示肺动脉瓣瓣膜的钙化和钙化度。
超声心动图和心导管检查可以提供肺动脉瓣的精确定位和评估。
影像学检查在肺血管疾病的诊断中发挥着重要作用。
各种影像
学方法各有优劣，临床医生需要根据具体情况选择合适的检查方法。
熟悉常见肺血管疾病的影像学表现，对于正确诊断和治疗该类疾病
至关重要。
肺血栓栓塞症的影像诊断进展
（ 稿 日期 ：２ ０ 收 ０ ２年 １月 ２ 日 ） ５
现 所 谓 断 流 现 象 ，可 致 猝 死 。 原 有 心 肺 疾 病 的 患 者 发 生 肺 栓 塞 时 ，其 血 流 动 力 学 异 常 将 更 严 重 。 神 经 体 液 因 素 在 肺 栓 塞 所 致 肺 循 环 阻 力 升 高 中 起 着 相 当 重 要 的 作 用 。栓 子 表 面 的 血 小 板 活 化 并 释 放 血 管 活 性 物 质 ， 如 ５ 羟 色 胺 、血 栓 素 Ａ 、组 胺 、血 小 板 活 化 因 子 和 一 ｌ 一 氧 化 酶 产 物 等 。 同 时 血 小 板 活 化 因子 和 ｌ一 氧 化 酶 ２脂 ２脂 又 可诱 发 中性 粒 细 胞 释 放 血 小 板 活 化 因 子 和 花 生 四 烯 酸 代 谢 产 物 。上 述 介 质 可 使 肺 动 脉 压 力 增 高 和 血 管 通 透 性 改 变 。 肺 动 脉 压 力 增 高 和 栓 塞 处 血 流 冲 击 ，刺 激 血 管 压 力 感 受 器 ，可 引 起 反 射 性 肺 动 脉 收 缩 。严 重 低 氧 血 症 也 可 参 与
７ ％ 时 ， 出 现 持 续 的严 重 肺 动 脉 高 压 ；阻 塞 达 ８ ％ 时 ，出 ０ ５
好 ，加 之 过 度 通 气 ，可 不 出 现 缺 氧 表 现 。 通 气 和 弥 散 功 能 障 碍 、肺 内 和 心 内 右 向 左 分 流 、心 排 血 量 下 降 所 致 混 合 静 脉 血 氧 含 量 下 降 等 因素 也 参 与 低 氧 血 症 的 形 成 。 过 度 通 气
２ 普 通 ｘ 线 胸 片
由 于 肺 循 环 阻力 增 高 导 致 右 心 室 后 负 荷 增 加 ，心 排 血
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・继续教育园地(危重病医学系列第28讲)・作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。
胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。
肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。
需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。
随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE 的胸部X 线平片诊断表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。
仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。
二、PTE 的肺动脉造影诊断肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。
选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。
造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。
肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。
选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影适应证。
(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。
(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。
(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。
(5)需要血液动力学资料。
禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。
对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。
(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。
(3)严重右心衰竭。
心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。
(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。
(5)活动性血栓影响插管安全性。
四肢2腔静脉2右心房室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。
2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开口之上。
贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。
(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。
(3)外周血管缺支,呈截断现象。
(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。
(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。
(6)小循环时延长。
(7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右心增大。
对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。
(2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。
急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。
新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。
3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。
肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。
肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。
肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。
肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。
肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。
碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。
三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。
1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。
1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使CT 的临床应用扩展到心血管系统。
从而,使我们有可能重新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
PTE的CT诊断主要应用螺旋CT(SCT)及多层螺旋CT (MSCT),前者360度扫描速度≤1秒;后者360度扫描速度≤015秒,可以达到CT肺动脉血管造影(CTPA)的图像质量要求,确保PTE的CT诊断。
另外,电子束CT(E BCT)扫描速度更快,仅为011秒,可以得到优质的心血管横断图像,同时,E BCT电影检查,可以进一步评价右心功能;E BCT血流检查,可以评价肺动脉血流灌注,在PTE诊断中有其突出的优点。
PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影,简称CTPA(即螺旋CTPA及电子束CTPA),其主要作用包括:(1)CTPA可以直接显示主肺动脉至肺段血管管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。
对PTE做出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。
(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病。
(3)电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。
1.CTPA检查病例选择:任何一项检查方法都有其相应的适应证及禁忌证,在临床应用中,医生从病人实际出发进行认定。
(1)急症患者:急性呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠ′QⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。
只要生命指标平稳,应立即作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),可作为一线筛选方法。
因为CTPA征象正确率高,根据诊断结果可以决定治疗方案。
(2)亚急性患者:呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠQⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。
普通X检查有肺纹理分布不均。
应作CTPA检查(包括SCT,MSCT, E BCT),可作为二线筛选方法,根据诊断结果可以决定治疗方案。
(3)慢性患者:劳力性呼吸困难,心电图肺性P波、电轴右偏右室肥厚等右心负荷增重表现。
普通X检查有肺纹理分布不均、肺动脉高压征象或核素V/Q检查不匹配。
应作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),因为CTPA征象正确率高,可以纠正核素的假阴性、假阳性,做出准确鉴别诊断。
(4)选择治疗方案,评价治疗效果:CTPA及三维重建可以做出PTE正确分型诊断,即中央型、边缘型或混合型,根据诊断结果可以决定治疗方案。
如慢性中央型PTE可以手术治疗。
CTPA属于无创性检查方法,患者容易接受,用以定期评价治疗效果。
(5)鉴别诊断目的:CTPA对于肺血管病、原发性肺动脉肿瘤都有重要鉴别诊断价值。
(6)胸肺疾病诊断与鉴别诊断:CT诊断对于胸肺疾患的鉴别,有重要价值。
若要观察相应的肺实质改变,可以采用高分辨CT扫描(层厚1mm,平扫),以提高诊断质量。
(7)评价右心功能:电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。
(8)禁忌证:碘过敏者;生命体征不稳定;大咯血;严重心功能不全;严重肝、肾功能不全。
2.PTE的CTPA征象:CTPA提高了CT的空间分辨率,因此,对肺段以上肺动脉可以清楚显示,对腔内血栓可以做出准确诊断。
亚分段肺动脉由于管腔较细,对腔内充盈缺损的认征有困难,有的患者下叶背段的亚分段较粗大,有可能分辨腔内小充盈缺损。
肺动脉血管腔内充盈缺损是PTE诊断的主要依据,称为直接征象;由PTE引起的继发改变称为间接征象,两者经CTPA检查均可检出。
(1)栓塞的直接征象:在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。
①管腔充盈缺损:依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损,造成管腔不同程度的狭细。
②管腔完全性梗阻:管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。
血管完全阻塞,很难判断血栓的新旧程度,但新鲜的PTE其梗阻血管直径较正常饱满,而慢性血栓梗阻血管直径较正常时变细。
③轨道征:管腔中心的充盈缺损,E BCT电影检查,可以见到血栓在腔内的飘动,为新鲜血栓塞征象。
④管壁不规则:发生栓塞的血管管壁不规则增厚,为附壁的血栓,是慢性PTE征象。
⑤血栓钙化:为慢性PTE征象。
(2)栓塞的间接征象:指PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改变。
在软组织窗或肺窗观察。
①“马赛克”征:血管栓塞造成区域性血流灌注减少,与正常或过度灌注区形成明显密度差,称为“马赛克”征。
为非特异征象。
②肺梗死,基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角形阴影。
可以中心溶解呈含液、气空腔。
陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。
③胸腔积液,多发生于肺梗死同侧。
右心功能不全的胸腔积液,多首先发生于右侧胸腔。
④主肺动脉或左、右肺动脉扩张,可以表现为不均匀分布。
⑤右心房扩大,右心室壁肥厚、心腔扩大。
如果发生右心功能衰竭,则可见不同程度的心包积液、腔静脉扩张和胸腔积液。
(3)肺动脉高压征象:肺动脉高压是PTE的继发改变。
①主肺动脉和/或左、右肺动脉扩张。
相比肺段以下血管变细。
②右心室增大。
表现为壁增厚、心腔扩大,以流出道改变出现的更早、更典型,呈室壁增厚。
3.PTE的CTPA诊断检查的评价:(1)CTPA诊断PTE的敏感性与特异性:CTPA与“金标准”肺动脉造影比较,对PTE 诊断的敏感性平均为90%(70%～100%),特异性平均为92%(76%～100%)。
(2)CTPA属无创检查,除碘过敏外,几乎没有绝对禁忌证。
E BCT及MSCT容积扫描时间短,有利于重症、急诊、老人检查。
(3)CTPA检查对于胸肺疾患鉴别诊断有重要价值。
较好纠正核素检查的假阳性、假阴性。