水污染情况调查表
增城河流污染情况调查问卷
增城河流污染情况调查问卷亲爱的市民朋友们：为了更好地了解和解决增城地区河流污染问题，我们特地设计了这份调查问卷，请您抽出几分钟时间填写，帮助我们收集相关数据。
我们将根据您提供的信息，制定相应的环保措施，保护我们的水资源，改善河流环境。
调查问题如下：1. 您是否知晓增城地区的河流污染问题？A. 是B. 否2. 您认为增城河流的污染主要来源是什么？A. 工业废水排放B. 农业污染C. 市区生活污水排放D. 其他（请注明）3. 您认为增城地区的河流污染程度如何？A. 严重B. 一般C. 较轻D. 无法确定4. 您认为增城地区的河流污染给生态环境带来了哪些影响？（可多选）A. 水生生物死亡B. 水质恶化，无法供人们饮用C. 河岸生态破坏D. 水源减少，影响农田灌溉E. 其他（请注明）5. 您认为解决增城河流污染问题的关键是什么？A. 加强环保法律法规的执行力度B. 提升企业环保意识和责任感C. 增加监测和检测频率D. 加大对违规排污行为的处罚力度E. 其他（请注明）6. 您愿意参与到增城河流污染治理中吗？A. 是B. 否7. 如果您愿意参与，请选择您可以提供的帮助方式（可多选）A. 参与志愿者活动B. 宣传环保知识C. 举报违法排污行为D. 其他（请注明）8. 您认为政府在治理增城河流污染方面应该采取哪些措施？A. 加大对污染企业的整治力度B. 加大对污染行为的处罚力度C. 加强监管和执法力度D. 加大环保投入E. 其他（请注明）非常感谢您的参与！您提供的信息对我们具有重要的参考价值。
我们将根据您的反馈，制定更加科学、有效的治理措施，促进增城河流环境的改善。
同时，我们也诚邀您积极参与到治理工作中，共同守护我们的水资源，共建美丽家园。
再次感谢您的支持与合作！增城市环保局。
河水污染社会调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您所在的地区：A. 城市地区B. 乡村地区C. 乡镇地区4. 您的职业：A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 其他二、河流环境认知5. 您是否知道您所在地区的河流名称？A. 知道B. 不知道6. 您认为您所在地区的河流水质如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差7. 您是否知道河流污染的主要原因？A. 知道B. 不知道8. 您认为以下哪些因素是导致河流污染的主要原因？（可多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 垃圾填埋场渗漏E. 其他（请注明：_______）三、污染现状及影响9. 您所在地区的河流是否出现过水污染事件？A. 是B. 否10. 如果出现过水污染事件，您认为这些事件对当地居民的影响主要体现在哪些方面？（可多选）A. 饮用水安全B. 环境美观C. 经济损失D. 生态破坏E. 其他（请注明：_______）11. 您认为水污染对当地农业的影响主要体现在哪些方面？（可多选）A. 农产品品质下降B. 农田土壤污染C. 农业产量减少D. 农业成本增加E. 其他（请注明：_______）四、环保意识及行为12. 您是否关注河流污染问题？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注13. 您认为以下哪些措施可以有效防止河流污染？（可多选）A. 加强环保宣传教育B. 严格监管工业废水排放C. 推广生态农业D. 加强生活污水处理E. 建立健全法律法规F. 其他（请注明：_______）14. 您是否愿意参与到河流污染防治工作中？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意15. 您认为以下哪些环保行为可以减少河流污染？（可多选）A. 不向河流丢弃垃圾B. 不使用含磷洗涤剂C. 参与河道清洁活动D. 积极举报违法排污行为E. 其他（请注明：_______）五、建议与期望16. 您对河流污染防治工作有哪些建议？（请在此处填写您的建议：_______）17. 您希望政府部门在河流污染防治方面采取哪些措施？（请在此处填写您的期望：_______）感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们改进工作具有重要意义。
废水污染调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国废水污染的现状，以及公众对废水污染问题的认知和态度，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市类型：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市（5）农村地区二、废水污染认知4. 您对废水污染的了解程度：（1）非常了解（2）较为了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解5. 您认为废水污染的主要来源有哪些？（可多选）（1）工业排放（2）农业排放（3）生活污水（4）医疗废水（5）其他6. 您认为废水污染对环境的影响有哪些？（可多选）（1）水体富营养化（2）水质恶化（3）土壤污染（4）生物多样性减少（5）其他三、废水处理与治理7. 您所在地区对废水处理有何措施？（可多选）（1）建立污水处理厂（2）推广节水技术（3）加强废水排放监管（4）提高公众环保意识（5）其他8. 您认为以下哪种措施最有助于解决废水污染问题？（可多选）（1）加强废水排放监管（2）提高公众环保意识（3）加大环保投入（4）推广清洁生产技术（5）其他9. 您认为我国在废水处理与治理方面还存在哪些问题？（可多选）（1）技术落后（2）监管不力（3）资金投入不足（4）公众环保意识薄弱（5）其他四、个人行为与建议10. 您在日常生活中如何减少废水污染？（可多选）（1）节约用水（2）合理使用洗涤剂（3）回收利用废水（4）关注废水处理设施（5）其他11. 您对废水污染问题有何建议？（请简要描述）感谢您的参与！您的宝贵意见将为我们提供重要参考，助力我国废水污染治理工作。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况选择答案。
2. 如有其他意见或建议，请在问卷末尾留言。
关于水污染问卷调查表（合集五篇）
关于水污染问卷调查表（合集五篇）第一篇：关于水污染问卷调查表关于水污染问卷调查表你所您的姓名年龄1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?（）A、严重B、不严重C、不知道2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?（）A、更严重B、没那么严重C、不知道3、你关心水污染情况吗?Bv（）A、关心B、有时候去看一下C、不关4、你知道现在国家的水污染的情况吗？（）A、知道B、知道一点C、不知道5、你认为造成水污染的最主要的原因是？（）A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、其他6、如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？（）A、可以完全接受B、有顾虑，只能冲厕C、不能接受再生水7、您有节水习惯吗？（）A、有B、偶尔C、没有8、您向有关单位反映过水污染的情况?（）A、有B、偶尔C、没有9、您认为这条河(湖)的治理需要您的力量吗?（）A、有B、需要一点C、没有10、为了保护环境，宁可放慢经济发展速度。
你是否赞同？（）A、非常不同意B、不太同意C、非常同意11、假如在某个公共场所，您把用过的废纸、饮料瓶、一次性饭盒之类的东西要扔掉，但您却一时找不到垃圾箱，请问您通常会怎么做？（）A、随手扔掉B、趁没人注意时扔掉C、找到垃圾箱再扔12、你经常在河（湖）里洗衣服、洗拖把吗？（）A、有B、偶尔有C、从来没有13、你看见有人向河（湖）里倒垃圾的时候是阻止（）A、有B、偶尔有C、从来没有14、您认为废旧电池与普通垃圾混在一起没有影响，而一起丢（）A、有B、有一点C、从来没有15、您经常向身边的人宣传环保知识（）A、有B、偶尔有C、从来没有16、你觉得平时自己的身体不适和水质有关系（）A、有B、有一点C、从来没有17、你认为加强水资源免受污染最好的办法是使用法律手段（）A、有B、有一点C、从来没有18、您觉得政府对水污染很在意（）A、有B、有一点C、从来没有19、你认为公众了解水质状况的主要途径是媒体（）A、是B、有一点C、不是20、你对自己平时饮用的水感到很放心（）A、放心B、有点担心C、非常担心第二篇：水污染水资源是人类的生命之源，人们的生存离不开水。
高中水质污染调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您所在的年级：（）A. 高一B. 高二C. 高三4. 您所在的城市：（）二、水质污染认知5. 您认为目前我国水质污染问题严重吗？A. 非常严重B. 较为严重C. 一般D. 不严重6. 您了解以下哪些水质污染现象？（多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 地下水污染E. 其他（请说明：__________）7. 您认为造成水质污染的主要原因有哪些？（多选）A. 工业生产B. 农业生产C. 生活污水D. 地下水开采E. 其他（请说明：__________）8. 您知道以下哪些水质污染的治理措施？（多选）A. 工业废水处理B. 农业面源污染控制C. 生活污水集中处理D. 地下水保护E. 其他（请说明：__________）三、水资源利用与保护9. 您所在地区的水资源是否紧张？A. 非常紧张B. 较为紧张C. 一般D. 不紧张10. 您认为以下哪些措施有助于保护水资源？（多选）A. 节约用水B. 污水处理C. 水资源合理分配D. 水资源保护法律法规E. 其他（请说明：__________）11. 您是否了解我国水资源保护的相关法律法规？A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不了解12. 您认为在水资源保护方面，学校应采取哪些措施？A. 加强水资源知识教育B. 开展水资源保护活动C. 建立水资源保护制度D. 其他（请说明：__________）四、个人行为与建议13. 您在日常生活中是否注意节约用水？A. 经常注意B. 偶尔注意C. 很少注意D. 不注意14. 您认为在防治水质污染方面，个人应承担哪些责任？A. 不乱扔垃圾B. 不向河流排放污水C. 积极参与环保活动D. 其他（请说明：__________）15. 您对水质污染问题有何建议？A. 加强环保宣传教育B. 严格执法，打击违法排污行为C. 发展环保产业，推广清洁生产D. 其他（请说明：__________）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国水质污染问题的解决起到积极作用。
水的调查报告表格
水的调查报告表格水的调查报告表格一、引言水是地球上最为重要的资源之一，对于人类的生活和生存至关重要。
本文通过对水的调查和研究，旨在了解水的使用情况、污染程度以及对环境和健康的影响。
二、调查方法1. 调查对象：本次调查对象为城市居民，涵盖不同年龄、职业和居住区域的人群。
2. 调查内容：调查内容包括水的来源、用途、消费量、水质认知、污染源、节水意识等方面。
3. 调查方式：采用问卷调查的方式，通过线上和线下两种渠道进行。
三、调查结果1. 水的来源：调查结果显示，绝大多数被调查者使用自来水作为主要的饮用水源，少部分人使用瓶装水或井水。
2. 水的用途：被调查者主要将水用于饮用、烹饪、洗漱和清洁等方面，也有人将水用于农业和工业生产。
3. 消费量：调查发现，人均日用水量在100-150升之间，其中洗浴和冲洗厕所是主要的用水量。
4. 水质认知：大部分被调查者对自来水的水质存在一定的疑虑，认为水中可能含有有害物质，因此选择购买瓶装水或进行水质检测。
5. 污染源：调查显示，工业废水、农药和化肥残留以及生活污水是主要的水污染源。
另外，一些被调查者提到了水源地的破坏和过度开发也会对水质造成影响。
6. 节水意识：大部分被调查者对节水意识较为重视，采取了一些措施如修复漏水、使用节水器具等，但仍有一部分人对节水意识较为薄弱。
四、讨论与分析1. 水质问题：调查结果显示，公众对自来水的水质存在一定的担忧，这与一些地区水质不佳的现象相吻合。
在提高水质方面，政府和相关部门应加强监管和治理，提供更加安全可靠的饮用水。
2. 污染源治理：工业废水、农药和化肥残留以及生活污水是水污染的主要来源，相关部门应加强污染源的治理，推动企业和农民采取环保措施，减少对水环境的影响。
3. 节水意识提升：尽管大部分被调查者对节水意识较为重视，但仍有一部分人对节水意识较为薄弱。
政府和媒体可以通过宣传教育等方式，提高公众对节水的认识，倡导绿色生活方式。
五、结论通过对水的调查和研究，我们了解到水的来源、用途、消费量、水质认知、污染源和节水意识等方面的情况。
泳池污染事件调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解泳池污染事件的发生原因、影响及预防措施，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国泳池污染问题的解决起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________________4. 您的职业：____________________________二、泳池污染事件经历5. 您是否曾在泳池中遇到过污染事件？（1）是（2）否6. 如有，请描述您所经历的泳池污染事件：（1）____________________________（2）____________________________7. 您认为泳池污染的主要原因有哪些？（可多选）（1）水质管理不善（2）游泳者个人卫生问题（3）设备老化（4）化学药品使用不当（5）其他：____________________________8. 您在泳池污染事件中受到了哪些影响？（可多选）（1）皮肤过敏（2）呼吸道不适（3）眼部不适（4）肠胃不适（5）心理压力（6）其他：____________________________三、泳池管理及预防措施9. 您认为泳池管理部门在预防泳池污染方面有哪些不足？（可多选）（1）水质监测不够严格（2）游泳者入场检查不严格（3）化学药品使用不规范（4）设备维护不及时（5）其他：____________________________10. 您认为以下哪些措施可以有效预防泳池污染？（可多选）（1）加强水质监测（2）提高游泳者个人卫生意识（3）定期更换化学药品（4）加强设备维护（5）设立泳池污染举报热线（6）其他：____________________________11. 您是否愿意为预防泳池污染提供以下建议？（1）是（2）否12. 如愿意，请提出您的建议：____________________________四、其他13. 您对泳池污染事件的关注度如何？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）完全不关注14. 您认为政府和社会各界在解决泳池污染问题方面应承担哪些责任？（可多选）（1）政府加强监管（2）社会媒体曝光（3）泳池管理部门加强管理（4）游泳者提高个人卫生意识（5）其他：____________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交给工作人员或发送至邮箱：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________（注：本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
关于水污染的调查问卷
关于水污染的调查问卷第一篇：关于水污染的调查问卷关于水污染的调查问卷1你所处的地方水资源污染情况严重吗?CA严重B不严重C不知道2你曾今向河里倒过垃圾吗?BA有 B 没有3你家附近的河流水质好不好?BA好 B 不好4你知道现在的水污染比起以前怎么样呢?A A更严重B没那么严重 C不知道5你会向有关部门提供保护水资源的建议吗?B A会 B不会6您觉得现在苏州市区水污染严重吗？BA.很严重B.过得去C.不严重7您对水污染的理解概念是BA.有刺鼻气味B.水面上有垃圾或废液漂浮C.水华等8您经常看到有人向水中投掷垃圾吗？AA.是B.否C.没注意9污染和破坏水环境的举报和投诉电话是什么？CA. 114B. 112C. 1236910你认为政府在治理水体污染上做的好不好？BA 很好B 一般C差劲11“世界水日”是那一天？AA.2月22日B.3月22日C.4月22日12你觉得苏州市区水污染的主要来源是CA.工业生产排放的废水B.生活排放的废水C.突发性水污染13你了解水体污染导致的后果吗？CA 不了解B了解C知道一些14请对政府对水污染治理提出一些意见及建议。
建议加强学生污水处理知识教育第二篇：有关水污染的调查问卷生活中的节水与水污染处理问卷年龄：性别：文化水平：1、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、其他__________2、如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？A、可以完全接受B、有顾虑，只能冲厕C 、不能接受再生水3、你对自己平时饮用的水感到很放心A、放心B、有点担心C、非常担心4、你认为公众了解水质状况的主要途径是媒体A、是B、有一点C、不是5、您家有否装有专门的节水设施?A 节水龙头B 节水型马桶C 储水设备D 其他6、您关注或提倡使用节水器具吗？A 提倡B 不提倡 C无所谓7、如果有一款节水器具（价格适当），您愿意选购吗？A 提倡B 不提倡 C无所谓8、您认为哪些方法适合您的家庭：A用煮面的水洗碗B不用长流水洗手、刷牙、洗脸C养鱼的水浇花能促进花木生长。
水质情况调查表
公众参与和宣传教育建议
鼓励公众参与水 质监测和保护工 作，提高公众的 环保意识和参与 度。
加强水质监测和 信息公开，及时 向公众发布水质 数据和预警信息。
开展水质保护宣 传教育活动，提 高公众对水质的 认知和保护意识。
建立水质保护志 愿者队伍，鼓励 公众积极参与水 质保护行动。
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20XX.XX.XX
水质情况调查表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
目 录
01 调 查 目 的 02 调 查 范 围 03 调 查 方 法 04 调 查 结 果 05 建 议 和 措 施
01
调查目的
了解水质状况
目的：评估水质对环境和健康的影响 原因：了解污染源和污染程度 目标：制定改善水质的有效措施 意义：提高公众对水质问题的关注和意识
加强污水处理和 排放管理，减少 污染源的排放
推广生态友好的 水处理技术，提 高水质净化效果
环境保护和水资源保护措施
减少污水排放：加强污水处理设施建设，提高污水处理效率 节约用水：推广节水技术，提高用水效率，减少浪费 保护水源地：加强水源地保护，防止污染和破坏 生态修复：采取生态修复措施，恢复水生态系统
度的污染
pH值：基本正 常，说明水质 状况相对稳定
浊度：较高， 说明水中悬浮 物较多，水质
较为浑浊
总磷：含量超 标，说明水体 受到磷的污染， 可能引起藻类
过度繁殖
水质变化趋势分析
近五年水质监测数据对比 不同区域水质变化情况 污染源对水质的影响分析 水质改善措施及效果评估
水质问题及其原因分析
水质问题：污染物超标， 如重金属、有机物等
水污染事件卫生学调查表
水污染事件卫生学调查表第一篇：水污染事件卫生学调查表水污染事件卫生学调查向被调查单位了解情况，派人控制和保护现场，与有关人员一起进行现场调查，并做好调查记录。
一、集中式供水基本情况的调查收集水源基本情况，水文、地质资料，气象资料和水质背景资料，分析判断水质改变原因和程度。
二、饮用水污染的对象：集中式、分散式；地面水、地下水三、饮用水污染的环节：水源污染、管网污染、二次供水、水厂生产故障、管材更换……四、水污染的来源：工业三废排放、生活污水、交通运输、水产业水上生产活动……五、对受污染水源、水厂（集中式供水时）调查1、水厂调查：2、自备水源调查：3、桶装水调查：六、污染源的调查：1、不明污染源和明确污染源的调查（1）物理性污染物：如热放射性物质人主要来源如核电站等工厂的排水；（2）化学性污染物（如铬、汞、铅、砷、锅、氰化物、磷和氮、酚类、苯类、农药、表面活性剂等L主要来源如制药、农药、化肥、化学纤维、化工企业排水、农田施用、居民生活污水等；（3）生物性污染物（如病原体等人主要来源如粪便、医院污水、生物制品、制革等工厂的排水、灌溉和雨水造成的径流等。
2、明确污染源：已知饮用水受污染，如水源受到事故性工业污水排放污染化学品、粪便等跌入江河，或由事故点流入水源，工业废渣倾倒水源或水源边堆放（填埋）后有毒有害物质渗入水源等的调查时应注意：污染源与水源的关联调查：位置、距离、生产加工情况、工业废渣废水的排放情况、垃圾的处理情况等七、必要时，在当地居民调查：周围卫生状况、垃圾处理、生活污水排放、群众疑虑很大，水的感官异常八、当地医院调查：反映有某些危害（疾病）的病人增多、污水排放情况、垃圾处理情况等九、饮用水供应范围调查：十、调查污染发生的途径和环节：（1）如水源污染：是地面水、深层水、潜（浅层）水的哪一种。
（2）如为供水污染：是管网污染，二次供水污染，涉及饮用水卫生安全的材料、制剂和器具的污染的哪一种。
调查员签名：调查时间：第二篇：2013年水污染事件汇总2013年水污染事件汇总水滋养生命，是自然界中万物之源。
黄河水污染调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您所在的城市：- 黄河流域城市- 非黄河流域城市4. 您是否了解黄河水污染问题？- 了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解二、黄河水污染现状认知5. 您认为黄河水污染的主要来源有哪些？ - 工业废水排放- 生活污水排放- 农业面源污染- 其他（请注明：______）6. 您认为黄河水污染对当地生态环境的影响主要体现在哪些方面？- 水资源短缺- 生物多样性减少- 水体功能丧失- 其他（请注明：______）7. 您是否了解当地政府或相关部门采取的黄河水污染治理措施？- 了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解三、黄河水污染治理与保护8. 您认为以下哪些措施对于黄河水污染治理最有效？- 加强工业废水处理- 严格生活污水排放标准- 推广生态农业- 提高公众环保意识- 其他（请注明：______）9. 您认为当地政府或相关部门在黄河水污染治理方面还存在哪些不足？ - 缺乏资金投入- 监管力度不够- 治理措施不够科学- 其他（请注明：______）10. 您认为公众在黄河水污染治理和保护中应承担哪些责任？- 节约用水- 减少生活污水排放- 积极参与环保活动- 其他（请注明：______）四、未来展望与建议11. 您对黄河水污染治理和保护的总体信心如何？- 非常有信心- 有信心- 没有信心- 完全没有信心12. 您对黄河水污染治理和保护有哪些具体建议？- （请在此处详细阐述您的建议）13. 您认为在黄河水污染治理和保护方面，还应加强哪些方面的宣传和教育？- 水资源知识普及- 环保法律法规宣传- 环保公益活动推广- 其他（请注明：______）感谢您参与本次黄河水污染调查问卷，您的宝贵意见对我们了解黄河水污染现状、制定治理措施具有重要意义。
我们将对您的信息严格保密，并确保用于学术研究和政策制定。
关于身边的水污染的问卷调查
关于身边的水污染的问卷调查
您好！我们是在校学生，在暑假社会实践活动中调查一下与我们生活息息相关的水的问题，特做此问卷。
麻烦您花几分钟填写。
谢谢！
1.您对水污染的理解概念是
○有刺鼻气味○水面上有垃圾或废液漂浮
○有水华等现象○水比较污浊，颜色不正常
2.您对于我们生活中的水污染关心吗？
○关心○有时候去看一下○不关心
3.您所处的地方水资源污染情况严重吗？
○严重○不严重○不知道
4.您觉得您所在地区的水污染主要来源是什么? （多选）
□工业废水□生活废水□农业废水□其他
5.您认为水污染会造成的主要影响是什么? （多选）
□饮用水质量下降□水产品质量下降□造成水资源短缺□其他
6.您主要通过哪些途径来了解周围河水的情况?（多选)
□报纸杂志□新闻报道□网络□亲眼所见□其他
7.曾经有向河里倒过垃圾吗?○有○无
8.您知道向河里倾倒垃圾的危害吗?○知道○不知道
9.您经常看见有人向水中投掷垃圾吗？○是○否○没注意
10.您看见有人向河里倒垃圾的时候会阻止吗?○会○不会
11.您是否会从生活中的小事做起来保护水源？（例如，选择不含磷洗衣粉）○会○不会○没注意过
12.“世界水日”是每年的几月几日？
○ 3月22日○ 3月21日○ 5月21日
13.您认为加强水资源免受污染最好的办法是使用法律手段？○是○否
14.为了保护环境，防治水污染，宁可放慢经济发展速度，您是否赞同？
○非常不同意○不太同意○非常同意
15.您觉得政府对水污染很在意？○是○否○有一些○不知道。
关于水污染问卷调查表
关于水污染问卷调查表
关于水污染问卷调查表
1.您所处的地方水资源污染严重吗？
A.严重
B.不严重
C.不知道
2. 您觉得现在的水资源污染和以前相比怎么样呢？
A.更严重
B.没那么严重
C.不知道
3. 您关心水污染情况吗？
A.关心
B.有时候关心
C.不关心
4. 您知道现今国家的水污染情况吗？
A.知道
B.知道一点
C.不知道
5. 您认为造成水污染的主要原因是什么？
A.工业污染
B.生活废水，垃圾
C.其他
6. 如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？
A.可以完全接受
B.有顾虑，只能冲厕
C.完全不能接受
7. 您有节水习惯吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
8. 您向有关单位反映过水污染情况吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
9. 您认为长江的治理需要您的力量吗？
A.需要
B.需要一点
C.不需要
10. 为了保护环境宁可放慢经济发展速度，您认为如何？
A.非常同意
B.同意一点
C.不同意
11. 您经常在长江里洗衣服，洗拖把吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
12. 您经常向身边的人宣传环保知识吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
13. 您觉得政府对水污染问题很在意吗？
A.很在意
B.一般在意
C.不在意
（请在您要选的选项上打√，十分感谢您的参与。
）
您的姓名：您的年龄：。
地下水污染物调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国地下水污染的现状，为政府相关部门提供科学决策依据，我们特开展此次地下水污染物调查。
您的参与对我们来说至关重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展相关工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在地区：A. 城市地区B. 农村地区4. 您的职业：A. 企业员工B. 公务员/事业单位人员C. 个体经营者D. 学生E. 退休人员F. 其他二、地下水污染认知5. 您是否了解地下水污染问题？A. 非常了解B. 较了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为地下水污染的主要原因有哪些？（可多选）A. 工业污染B. 农业污染C. 生活污水排放D. 乱倒垃圾E. 其他（请注明：__________）7. 您认为地下水污染对您所在地区的影响如何？A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响三、地下水污染状况8. 您所在地区地下水污染状况如何？A. 严重污染B. 较严重污染C. 轻度污染D. 无污染E. 不清楚9. 您所在地区地下水污染的主要污染物有哪些？（可多选）A. 重金属B. 有机物C. 氰化物D. 氨氮E. 阴离子表面活性剂F. 其他（请注明：__________）10. 您认为地下水污染对您所在地区居民生活的影响有哪些？（可多选）A. 影响饮用水安全B. 影响农业灌溉C. 影响地下水生态D. 影响居民健康E. 其他（请注明：__________）四、地下水污染治理11. 您认为我国地下水污染治理现状如何？A. 治理效果显著B. 治理效果一般C. 治理效果较差D. 治理效果不理想12. 您认为地下水污染治理应从哪些方面入手？（可多选）A. 加强法律法规建设B. 提高污染源排放标准C. 强化污染源监管D. 推广清洁生产技术E. 加强地下水监测与预警F. 其他（请注明：__________）13. 您认为地下水污染治理过程中，政府、企业、居民各自应承担怎样的责任？A. 政府负责监管和治理B. 企业负责污染治理和排放达标C. 居民提高环保意识，减少污染排放D. 三方共同参与，形成合力感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，务必确保信息真实、准确。
水污染调查表
和前几年相比，你觉得水污染状况在改善还是在变差？
1.越来越差
2.没变化
3.有改善
你是否在意水污染对你和家人健康的影响？
1.在意
2.无所谓
3.不在意
你家主要饮用什么水？
1.自来水
2.桶装水或瓶装水
3.井水
担心饮用水受到污染，你最主要的应对措施是？
1.未采取措施
2.购买家庭净水设备
3.购买家庭饮水机或通过社区饮水机取水
你是否了解自来水水质的检测结果？
1.从未得到报告
2.偶尔得到报告
3.定期得到报告
你认为水污染的最主要源头是哪一个？
1.工业废水
2.城市污水
3.农村化肥、农药和养殖
你的居家生活中用水最大的项目是？
1.洗衣服
2.洗浴
3.冲马桶
参与水污染治理，下列行动你最愿意尝试哪一个？
1.在生活节约用水
2.拒绝购买水污染企业产品
3.随手拍曝光水污染行为
你是否支持调高水价？
1.不支持
2.支持
3.无所谓
如果治理水污染影响到GDP增长速度，你是否还会支持？
1.支持
2.不支持
3.不知道
如果治理水污染影响到个人收入增长，你是否还会支持？
1.支持
2.不支持
3.不知道
你的性别
1.男
2.女
你的年龄
1.41—60岁
2.21—40岁
3.61岁以上
4.20岁以下。
明湖水库管理范围内影响水质的污染源调查表
3
射阳经济开发区
1、明湖补水泵站上游取水口张网村境内800米处鱼或有3户（处）水产养殖、1处垂钓中心、大瞥正在建设。
2、中联村范围1户，政府已补偿到位，还在水产养殖。
3、、畜禽养殖。
4
滨湖公园
在滨湖公园管理范围内，连续发现有游泳现象。
明湖水库管理范围内影响水质的污染源调查表
序号
镇（区）单位
影响水质的污染源情况
备注
1
海通镇
1、明湖补水泵站上游取水口800米处鱼箭有6户（处）。
2、明湖水厂取水口500米范围内大尖村民养鸡场。
3、大尖、支鱼村水库边水产、畜禽养殖。
2
合德镇
1、党校南侧（含党校）距离明湖水厂取水口700米处畜禽养殖、水产养殖、垂钓中心。